introduktion

fedttransplantation er universelt anerkendt som en adjuvansteknik til brystrekonstruktion for at øge volumen, opnå symmetri og forbedre konturdeformiteter. I mange år blev dette ikke betragtet som normen eller endda accepteret. I 1987 offentliggjorde American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Ad Hoc Committee on nye procedurer den første Fedttransplantationsrapport, der frarådede brugen af autologe fedtinjektioner til brystforstørrelse på grund af dens potentielle risiko for at hindre påvisning af brystkræft. I løbet af de næste to årtier implementerede American Society of Plastic Surgeons en Fat Grafting Task Force for yderligere at gennemgå dens sikkerhed og effektivitet. Taskforcen offentliggjorde de vejledende principper for fedtoverførsel / fedttransplantation og fedtinjektion i 2009 og konkluderede, at fedttransplantation faktisk var sikker og effektiv til brystforstørrelse. Kort derefter i 2012 udvidede taskforcen sin beskrivelse til yderligere at omfatte brystrekonstruktion (1-3).

det bruges traditionelt i forbindelse med enten implantat eller klapbaseret rekonstruktion; det kan dog være en eksklusiv mulighed for total brystrekonstruktion i udvalgte patientpopulationer. Patienter, der har nægtet eller mislykket implantatrekonstruktion eller anset for høj risiko eller uvillige til at fortsætte med klapbaseret rekonstruktion, kan opnå et æstetisk tiltalende resultat ved hjælp af seriel autolog lipoinjektion. Denne teknik kan udføres med relativ lethed, lave komplikationshastigheder og minimal morbiditet på donorstedet (4,5). Vi implementerede denne teknik i forbindelse med” Goldilocks ” mastektomier og har vist, at den kan producere tilfredsstillende brystvolumen og form hos udvalgte patienter.

sag 1

en 69-årig kvinde præsenteret med højre brystkræft. Hendes BMI på præsentationen var 30,1. Ved fysisk undersøgelse havde hun bilateral grad III ptosis med moderat abdominal og medial lår lipodystrofi (Figur 1). Patienten gennemgik bilaterale” Goldilocks ” mastektomier og ønskede ikke klapbaseret eller implantatrekonstruktion. Hun valgte seriel fedttransplantation til brysterne. Hun gennemgik i alt tre podningssessioner med tre måneders intervaller. Donorstederne omfattede hendes mave, flanker og mediale lår. Den samlede fedttransplantation til højre bryst var 680 cc og til venstre bryst var 880 cc. Hun led ikke nogen oliecyster, fedtnekrose eller andre komplikationer i hele opfølgningsperioden. Hun var meget tilfreds med projektionen, volumen og kontur af hendes resultat (figur 2).

Figur 1 en 69-årig kvinde, der gennemgik tre podningssessioner. (A) præ-mastektomi; (B) to uger efter hendes første session; (C) endeligt resultat et år efter hendes sidste podningssession.

figur 2 skrå udsigt over samme patient i Figur 1.

sag 2

en 54-årig kvinde præsenteret med højre brystkræft. Hendes BMI på præsentationen var 43. Ved fysisk undersøgelse havde hun store, grad III ptotiske bryster bilateralt med signifikant abdominal lipodystrofi (figur 3). Hun gennemgik bilateral mastektomi med vævsudvidelsesplacering oprindeligt uden komplikationer. Under stråling af hendes højre bryst blev hendes højre vævsudvidelse inficeret, og hun udviklede et seroma til venstre, hvilket nødvendiggjorde efterfølgende fjernelse af bilaterale vævsudvidelser. På grund af hendes fedme var hun ikke en ideel kandidat til klapbaseret genopbygning. Vi diskuterede muligheden for seriel fedttransplantation, og hun blev enige om at fortsætte. Efter seks måneder efter fjernelse af vævsudvidelser gennemgik patienten lokal vævsomlægning af hendes højre bryst ud over fedttransplantation til bilaterale bryster. Hun gennemgik i alt fire podningssessioner. Det samlede fedttransplantat til højre bryst var 1.670 cc og til venstre bryst var 1.350 cc. Hun led ikke nogen komplikationer med hensyn til den serielle fedttransplantation. Hun var tilfreds med sit volumen og projektion på trods af den kontraherede nedre pol på hendes højre bryst på grund af infektionshistorien og strålingen.

figur 3 En 54-årig kvinde med historie om brystkræft, der mislykkedes implantatrekonstruktion på grund af stråling, der gennemgik fire podningssessioner. (A) præ-mastektomi; (B) implantatfejl efter mastektomi; (C) to uger efter anden podningssession; (D) endeligt resultat tre måneder efter hendes sidste podningssession.

sag 3

en 60-årig kvinde præsenteret med højre brystkræft. Hendes BMI på præsentationen var 30,4. Ved fysisk undersøgelse havde hun bilateral grad III ptosis med moderat abdominal lipodystrofi (figur 4). Efter diskussion med sin familie valgte hun bilateral mastektomi og flertrins fedttransplantation, da hun var imod genopretning af klapbaseret rekonstruktion og ikke ønskede protetisk rekonstruktion. Hun gennemgik” Goldilocks ” mastektomier og tre fedttransplantationssessioner, hver med tre måneders intervaller. Hendes samlede fedttransplantat til højre bryst var 1.070 cc og for venstre bryst var 1.020 cc. Hun oplevede ingen komplikationer i hele omfanget af hendes procedurer. Hun var meget tilfreds med volumen, kontur, og naturlig fornemmelse af hendes resultat.

figur 4 En 60-årig kvinde, der gennemgik tre fedttransplantationssessioner. (A) præ-mastektomi; (B) to uger efter hendes første podningssession; (C) endeligt resultat to år efter hendes sidste podningssession.

kirurgisk teknik

alle fedttransplantationsprocedurer blev udført under generel anæstesi af seniorforfatterne på et ambulant kirurgisk center. Vores serie bestod af tre patienter. To patienter gennemgik” Goldilocks ” mastektomier, mens en tredje patient gennemgik lokal vævsomlægning efter implantatfejl på grund af stråling. Fedt blev høstet ved hjælp af fedtsugningskanyler ved 10 tommer HG negativt tryk fra tilgængelige donorsteder. Lipoaspiratet blev behandlet via centrifugering ved 100 g i 30 sekunder. I det indledende trin blev fedtet injiceret under retningsvisualisering i de intra-muskulære og submuskulære planer. I efterfølgende podningssessioner blev lipoaspiratet yderligere injiceret i det subkutane plan. I hvert tilfælde blev lipoaspiratet omhyggeligt og målrettet injiceret for at skabe en æstetisk central brysthaug. Der blev ikke udført nogen forudvidelse af brysthylsteret, og der blev ikke anvendt nogen klæbning eller cinching suturer. Flere fedttransplantationssessioner blev udført, indtil patienterne var tilfredse med deres samlede brystvolumen og kontur (tabel 1).

tabel 1 patientdemografi og fedt podede volumener
fuld tabel

Diskussion

Autolog lipoinjektion anvendes traditionelt som en supplerende teknik til implantat og brystrekonstruktion med frit væv. For nylig er det udelukkende blevet brugt til brystforstørrelse såvel som til total brystrekonstruktion efter mastektomi i visse patientpopulationer (6,7). Fedtoverførsel alene kan producere æstetiske brystresultater hos de patienter, der nægtede proteseimplantater, mislykket implantatrekonstruktion, ikke ønsker at påtage sig risici og sygelighed ved flapbaseret rekonstruktion eller anses for høj risiko for overførsel af frit væv. Der har været få sagsrapporter i litteraturen om anvendelsen af fedttransplantation til total brystrekonstruktion efter mastektomi. Babovic var den første til at rapportere succesen med denne teknik i 2010 (8). I 2011 Serra-Renom et al. udviklet yderligere teknikker såsom puckering suturer, kegle-dannelse peksiog neoformation af inframammary fold for at hjælpe med at ombygge brystform (9).

vores multi-trins fedttransplantationsteknik blev udført i forbindelse med “Goldilocks” mastektomi populariseret af Richardson og Ma. Denne type mastektomi blev oprindeligt beskrevet som en hudbesparende mastektomi gennem et klogt mønster snit ved hjælp af de resterende kutane mastektomiflapper til at hjælpe med at skabe en brysthaug (10). På trods af manglen på brystvolumen i deres resultater var patienterne tilfredse, fordi deres mål om udryddelse og rekonstruktion i et trin blev opnået. Vi fandt ud af, at kombinationen af de resterende, de-epithelialiserede hudflapper ud over volumenet i den indledende fase af fedttransplantation tilvejebragte rigeligt væv til at skabe en indledende brysthaug. Mængden af fedttransplantation udført i den indledende fase af mastektomi blev udført under direkte visualisering, men blev begrænset af de intramuskulære og submuskulære rum for ikke at injicere transplantat i den nyoprettede mastektomilomme. I efterfølgende podningssessioner blev det mere definerede subkutane lag yderligere podet. Ved strategisk at placere fedt inden for disse tre lag var vi i stand til at skabe et æstetisk tiltalende bryst med hensyn til form og volumen uden det supplerende behov for modellering af suturer.

patientvalg er afgørende for at opnå vellykkede, æstetiske resultater. De ideelle kandidater er mellemstore til store brystkvinder, der ønsker at være mindre i størrelse, foretrækker udseendet af naturligt væv i modsætning til proteseimplantater, og ønsker resultater, der kræver minimal operativ nedetid. Fra et onkologisk perspektiv skal disse patienter være egnede til hudbesparende mastektomier for at sikre, at der vil være en passende hudhylster til at rumme Multiplan lipofilling. Desuden skal disse patienter være modtagelige for flere ambulante procedurer og naturligvis have tilstrækkelige donorsteder til grafthøst. Ud over den naturlige fornemmelse af autolog fedttransplantation til brysterne oplever patienter også bemærkelsesværdige konturforbedringer af deres donorsteder.

da autolog fedtoverførsel er blevet almindelig, er der lagt større vægt på graftoverlevelse og langsigtet levedygtighed. Flere undersøgelser har analyseret forskellige høst-og behandlingsteknikker med håb om at forbedre disse resultater. Centrifugering, især over 3.000 g, er blevet citeret for at forårsage skade på fedtceller (11). Andre undersøgelser; har imidlertid vist, at centrifugering har den mest konsistente vedligeholdelse af graftvolumen på trods af adipocytternes lavere levedygtighed (12). Forskellige teknikker er blevet undersøgt, herunder lipoaspirat-behandling via rullning på Telfa-gasbind, hvilket har vist sig at øge antallet af funktionelle adipocytter sammenlignet med centrifugering, der fører til større transplantatpersistens (13). Debatten mellem, om manuel eller fedtsugningshøst er mere effektiv, forbliver usikker, men Rosings systematiske gennemgang af autolog fedttransplantation til brystrekonstruktion viste, at injektionsmetoden havde større indflydelse på vellykkede resultater snarere end høst-og behandlingsteknikker (3). Da der stadig findes meget tvetydighed, er der behov for yderligere forskning for at hjælpe med at belyse disse detaljer.

konklusioner

vores serie etablerer autolog lipoinjektion som et levedygtigt alternativ til implantat og fri vævsoverførsel til total brystrekonstruktion efter mastektomi. Vi demonstrerer, at flertrins fedttransplantation kan producere æstetiske, tilfredsstillende resultater med hensyn til både brystvolumen og form med minimal sygelighed i udvalgte patientpopulationer.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

etisk Erklæring: forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet med at sikre, at spørgsmål relateret til nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses korrekt. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne til offentliggørelse af denne sagsrapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af de skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemgang af chefredaktøren for dette tidsskrift.