míra chyb

◊◊◊

Každá letecká katastrofa je soutokem kritických selhání, které se navzájem zhoršují a zhoršují, dokud se katastrofa nestane nevyhnutelnou. Zřídka, pokud vůbec, může být havárie vysvětlena jedinou příčinou. Někdy každý krok na řetězci selhání patří ke společnému tématu, které spojuje celou sled událostí-možná nedostatek komunikace mezi piloty podporuje více lidských chyb, nebo jedna mechanická porucha způsobuje jiné, které nebyly předvídány. Ale v jiných případech, zdánlivě náhodné události se scházejí právě na špatném místě a ve špatný čas, oddělené řetězce selhání se sbíhají ve vrcholném okamžiku teroru. Ve svém nedávném příspěvku o letu TAROM 371, který havaroval, protože kapitán dostal infarkt přesně v okamžiku, kdy selhala autotrottle, jsem se zabýval skutečností, že v systému s více úrovněmi propouštění vždy něco selhává, což zvyšuje pravděpodobnost nešťastných náhod. Toto je známé jako „Švýcarský sýrový model“ leteckých nehod. Každý plátek švýcarského sýra má díry na různých místech—stále přítomná slabá místa, která v první řadě vyžadují redundanci. K pokrytí všech slabých míst je tedy nutný stoh plátků švýcarského sýra nebo více vrstev redundance. Ale model říká, že jednou za čas se díry ve švýcarském sýru seřadí, a to je, když udeří katastrofa. Následuje příběh, ve kterém se systémové nedostatky, chyba pilota, chyba regulátoru, povětrnostní podmínky, mechanická porucha, a špatný design letadla se sešli v malém městečku v Kanadě.

◊◊◊

sobota, 11. února, 1978 vystoupil na chladném a zasněženém startu v Cranbrook, Britská Kolumbie. Klidné město s 15 000 obyvateli, které se nachází na západním okraji kanadských Skalistých hor, nebylo známé tím, že by bylo hlavní leteckou destinací, ale určitě bylo známé sněhem, a toho rána už bylo půl metru na zemi na svém malém letišti s jednou dráhou, s dalšími stále sestupujícími. Cranbrook bylo to, co je známé jako „nekontrolované letiště,“ v tom, že mu chyběl dostatek leteckého provozu, aby ospravedlnil řídící věž. Byl však přítomen radista, který pilotům poskytoval informace o povětrnostních podmínkách a koordinoval další aktivity letiště. Toto bylo považováno za „poradní službu“; jako takový, radista neměl pravomoc vydávat příkazy letadlům, pouze jim poskytovat informace.

první komerční let, který měl ten den do Cranbrooku dorazit, Boeing 737 Pacific Western, měl přistát až někdy kolem 13: 00. Dotyčné Letadlo, let Pacific Western Airlines 314, skákalo mezi městy A městy v západní Kanadě od časného rána. Začal svůj den v Edmontonu, Alberta, pak odletěl do Fort McMurray, zpět do Edmontonu, a dolů do Calgary. Nyní měl letět z Calgary do Cranbrooku a nakonec do města Castlegar v jižní centrální Britské Kolumbii. Přestože letadlo mělo maximální kapacitu pro cestující 117 lidí, venkovské destinace letu 314 znamenaly, že v několika etapách letu bylo zaplněno méně než z poloviny. Do letadla v Calgary nastoupilo 44 cestujících a pět členů posádky, někteří mířili do Cranbrooku a další do Castlegaru.

kapitánem letu byl 30letý Chris Miles, který začal létat v 19 letech a na Boeingu 737 měl 2780 hodin. Doprovázel ho 25letý první důstojník Peter Van Oort, který měl na 737 pouze 81 hodin, z celkového počtu 1316 letových hodin. Ani jeden z nich neměl žádné nedostatky a oba byli plně kvalifikovaní pro let, dostal dostatek odpočinku předchozí noc,a předtím letěl do Cranbrooku. A přesto by udělali chyby, které by se brzy staly součástí nezastavitelného vlaku rozhodnutí a náhod sbíhajících se na letu 314.

◊◊◊

Pacific Western flight 314 vzlétl z Calgary ve 12: 32 a vyšplhal se do cestovní výšky 20 000 stop. Po opuštění Calgary byla rozeslána dvě oznámení ETA (odhadovaný čas příjezdu), jedno leteckou společností svým manipulátorům se zavazadly v Cranbrooku a druhé Calgary ATC rozhlasovému operátorovi Cranbrook. Společnost poskytla ETA 12: 55, zatímco ATC zaslala ETA 13: 05. To byla obrovská odchylka pro tak krátký let, ale to bylo proto, že tyto dva ETA byly určeny pro různé účely: společnost ETA byla praktická, aby manipulátoři zavazadel věděli, kdy se mají připravit, zatímco ETA Calgary ATC byla vnějším limitem-jinými slovy, poslední čas, kdy lze za daných podmínek rozumně očekávat, že letadlo dorazí. Dalších deset minut mělo odpovídat možnému zpoždění počasí, spolu s povolením smyčky kolem majáku na začátku přiblížení do Cranbrooku, aby se zajistil signál z přistávacího systému přístroje. Řídící letového provozu v Calgary nevěděli, že posádka letu 314 neplánovala tuto smyčku provést. Mezitím, radista v Cranbrooku-který obdržel pouze odhad ATC—a ne přesnější z Pacific Western-považoval tuto ETA za skutečný odhad, kdy letadlo dorazí.

v Cranbrooku provozovatel sněhových pluhů Terry George odklízel nahromaděný sníh z dráhy v rámci přípravy na příchozí let. Ve 12:35 volal radista, aby mu oznámil, že let 314 má dorazit ve 13: 05 a do té doby má být mimo ranvej. ETA z Calgary ATC nebyla nikdy určena k použití při řízení pozemních operací, ale zdálo se, že radista netuší, že letadlo by mohlo snadno dorazit ještě před touto dobou. V důsledku toho ani George.

ve 12:42 dostali piloti letu 314 povolení k zahájení sestupu. Jakmile je Calgary area control vyčistil, aby se přiblížili k Cranbrooku, byli v podstatě sami, a nepotřebovali žádné další povolení k přistání,obejít, obkroužit letiště, nebo provádět jakékoli jiné manévry v nízké nadmořské výšce. Piloti již nebyli zavázáni ATC, přepnuli rádio prvního důstojníka Van Oorta na frekvenci letiště Cranbrook, zatímco kapitán Miles byl naladěn na kanál Pacific Western company. Dokonce i v roce 1978 to bylo považováno za špatný úsudek; měl poslouchat rozhlasového operátora Cranbrook sám, místo aby se spoléhal pouze na prvního důstojníka, který obdrží informace a sdělí mu je. Mohl mít pocit, že je to v tomto nastavení vhodné, protože by nedostávali žádné další pokyny, pouze poradní informace.

v 12:47, radista Cranbrook volal flight 314 a informoval je, že viditelnost byla 1.2 km (0.75 mi) s lehkým sněžením a že sněhový pluh byl v procesu čištění dráhy. Van Oort uznal přenos, ale buď neslyšel o přítomnosti sněhového pluhu, nebo ho nepředal Milesovi, za předpokladu, že v době, kdy dorazili, bude mimo přistávací dráhu. Rozhlasovému operátorovi Cranbrook nedal odhadovaný čas příjezdu a rozhlasový operátor o něj nepožádal. Mezi letovou posádkou a rádiovým operátorem nedošlo k žádné další komunikaci, přestože bylo obvyklé informovat operátora při přiblížení na letiště, takže nedorozumění ohledně ETA letadla zůstalo nevyřešeno. Let 314 brzy dosáhl rádiového majáku Skookumchuck, kde by museli udělat smyčku, pokud by chtěli použít ILS, ale pokračovali dál pro přímý ruční přístup do Cranbrooku.

Letadlo dorazilo na 12:55, jak předpovídala letecká společnost, ale radista a provozovatel sněhového pluhu to neočekávali dalších deset minut. Ačkoli piloti mohli vidět přistávací dráhu, sněhový pluh byl zakrytý oblakem sněhu, který zvracel, což bylo samo o sobě neviditelné na pozadí ještě většího sněhu. Let 314 přistál 240 m (800 stop) za prahem dráhy a kapitán Miles nasadil otočné motory, aby zpomalil. Asi o sekundu později zahlédl sněhový pluh, který byl asi 370m (1,200 ft) před nimi, a uvědomil si, že se nemohou zastavit, než ho udeří. Zhruba ve stejnou dobu zaslechl Terry George, provozovatel sněhového pluhu, hluk a otočil se, aby viděl, jak se Boeing 737 řítí přímo k němu. „Odkud sakra přišel!“křičel do rádia, když se vyškrábal, aby se dostal z cesty.

◊◊◊

Boeing manuály od roku 1977 informoval piloty, že provádění objížďky v 737 po nasazení reverzorů tahu se nedoporučuje kvůli nebezpečí selhání reverzoru tahu. Piloti Pacific Western Airlines však věděli, že se to občas děje, bez nepříznivých důsledků. Piloti letu 314 nyní stáli před rozhodnutím, které měli jen pár vteřin na to, aby učinili: zrušit zpětný tah a znovu vzlétnout, nebo zasáhnout sněhový pluh. V obavě z havárie, Miles vyzval k okamžitému objetí a uložil obrátky tahu jen 2,5 sekundy poté, co jim přikázal nasadit. Boeing 737-200 měl“ bucket-style „tah reversers, který obrátil směr tahu motoru sklopením dvou dveří dolů přes zadní část motoru a vytvořil „kbelík“, který by odklonil tah dopředu. Tento hydraulicky poháněný kbelík se nemohl okamžitě nasadit ani uložit; spíše trvalo několik sekund, než se přesunul na místo. Miles přemýšlel a pohyboval se rychleji. Téměř jakmile uložil obrátky tahu, tlačil škrticí klapky, aby se pohyboval kolem, aby se zvedl zpět z dráhy. V době, kdy učinil tento příkaz, levé dveře reverzátoru tahu byly stále otevřené asi o 5 cm.

systém, který detekuje, zda jsou nebo nejsou nasazeny otočné síly, považuje vše, co není „zcela uzavřeno“, za otevřené. Náhle velící plný dopředný tah s reverzátorem tahu stále mírně v otevřené poloze spustil bezpečnostní mechanismus, který by měl vstoupit do hry pouze tehdy, když je letadlo ve vzduchu. Aby se zabránilo neúmyslnému nasazení reverzátoru tahu během letu, aby se stal katastrofickou nehodou, systém by snížil tah motoru na volnoběh na postiženém motoru a snížil hydraulický výkon na dveře reverzátoru tahu, pokud by zjistil, že se reverzátor přesunul do polohy „nasazen“, zatímco páky škrticí klapky byly nastaveny tak, aby poskytovaly dopředný tah. Shodou okolností, podmínky během objíždění byly správné pro spuštění bezpečnostního systému, který snížil hydraulický výkon na reverzátor tahu na levém motoru a při zvedání letadla vrátil tah motoru zpět na volnoběh. V důsledku toho zůstaly dveře reverzoru tahu otevřené o 5 cm.

objezd byl proveden tak rychle, že piloti neukládali podvozek ani neupravovali klapky na vhodné nastavení vzletu, ale letadlo bylo létatelné. Levý motor byl na volnoběhu, což způsobilo zatočení doleva, což Miles instinktivně čelil povelu pravého kormidla. Jen pár vteřin poté, co zahlédl sněhový pluh, let 314 prošel asi 15 metrů (50 stop) přes jeho vrchol. „Bylo to přímo nade mnou,“ řekl později George Calgary Herald. „Vzpomínám si, jak jsem se díval z okna a kolo bylo přímo tam.“

když letadlo stoupalo nahoru a pryč nad sněžným pluhem Terryho George, aerodynamické síly vytrhly částečně otevřené dveře reverzátoru tahu do plně nasazené polohy. O chvíli později, zdálo se, že si piloti uvědomili, co se stalo, protože Van Oort natáhl ruku, aby se pokusil otočit přepínač přepětí levého motoru, což by obnovilo hydraulickou energii ke dveřím a umožnilo jim je zavřít. Ale velké, těžkopádné kbelíkové dveře způsobily obrovské množství odporu, který v kombinaci s asymetrickým tahem z motorů přinutil letadlo k zhoršujícímu se levému břehu. Aby toho nebylo málo, podvozek byl stále nasazen, což způsobilo ještě větší odpor, a piloti ještě neměli čas posunout klapky do vhodné polohy, aby vytvořili další zdvih pro vzlet. Posádka měla na vyřešení těchto problémů jen asi pět sekund. Nebylo dost času. Letadlo se naklonilo na devadesát stupňů a zastavilo se. Cestující se drželi svých sedadel pro drahý život, když se letadlo převrátilo, vyplňování levých bočních oken s jasným výhledem na zem, který byl jen pár metrů daleko. První důstojník Van Oort byl vyveden z rovnováhy a nikdy se mu nepodařilo otočit přepínač reverseru. Omylem Zapnul mikrofon ve svém rádiu a vysílal Poslední vyděšený výkřik kapitána Milese na frekvenci letiště Cranbrook: „budeme craaaash!“

let 314 se zřítil v téměř svislém úhlu a o třicet stupňů směrem dolů. Levé křídlo a kokpit dopadly nejprve na zem; křídlo se rozpadlo a náraz roztrhl kabinu pro cestující na polovinu, vysunutí řady cestujících z trupu, když se rozpadlo. Kokpit a přední část kabiny tvrdě dopadly na zem a odlomily se, zabití obou pilotů, zatímco středová část vzala hlavní náraz. Výbuch se protrhl letadlem, když oral do zasněžené země, klouzání jen na krátkou vzdálenost, než se náhle zastavilo. Většina kabiny pro cestující před řadou 18 byla zcela zničena a zabila téměř všechny uvnitř, ale řady 18-21 a zadní kuchyně zůstaly nedotčeny. Zadní letuška, ohromená, když zjistila, že je stále naživu, bojovala ze svého sedadla a otevřela výstupní dveře, kterými utekla z letadla spolu s dalším přeživším cestujícím z řady 20. Další dva cestující z řad 18 a 21 vyskočili rozbitým trupem a potáceli se pryč sněhem, troskami a ohněm.

◊◊◊

radista poprvé tušil, že něco není v pořádku, byl Georgeův výkřik a výkřik vysílaný přes rádio. Snažil se odpovědět na Georgeovu otázku, odkud Letadlo přišlo, radista řekl: „Nevím Terryho, ale určitě nezavolal po svém prvním hovoru,“ s odkazem na jeden rádiový rozhovor, který se odehrál mezi letadlem a operátorem.

v tu chvíli Calgary ATC kontaktoval radiového operátora Cranbrook a řekl: „Mám pro vás příchozí,“ neuvědomil si, že Pacific Western flight 314 již dorazil a skutečně již havaroval.

v tomto okamžiku mohl radista vidět kouř a plameny vybuchující z hořícího letadla. „Pohotovost, prosím,“ řekl, “ Mám pohotovost.“

Calgary kontaktoval Cranbrook znovu o devět minut později a zeptal se: „Cranbrook radio, Calgary, jste stále zaneprázdněni?“

“ Ah, dobře, pokračujte nyní Calgary.“

“ dobře, první off, kde je PW three čtrnáct teď, máte nějaký nápad?“Zeptal se Calgary, stále zcela neznalý situace.

„Jo, je to nouzový stav,“ řekl rozhlasový operátor Cranbrook. „Havaroval a hoří na konci dráhy.“

◊◊◊

chvíli po obdržení obecného poplachu, letištní dva hasiči se vyškrábal do jediného hasičského vozu letiště, zvedl George a tři další zaměstnance letiště, a spěchal na scénu, přijíždějící asi pět minut po havárii. Čelili totálnímu masakru. Velká část letadla byla zredukována na hořící sutiny a bylo jasné, že většina cestujících je mrtvá. Těla ležela všude, někteří stále připoutaní na sedadlech. Hluboký sníh zabránil hasičskému vozu přiblížit se k troskám, takže pokračovali pěšky a objevili několik přeživších, kteří se potulovali mezi troskami. Brzy našli další dva vážně zraněné přeživší, kteří seděli v řadách 16 a 18, ležící na Zemi před letadlem a odvezli je do bezpečí. Jeden poslední kriticky zraněný cestující byl objeven uvnitř trupu těsně za kokpitem; poté, oheň a kouř se staly příliš intenzivními na to, aby vstoupily do trosek. Několik dalších cestujících, včetně dítěte, pravděpodobně zahynulo v plamenech.

trvalo 25 minut, než lépe vybavené hasičské vozy dorazily z Cranbrooku, který byl 17 km od letiště, a z nedaleké komunity Kimberley. Mezi hasiči, kteří spěchali na místo havárie, byl Stewart Miskow, jehož otec byl v letadle. „Když jsem se blížil k místu, viděl jsem hasiče, jak pracují v kokpitu, skrz okna, jak se tam snaží dostat,“ řekl. „A všude ležela těla. Přešel jsem směrem k ocasní části. Podíval jsem se dolů a byl tam můj táta. Jen tam seděl, jen klidný, jen výraz ve tváři, jako by se díval z okna nebo tak něco. Nebyl na něm žádný výraz hrůzy nebo tak něco. Takže to, co jsem udělal, bylo, že jsem přistoupil k jednomu z důstojníků RCMP a řekl jsem, “ Chci identifikovat svého otce.'“

mezitím se žádný z hasičských vozů nemohl dostat tak blízko, aby bojoval s ohněm, který v troskách nekontrolovaně hořel. Hodinu trvalo, než sněhová fréza vyčistila cestu pro kamiony, a další hodinu a půl poté, než byl oheň uhašen. Kromě těch, které byly objeveny během prvních několika minut, nebyly nalezeny žádné další přeživší. Ze sedmi původních přeživších, většina byla těžce zraněna, a cestující nalezený za kokpitem zemřel v nemocnici deset dní po havárii, přináší konečné mýtné 43 mrtví a 6 přeživší. Všichni, kteří přežili, seděli vzadu v řadě 16, přidání dalšího příkladu k dlouhému seznamu havárií, kde se zadní část letadla ukázala jako nejbezpečnější místo k sezení.

◊◊◊

vyšetřování se dostalo do vážných potíží, protože dlouhotrvající požár vážně poškodil černé skříňky, čímž se hlasový záznamník v kokpitu stal zbytečným a zničil také většinu pásky ze záznamníku letových údajů. Polemika následovala nad poslední chvíli trhnutím doleva zaznamenaným na záznamníku dat, což zřejmě naznačovalo, že jeden z pilotů udělal příkaz levého kormidla, nebo přestal dělat příkaz pravého kormidla, sekundy před havárií. Boeing podal vyšetřování obviňující havárii prvního důstojníka, který během jízdy sešlápl pedál kormidla. Mezitím, Rada pro bezpečnost dopravy Kanady se dostala pod palbu za to, že zabránila použití informací souvisejících s probíhajícím vyšetřováním v soudním řízení, ve kterém to byl žalovaný, čelí obvinění, že byl zodpovědný za havárii tím, že Cranbrook umožnil přijímat velká komerční letadla, přestože neměl kontrolní věž. Tato informace byla nakonec zveřejněna spolu se závěrečnou zprávou, která obviňovala složitou konvergenci velmi odlišných faktorů.

při použití modelu Swiss cheese na havárii letu 314 je jasné, kolik se muselo pokazit, aby způsobilo nehodu. Rozhodující pro výsledek byla relativně zbytečná ETA poskytovaná řadiči Calgary; zacházení s touto ETA Cranbrook radio operator jako s přesnou předpovědí, kdy letadlo dorazí; rozhodnutí pilotů nepoužívat přístup ILS, což bylo doporučeno v podmínkách přístrojů; selhání pilotů a radisty potvrdit přesnou ETA; selhání pilotů informovat radistu, když se chystali přistát (považováno za zdvořilé, ale ne povinné); a konstrukce systému reverzátoru tahu, který zabránil úplnému zavření dveří reverzátoru. Šetření také zjistilo, že vstup levého kormidla byl na záznamníku dat značně přehnaný, protože tak velký vstup by způsobil havárii letadla dříve, než ve skutečnosti. Skutečný, menší vstup byl pravděpodobně výsledkem chvilkového rozptýlení, když se piloti snažili stabilizovat další aspekty letu. Zpráva také upozornila na možnost, že současná a razantní akce obou pilotů při zatlačení páček plynu vpřed mohla kapitánovi zlomit palec, což přispělo k již tak chaotické situaci v kokpitu.

nakonec lze říci, že let Pacific Western Airlines 314 patří mezi jen velmi malou hrstku nehod, kde hlavní roli hrály systémové nedostatky, špatné počasí, chyba pilota, chyba regulátoru, mechanická porucha a špatná konstrukce. Nebylo dost předpisů o tom, jak by se piloti měli chovat při letu na nekontrolovaná letiště nebo o tom, jak by měly být ETA vydávány a používány. To vedlo kontrolory k vydání špatné ETA, která nebyla nikdy napravena kvůli nedostatečné komunikaci mezi piloty a radistou, protože nebyli ze zákona povinni se přihlásit, i když to bylo považováno za zdvořilé. Tyto chyby v kombinaci se špatným počasím vedly k tomu, že sněhový pluh byl stále na přistávací dráze, když letadlo přistálo na zemi. Pak začal další řetězec chyb. Boeing neuvažoval o tom, co by se stalo, kdyby se piloti pokusili provést objížďku po nasazení reverzorů tahu až do roku 1977, méně než rok před havárií, a varování, že je to nebezpečné, ještě nemělo čas zakořenit, ani Boeing neměl čas navrhnout lepší systém zpětného tahu. Takže když se piloti snažili dostat z nebezpečné situace, do které byli zařazeni dřívějším řetězcem chyb, narazili na novou, když jejich zrychlení neúmyslně spustilo bezpečnostní systém, který zabránil úplnému zavření dveří reverzátoru tahu, a otočil levý motor zpět na volnoběh. Reverzor byl poté nucen celou cestu otevřít vzduchem, který se řítil do mezery. Kombinace přetažení z otevřeného reverzátoru a sníženého nastavení výkonu na levém motoru vedla k nebezpečné bance, která nebyla obnovitelná, protože letadlo nebylo ve správné konfiguraci pro vzlet. Posledním hřebíkem do rakve byla neschopnost prvního důstojníka Van Oorta včas otočit přepínač přepětí tahu (i když je chvályhodné, že jeho prvním instinktem bylo dosáhnout na něj). Kdekoli na tomto řetězci, nehodě se dalo snadno zabránit pouhým jedním drobným přizpůsobením sledu událostí.

dnes není šance, že by se podobná nehoda mohla opakovat. Piloti, kteří se blíží k nekontrolovaným letištím, jsou povinni vysílat své záměry na obecné frekvenci. Bucket stylu tah reversers jsou nyní zřídka vidět, s prakticky všechny běžné osobní letadla pomocí zcela odlišný design, který nezpůsobuje tolik táhnout při nasazení, a nemůže být nasazen aerodynamickými silami. Již není potřeba typ bezpečnostního systému stopgap, který měl zmírnit účinky nasazení reverzoru za letu, protože konstrukce moderních reverzorů jim znemožňuje nasazení za letu. Oba hlavní chybové řetězce, které vedly k této havárii, by proto byly v zárodku dlouho předtím, než by mohly způsobit problémy.

hodnota při pohledu zpět na havárii Pacific Western flight 314 není v tom, že má stále neadresné bezpečnostní lekce, ale že ukazuje, jak složitý může být „Švýcarský sýrový model“ leteckých nehod. Nějak, tato obskurní nehoda na malém kanadském letišti měla chybový řetězec srovnatelný snad jen s katastrofou na Tenerife. Tolik systémů selhalo na tolika úrovních, že je těžké uvěřit, že by se taková nehoda mohla stát, dokonce i v mnohem méně regulovaném leteckém prostředí 70. let. ale, jak se říká, vždy něco selhává. Konstrukce reverzoru tahu byla nehoda, která čekala, až se stane. Stejně jako nepřesné ETAs Calgary ATC. Velmi málo chyb, které vedly k této havárii, byly jednorázové události; spíše byly vždy přítomny, ale nesbíhaly se způsobem, který byl skutečně nebezpečný. Jediným důvodem, proč všechna tato systémová selhání nezpůsobila nehodu dříve, bylo to, že díry ve švýcarském sýru se neshodly-až jednoho dne, tragicky, udělali.