Úvod

štěpování tuků je všeobecně uznáváno jako adjuvantní technika pro rekonstrukci prsu pro zvětšení objemu, dosažení symetrie a zlepšení deformit obrysů. Po mnoho let to nebylo považováno za normu nebo dokonce přijato. V roce 1987 zveřejnila americká společnost plastických a rekonstrukčních chirurgů Ad-hoc výbor pro nové postupy první zprávu o štěpení tuku, která nedoporučovala použití autologních tukových injekcí pro zvětšení prsou kvůli potenciálnímu riziku bránění detekci rakoviny prsu. V příštích dvou desetiletích zavedla americká společnost plastických chirurgů pracovní skupinu pro štěpování tuků, aby dále přezkoumala její bezpečnost a účinnost. Pracovní skupina zveřejnila hlavní zásady přenosu tuku / tukového štěpu a injekce tuku v roce 2009 a dospěla k závěru, že štěpování tuku je skutečně bezpečné a účinné pro zvětšení prsou. Krátce poté v roce 2012 pracovní skupina rozšířila svůj popis o další rekonstrukci prsu (1-3).

tradičně se používá ve spojení s rekonstrukcí založenou na implantátu nebo chlopni; může však být exkluzivní volbou pro celkovou rekonstrukci prsu u vybraných populací pacientů. Pacienti, kteří odmítli nebo selhali rekonstrukce implantátu nebo považovali za vysoké riziko nebo nechtěli pokračovat s rekonstrukcí založenou na chlopni, mohou získat esteticky příjemný výsledek pomocí sériové autologní lipoinjekce. Tato technika může být provedena s relativní lehkostí, nízkou mírou komplikací a minimální morbiditou v místě dárce(4,5). Tuto techniku jsme implementovali ve spojení s mastektomiemi „Zlatovláska“ a ukázali jsme, že u vybraných pacientů může produkovat uspokojivý objem a tvar prsu.

případ 1

69letá žena s rakovinou pravého prsu. Její BMI při prezentaci byl 30.1. Při fyzickém vyšetření měla bilaterální ptózu stupně III se střední lipodystrofií břicha a střední stehna (Obrázek 1). Pacient podstoupil bilaterální mastektomii „Zlatovlásky“ a nechtěl však rekonstrukci na bázi chlopní nebo implantátu. Rozhodla se pro sériové naroubování tuku na prsa. Podstoupila celkem tři roubovací sezení v tříměsíčních intervalech. Dárcovská místa zahrnovala její břicho, boky, a střední stehna. Celkový štěp tuku do pravého prsu byl 680 cc a do levého prsu byl 880 cc. Během sledovaného období netrpěla žádnými olejovými cystami, nekrózou tuku ani jinými komplikacemi. Byla velmi spokojená s projekcí, objemem a obrysem jejího výsledku (Obrázek 2).

Obrázek 1 69letá žena, která podstoupila tři roubovací sezení. A) před mastektomií; b) dva týdny po jejím prvním sezení; C) konečný výsledek jeden rok po jejím posledním roubování.

Obrázek 2 šikmé pohledy na stejného pacienta na obrázku 1.

Případ 2

54letá žena s rakovinou pravého prsu. Její BMI při prezentaci bylo 43. Při fyzickém vyšetření měla bilaterálně velká ptotická prsa stupně III s významnou břišní lipodystrofií (obrázek 3). Podstoupila bilaterální mastektomii s umístěním tkáňového expandéru zpočátku bez komplikací. Během ozařování její pravé hrudi, její expandér pravé tkáně se nakazil a na levé straně se vyvinul serom, který vyžadoval následné odstranění bilaterálních expandérů tkáně. Kvůli své obezitě nebyla ideálním kandidátem na rekonstrukci na základě klapek. Diskutovali jsme o možnosti sériového štěpení tuku a ona souhlasila, že bude pokračovat. Po šesti měsících po odstranění tkáňových expandérů podstoupila pacientka kromě štěpování tuku na bilaterální prsa lokální tkáňové přeskupení pravého prsu. Podstoupila celkem čtyři roubovací sezení. Celkový tukový štěp na pravém prsu byl 1 670 cc a na levém prsu 1 350 cc. S ohledem na sériové štěpení tuku neutrpěla žádné komplikace. Byla spokojená se svým objemem a projekcí, a to navzdory smluvnímu dolnímu pólu pravého prsu kvůli anamnéze infekce a záření.

obrázek 3 54letá žena s anamnézou rakoviny prsu, která selhala při rekonstrukci implantátu kvůli záření, která podstoupila čtyři roubovací sezení. (A) před mastektomií; (B) selhání implantátu po mastektomii; (C) dva týdny po druhém roubování; (D) konečný výsledek tři měsíce po jejím posledním roubování.

případ 3

60letá žena s rakovinou pravého prsu. Její BMI při prezentaci bylo 30,4. Při fyzickém vyšetření měla bilaterální ptózu stupně III se středně těžkou břišní lipodystrofií (obrázek 4). Po diskusi se svou rodinou, rozhodla se pro bilaterální mastektomii a vícestupňové štěpování tuku, protože byla proti obnově rekonstrukce založené na klapkách a nechtěla protetickou rekonstrukci. Podstoupila mastektomii „Zlatovlásky“ a tři roubování tuků, každý ve tříměsíčních intervalech. Její celkový tukový štěp na pravém prsu byl 1 070 cc a na levém prsu 1 020 cc. Po celou dobu zákroků nezaznamenala žádné komplikace. Byla velmi spokojená s objemem, konturou a přirozeným pocitem jejího výsledku.

obrázek 4 60letá žena, která podstoupila tři štěpování tuku. A) před mastektomií; b) dva týdny po prvním roubování; C) konečný výsledek dva roky po posledním roubování.

chirurgická technika

všechny postupy štěpování tuků byly prováděny v celkové anestezii vedoucími autory v ambulantním chirurgickém centru. Naše série se skládala ze tří pacientů. Dva pacienti podstoupili mastektomii „Zlatovlásky“, zatímco třetí pacient podstoupil lokální přeskupení tkáně po selhání implantátu v důsledku záření. Tuk byl sklizen pomocí liposukčních kanyl 10 palce negativního tlaku Hg z dostupných dárcovských míst. Lipoaspirát byl zpracován centrifugací při 100 g po dobu 30 sekund. V počátečním stádiu byl tuk injikován pod vizualizací směru do intra-svalových a submuskulárních rovin. V následujících roubovacích relacích byl lipoaspirát dodatečně injikován do subkutánní roviny. V každém případě byl lipoaspirát vědomě a účelně injikován, aby vytvořil estetický centrální Mohyla prsu. Nebyla provedena žádná předběžná expanze prsní obálky a nebyly použity žádné připínání nebo cinching stehy. Bylo provedeno více štěpů tuků, dokud nebyli pacienti spokojeni s celkovým objemem a obrysem prsu (Tabulka 1).

Tabulka 1 demografie pacientů a objemy štěpené tukem
úplná tabulka

diskuse

autologní lipoinjekce se tradičně používá jako doplňková technika k implantaci a rekonstrukci prsu ve volné tkáni. V poslední době se používá výhradně pro zvětšení prsou i pro celkovou rekonstrukci prsu po mastektomii u některých populací pacientů (6,7). Samotný přenos tuku může vést k estetickým výsledkům prsu u pacientů, kteří odmítli protetické implantáty, selhala rekonstrukce implantátu, nechtějí podstoupit rizika a morbiditu rekonstrukce založené na chlopni, nebo považováno za příliš vysoké riziko pro přenos volné tkáně. V literatuře bylo málo kazuistik o využití štěpu tuku pro celkovou rekonstrukci prsu po mastektomii. Babovic byl první, kdo ohlásil úspěch této techniky v roce 2010 (8). V roce 2011 Serra-Renom et al. vyvinuty další techniky, jako jsou svraštělé stehy, pexie vytvářející kužele a neoformace inframamárního záhybu, které pomáhají přetvořit tvar prsu (9).

naše vícestupňová technika štěpování tuků byla provedena ve spojení s mastektomií „Zlatovláska“ popularizovanou Richardsonem a Ma. Tento typ mastektomie byl původně popsán jako mastektomie šetřící kůži pomocí řezu s moudrým vzorem, s využitím zbytkových kožních chlopní mastektomie k vytvoření mohyly prsu (10). Navzdory nedostatku objemu prsu ve výsledcích byli pacienti spokojeni, protože bylo dosaženo jejich cíle jednostupňové extirpace a rekonstrukce. Zjistili jsme, že kombinace zbytkových, deepitelializovaných kožních chlopní kromě objemu v počáteční fázi štěpování tuků poskytla dostatek tkáně při vytváření počátečního mohyly prsu. Množství tukového štěpu provedeného v počátečním stádiu mastektomie bylo provedeno pod přímou vizualizací, ale bylo omezeno intramuskulárními a submuskulárními prostory, aby nedošlo k injekci štěpu do nově vytvořené kapsy mastektomie. V následujících roubovacích relacích byla dodatečně naroubována více definovaná subkutánní vrstva. Strategickým umístěním tuku do těchto tří vrstev jsme dokázali vytvořit esteticky příjemné prsa z hlediska tvaru a objemu bez doplňkové potřeby modelování stehů.

výběr pacienta je zásadní pro dosažení úspěšných, estetických výsledků. Ideálními kandidáty jsou střední až velké breasted ženy, které chtějí být menší, preferují vzhled přírodní tkáně na rozdíl od protetických implantátů a výsledky touhy vyžadující minimální operační prostoje. Z onkologického hlediska musí být tito pacienti vhodní pro mastektomie šetřící kůži, aby bylo zajištěno, že bude existovat adekvátní obal kůže, který pojme víceplanární lipofilling. Kromě toho musí být tito pacienti přístupní k více ambulantním výkonům a zjevně musí mít odpovídající dárcovská místa pro sklizeň štěpu. Kromě přirozeného pocitu autologního štěpení tuku na prsa zaznamenávají pacienti také významná zlepšení obrysů svých dárcovských míst.

vzhledem k tomu, že autologní přenos tuku se stal obvyklým, byl větší důraz zaměřen na přežití štěpu a dlouhodobou životaschopnost. Několik studií analyzovalo různé techniky sklizně a zpracování s nadějí na zlepšení těchto výsledků. Centrifugace, zejména nad 3 000 g, byla citována, aby způsobila poškození tukových buněk (11). Jiné studie; nicméně ukázaly centrifugaci s nejkonzistentnějším udržováním objemu štěpu navzdory nižší životaschopnosti adipocytů (12). Byly zkoumány různé techniky včetně zpracování lipoaspirátu válcováním na Telfa gázu, což ukázalo, že zvyšuje počet funkčních adipocytů ve srovnání s centrifugací vedoucí k větší perzistenci štěpu (13). Debata o tom, zda je ruční nebo liposukční sklizeň účinnější, zůstává nejistá, ale Rosingův systematický přehled autologního štěpování tuku pro rekonstrukci prsu ukázal, že metoda injekce měla větší dopad na úspěšné výsledky spíše než na techniky sklizně a zpracování (3). Vzhledem k tomu, že stále existuje mnoho nejednoznačností, je zapotřebí dalšího výzkumu, který by pomohl objasnit tyto podrobnosti.

závěry

naše série zavádí autologní lipoinjekci jako životaschopnou alternativu k implantátu a volnému přenosu tkáně pro celkovou rekonstrukci prsu po mastektomii. Prokazujeme, že vícestupňové štěpování tuků může přinést estetické, uspokojivé výsledky z hlediska objemu i tvaru prsu s minimální morbiditou u vybraných populací pacientů.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

etické prohlášení: autoři jsou odpovědní za všechny aspekty práce, aby zajistili, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prozkoumány a vyřešeny. Od pacientů byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a všech doprovodných obrázků. Kopie písemných souhlasů je k dispozici ke kontrole šéfredaktorem tohoto časopisu.