Fehlerquote

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Jede Luftkatastrophe ist ein Zusammenfluss kritischer Ausfälle, die aufeinander aufbauen und sich gegenseitig verschärfen, bis eine Katastrophe unvermeidlich wird. Selten, wenn überhaupt, kann ein Absturz durch eine einzige Ursache erklärt werden. Manchmal gehört jeder Schritt in der Reihe der Fehler zu einem gemeinsamen Thema, das die gesamte Abfolge von Ereignissen vereint — vielleicht liegt ein Mangel an Kommunikation zwischen den Piloten mehreren menschlichen Fehlern zugrunde, oder ein mechanischer Fehler verursacht andere, die nicht vorhergesehen wurden. Aber in anderen Fällen, Scheinbar zufällige Ereignisse kommen genau am falschen Ort und zur falschen Zeit zusammen, getrennte Ketten von Fehlern, die in einem Höhepunkt des Terrors zusammenlaufen. In meinem letzten Beitrag über TAROM Flug 371, der abgestürzt ist, weil der Kapitän genau in dem Moment einen Herzinfarkt hatte, in dem die Autothrottle versagte, habe ich die Tatsache angesprochen, dass in einem System mit mehreren Redundanzebenen immer etwas versagt unglückliche Zufälle wahrscheinlicher machen. Dies ist als „Schweizer Käsemodell“ für Flugunfälle bekannt. Jede Scheibe Schweizer Käse hat Löcher an verschiedenen Stellen — die allgegenwärtigen Schwachstellen, die Redundanz überhaupt erst notwendig machen. Daher ist ein Stapel Schweizer Käsescheiben oder mehrere Redundanzschichten erforderlich, um alle Schwachstellen abzudecken. Aber, sagt das Modell, hin und wieder reihen sich die Löcher im Schweizer Käse aneinander, und dann kommt es zur Katastrophe. Was folgt, ist eine Geschichte, in der Systemfehler, Pilotenfehler, Controllerfehler, Wetterbedingungen, mechanisches Versagen und schlechtes Flugzeugdesign in einer kleinen Stadt in Kanada zusammenkamen.

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Samstag, der 11.Februar 1978 startete kalt und verschneit in Cranbrook, British Columbia. Die ruhige Stadt mit 15.000 Einwohnern am westlichen Rand der kanadischen Rocky Mountains war nicht als wichtiges Flugreiseziel bekannt, aber sie war sicherlich für Schnee bekannt, und an diesem Morgen lag bereits ein halber Meter davon auf dem Boden sein kleiner Flugplatz mit einer Landebahn, von dem noch mehr herunterkommen. Cranbrook war ein so genannter „unkontrollierter Flughafen“, da es nicht genügend Flugverkehr gab, um einen Kontrollturm zu rechtfertigen. Ein Funker war jedoch anwesend, um den Piloten Informationen über die Wetterbedingungen zu geben und andere Flughafenaktivitäten zu koordinieren. Dies wurde als „Beratungsdienst“ angesehen; Als solcher hatte der Funker keine Befugnis, Befehle an Flugzeuge zu erteilen, nur um ihnen Informationen zu geben.

Der erste kommerzielle Flug, der an diesem Tag in Cranbrook ankommen sollte, eine Pacific Western Boeing 737, sollte erst gegen 13:00 Uhr landen. Das fragliche Flugzeug, Pacific Western Airlines Flug 314, war seit dem frühen Morgen zwischen Städten und Gemeinden im Westen Kanadas geflogen. Es begann seinen Tag in Edmonton, Alberta, flog dann nach Fort McMurray, zurück nach Edmonton und hinunter nach Calgary. Es sollte nun von Calgary nach Cranbrook fliegen, und schließlich weiter in die Stadt Castlegar im Süden von British Columbia. Obwohl das Flugzeug eine maximale Passagierkapazität von 117 Personen hatte, war es aufgrund der ländlichen Ziele von Flug 314 auf mehreren Flugetappen weniger als halb voll. 44 Passagiere und fünf Besatzungsmitglieder bestiegen das Flugzeug in Calgary, einige nach Cranbrook und andere nach Castlegar.

Der Kapitän des Fluges war der 30-jährige Chris Miles, der mit 19 Jahren anfing zu fliegen und 2.780 Stunden auf der Boeing 737 hatte. Er wurde von dem 25-jährigen Ersten Offizier Peter Van Oort begleitet, der von 1.316 Flugstunden nur 81 Stunden auf der 737 hatte. Es war nicht bekannt, dass beide Mängel aufwiesen, und beide waren voll qualifiziert für den Flug, hatte genug Ruhe in der vergangenen Nacht, und war zuvor nach Cranbrook geflogen. Und doch würden sie Fehler machen, die bald Teil eines unaufhaltsamen Zuges von Entscheidungen und Zufällen werden würden, die auf Flug 314 zusammenlaufen.

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Pacific Western Flug 314 startete um 12:32 Uhr in Calgary und stieg auf seine Reiseflughöhe von 20.000 Fuß. Beim Verlassen von Calgary wurden zwei ETA-Mitteilungen (Estimated Time of Arrival) verschickt, eine von der Fluggesellschaft an ihre Gepäckabfertiger in Cranbrook und eine andere von Calgary ATC an den Cranbrook-Funker. Das Unternehmen stellte eine ETA von 12:55 zur Verfügung, während ATC eine ETA von 13:05 schickte. Dies war eine massive Abweichung für einen so kurzen Flug, aber das lag daran, dass diese beiden ETAs für unterschiedliche Zwecke gedacht waren: die ETA des Unternehmens war praktisch, damit die Gepäckabfertiger wussten, wann sie sich fertig machen mussten, während die ETA des Calgary ATC eine äußere Grenze darstellte — mit anderen Worten, die späteste Zeit, zu der das Flugzeug unter den Bedingungen vernünftigerweise erwartet werden konnte. Die zusätzlichen zehn Minuten sollten eine mögliche Wetterverzögerung berücksichtigen, zusammen mit einer Schleife um das Leuchtfeuer zu Beginn des Anflugs nach Cranbrook, um das Signal des Instrumentenlandesystems zu erfassen. Die Fluglotsen von Calgary wussten nicht, dass die Besatzung von Flug 314 nicht vorhatte, diese Schleife durchzuführen. Unterdessen behandelte der Funker in Cranbrook, der nur die ATC—Schätzung und nicht die genauere von Pacific Western erhielt, diese ETA als eine echte Schätzung, wann das Flugzeug ankommen würde.

In Cranbrook räumte der Schneepflugführer Terry George den angesammelten Schnee von der Landebahn, um sich auf den ankommenden Flug vorzubereiten. Um 12:35 Uhr rief der Funker an, um ihn wissen zu lassen, dass Flug 314 um 13:05 Uhr ankommen und vorher von der Landebahn sein sollte. Die ETA von Calgary ATC war nie für die Leitung von Bodenoperationen vorgesehen, Aber der Funker schien keine Ahnung zu haben, dass das Flugzeug leicht lange vor dieser Zeit ankommen könnte. George auch nicht.

Um 12:42 Uhr erhielten die Piloten von Flug 314 die Erlaubnis, ihren Abstieg zu beginnen. Sobald die Calgary Area Control sie freigab, sich Cranbrook zu nähern, waren sie im Wesentlichen auf sich allein gestellt und brauchten keine zusätzliche Freigabe, um zu landen, herumzugehen, den Flughafen zu umkreisen oder andere Manöver in geringer Höhe durchzuführen. Die Piloten, die nicht mehr dem ATC verpflichtet waren, schalteten das Radio des Ersten Offiziers Van Oort auf die Frequenz des Flughafens Cranbrook um, während Captain Miles auf einen Kanal der Pacific Western Company eingestellt war. Selbst 1978 wurde dies als schlechtes Urteilsvermögen angesehen; Er hätte dem Cranbrook-Funker selbst zuhören sollen, anstatt sich ausschließlich auf den ersten Offizier zu verlassen, um Informationen zu erhalten und sie ihm mitzuteilen. Er könnte das Gefühl haben, dass es in dieser Umgebung angemessen war, weil sie keine weiteren Anweisungen erhalten würden, nur beratende Informationen.

Bei 12:47 rief der Cranbrook-Funker Flug 314 an und teilte ihnen mit, dass die Sichtweite bei leichtem Schneefall 1,2 km (0,75 Meilen) betrug und dass ein Schneepflug gerade dabei war, die Landebahn zu räumen. Van Oort bestätigte die Übertragung, hörte aber entweder nichts von der Anwesenheit des Schneepfluges oder gab ihn nicht an Miles weiter, vorausgesetzt, er würde bei ihrer Ankunft von der Landebahn entfernt sein. Er gab dem Cranbrook-Funker keine geschätzte Ankunftszeit, und der Funker fragte nicht danach. Es gab keine weitere Kommunikation zwischen der Flugbesatzung und dem Funker, obwohl es üblich war, den Betreiber bei der Annäherung an den Flughafen zu informieren, so dass das Missverständnis über die ETA des Flugzeugs ungelöst blieb. Flug 314 erreichte bald das Skookumchuck-Funkfeuer, wo sie die Schleife machen mussten, wenn sie die ILS benutzen wollten, aber sie fuhren weiter für einen direkten manuellen Anflug nach Cranbrook.

Das Flugzeug kam bei 12 an:55 wie von der Fluggesellschaft vorhergesagt, aber der Funker und der Schneepflugbetreiber haben es weitere zehn Minuten lang nicht erwartet. Obwohl die Piloten die Landebahn sehen konnten, wurde der Schneepflug von der Schneewolke verdeckt, die er warf, was selbst vor dem Hintergrund von noch mehr Schnee unsichtbar war. Flug 314 landete 240m (800ft) hinter der Landebahnschwelle, und Captain Miles setzte die Schubumkehrer an den Triebwerken ein, um langsamer zu werden. Ungefähr eine Sekunde später erblickte er den Schneepflug, der ungefähr 370 m (1.200 ft) vor ihnen lag, und erkannte, dass sie nicht aufhören konnten, bevor sie ihn trafen. Etwa zur gleichen Zeit hörte Terry George, der Schneepflugführer, ein Geräusch und drehte sich um, um eine Boeing 737 direkt auf ihn zukommen zu sehen. „Wo zum Teufel kam er her!“ er schrie ins Radio, als er sich bemühte, aus dem Weg zu gehen.

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Boeing-Handbücher seit 1977 informierten Piloten, dass die Durchführung eines Go-Arounds in einer 737 nach dem Einsatz von Schubumkehrern aufgrund der Gefahr eines Ausfalls des Schubumkehrers nicht empfohlen wird. Die Piloten von Pacific Western Airlines wussten jedoch, dass dies gelegentlich trotzdem ohne nachteilige Folgen geschah. Die Piloten von Flug 314 standen nun vor einer Entscheidung, die sie nur wenige Sekunden vor sich hatten: Den Rückwärtsschub abbrechen und wieder abheben oder den Schneepflug treffen. Aus Angst vor einem Absturz forderte Miles eine sofortige Umgehung und verstaute die Schubumkehrer nur 2,5 Sekunden, nachdem er ihnen befohlen hatte, sie einzusetzen. Die Boeing 737-200 hatte Schubumkehrer im „Eimer-Stil“, die die Richtung des Triebwerksschubs umkehrten, indem sie zwei Türen über die Rückseite des Motors zusammenklappten, um einen „Eimer“ zu bilden, der den Schub nach vorne ablenkte. Dieser hydraulisch angetriebene Eimer konnte sich nicht sofort entfalten oder verstauen; vielmehr dauerte es ein paar Sekunden, um sich an Ort und Stelle zu bewegen. Miles dachte und bewegte sich schneller als das. Fast sobald er die Schubumkehrer verstaut hatte, drückte er die Drosseln, um die Kraft zu umgehen und wieder von der Landebahn abzuheben. Zu der Zeit, als er diesen Befehl gab, waren die linken Schubumkehrtüren noch etwa 5 cm offen.

Das System, das erkennt, ob die Schubumkehrer eingesetzt sind oder nicht, betrachtet alles, was nicht „vollständig geschlossen“ ist, als offen. Plötzlich den vollen Vorwärtsschub kommandierend, mit dem Schubumkehrer noch leicht in der geöffneten Position, löste dies einen Sicherheitsmechanismus aus, der immer nur dann zum Einsatz kommen soll, wenn das Flugzeug in der Luft ist. Um zu verhindern, dass ein unbeabsichtigter Schubumkehrer während des Fluges zu einem katastrophalen Unfall wird, würde das System den Motorschub des betroffenen Motors auf Leerlauf reduzieren und die hydraulische Leistung der Schubumkehrertür unterbrechen, wenn es feststellt, dass sich der Umkehrer in die „entfaltete“ Position bewegt hat, während die Gashebel so eingestellt waren, dass sie Vorwärtsschub liefern. Zufällig waren die Bedingungen während des Umlaufs genau richtig, um das Sicherheitssystem auszulösen, das die hydraulische Leistung des Schubumkehrers am linken Motor unterbrach und den Schub dieses Motors nach rechts zurückrollte, als das Flugzeug abhob. Folglich blieb die Schubumkehrtür um 5 cm offen.

Der Go-Around wurde so schnell durchgeführt, dass die Piloten weder das Fahrwerk verstauten noch die Klappen auf eine entsprechende Starteinstellung einstellten, aber das Flugzeug war flugfähig. Der linke Motor befand sich im Leerlauf, was zu einem Gieren nach links führte, dem Miles instinktiv mit einem rechten Ruderbefehl entgegenwirkte. Nur Sekunden nach dem Anblick des Schneepfluges passierte Flug 314 etwa 15 m (50 Fuß) darüber. „Es war direkt über mir“, sagte George später dem Calgary Herald. „Ich erinnere mich, dass ich aus meinem Fenster geschaut habe und das Rad genau dort war.“

Als das Flugzeug über Terry Georges Schneepflug auf und ab kletterte, rissen aerodynamische Kräfte die teilweise geöffneten Schubumkehrtüren in die vollständig ausgefahrene Position. Augenblicke später schienen die Piloten zu erkennen, was passiert war, weil Van Oort nach oben griff, um zu versuchen, den linken Motorschubumkehrschalter umzudrehen, der die hydraulische Kraft der Tür wiederhergestellt und ihnen erlaubt hätte, sie zu schließen. Aber die großen, unhandlichen Schaufeltüren verursachten einen enormen Luftwiderstand, der in Kombination mit dem asymmetrischen Schub der Triebwerke das Flugzeug in ein sich verschlechterndes linkes Ufer zwang. Erschwerend kam hinzu, dass das Fahrwerk immer noch ausgefahren war, was noch mehr Luftwiderstand verursachte, und die Piloten hatten noch keine Zeit, die Klappen in die entsprechende Position zu bringen, um zusätzlichen Auftrieb für den Start zu erzeugen. Die Besatzung hatte nur etwa fünf Sekunden Zeit, um diese Probleme zu beheben. Es war nicht genug Zeit. Das Flugzeug sank auf neunzig Grad und blieb stehen. Die Passagiere klammerten sich um ihr Leben an ihre Sitze, als das Flugzeug umkippte und die linken Seitenfenster mit freiem Blick auf den Boden füllte, der nur wenige Meter entfernt war. Der Erste Offizier Van Oort wurde aus dem Gleichgewicht gebracht und schaffte es nie, den Umkehrschalter umzulegen. Er gab versehentlich das Mikrofon in sein Radio ein und sendete Captain Miles ‚letzten verängstigten Schrei auf die Frequenz des Cranbrook Airport: „Wir werden craaaash!“

Flug 314 stürzte in einem nahezu vertikalen Uferwinkel und einer Neigung von dreißig Grad in der Nase ab. Der linke Flügel und das Cockpit trafen zuerst den Boden; Der Flügel zerfiel und der Aufprall riss die Passagierkabine in zwei Hälften und warf eine Reihe von Passagieren aus dem Rumpf, als er auseinander fiel. Das Cockpit und der vordere Teil der Kabine schlugen hart auf den Boden auf und brachen ab, beide Piloten starben, während der mittlere Abschnitt die Hauptlast des Aufpralls trug. Eine Explosion riss durch das Flugzeug, als es in den schneebedeckten Boden pflügte und nur ein kurzes Stück rutschte, bevor es abrupt zum Stillstand kam. Der größte Teil der Passagierkabine vor Reihe 18 wurde vollständig zerstört, wodurch fast alle im Inneren getötet wurden, aber die Reihen 18-21 und die hintere Kombüse blieben intakt. Fassungslos, als sie feststellte, dass sie noch am Leben war, kämpfte sich die hintere Flugbegleiterin aus ihrem Sitz und öffnete eine Ausgangstür, durch die sie zusammen mit einem anderen überlebenden Passagier aus Reihe 20 aus dem Flugzeug floh. Zwei weitere Passagiere aus den Reihen 18 und 21 sprangen durch den kaputten Rumpf und taumelten durch Schnee, Trümmer und Feuer davon.

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Die erste Ahnung des Funkers, dass etwas nicht stimmte, war Georges Ausruf und der Schrei, der über das Radio ausgestrahlt wurde. Bei dem Versuch, Georges Frage zu beantworten, woher das Flugzeug kam, sagte der Funker: „Ich kenne Terry nicht, aber er hat nach seinem ersten Anruf sicher nicht angerufen“, und bezog sich auf das eine Funkgespräch, das zwischen dem Flugzeug und dem Betreiber stattfand.

In diesem Moment kontaktierte das Calgary ATC den Cranbrook-Funker und sagte: „Ich habe einen Inbound für Sie“, ohne zu bemerken, dass Pacific Western Flight 314 bereits angekommen war und tatsächlich bereits abgestürzt war.

Zu diesem Zeitpunkt konnte der Funker den Rauch und die Flammen sehen, die aus dem brennenden Flugzeug ausbrachen. „Standby bitte“, sagte er, „ich habe einen Notfall.“

Calgary kontaktierte Cranbrook neun Minuten später erneut und fragte: „Cranbrook Radio, Calgary, sind Sie noch beschäftigt?“

„Ah, okay, mach jetzt weiter Calgary.“

„Okay, zuerst, wo ist PW three fourteen jetzt, hast du eine Idee?“ Calgary fragte, immer noch völlig unwissend über die Situation.

„Ja, er ist der Notfall“, sagte der Cranbrook-Funker. „Er ist abgestürzt und brennt am Ende der Landebahn ab.“

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Augenblicke nach Erhalt des allgemeinen Alarms, Die beiden Feuerwehrleute des Flughafens stiegen in das einzige Feuerwehrauto des Flughafens, nahm George und drei andere Flughafenangestellte auf, und eilte zur Szene, Ankunft etwa fünf Minuten nach dem Absturz. Sie waren mit totalem Gemetzel konfrontiert. Ein Großteil des Flugzeugs war in brennende Trümmer gefallen, und es war klar, dass die meisten Passagiere tot waren. Überall lagen Leichen, einige noch in ihren Sitzen festgeschnallt. Tiefschnee verhinderte, dass sich das Feuerwehrauto dem Wrack näherte, Also gingen sie zu Fuß weiter und entdeckten mehrere Überlebende, die benommen zwischen den Trümmern umherirrten. Sie fanden bald zwei weitere schwer verletzte Überlebende, die in den Reihen 16 und 18 gesessen hatten, außerhalb des Flugzeugs auf dem Boden liegend und brachten sie in Sicherheit. Ein letzter schwer verletzter Passagier wurde im Rumpf direkt hinter dem Cockpit entdeckt; Danach wurden Feuer und Rauch zu stark, um in das Wrack einzudringen. Einige weitere Passagiere, darunter ein Baby, sollen in den Flammen ums Leben gekommen sein.

Es dauerte 25 Minuten, bis besser ausgerüstete Feuerwehrautos aus Cranbrook, das 17 km vom Flughafen entfernt war, und aus der nahe gelegenen Gemeinde Kimberley ankamen. Unter den Feuerwehrleuten, die zur Absturzstelle eilten, befand sich Stewart Miskow, dessen Vater im Flugzeug saß. „Als ich mich der Szene näherte, konnte ich Feuerwehrleute sehen, die im Cockpit durch die Fenster arbeiteten und versuchten, dorthin zu gelangen“, sagte er. „Und überall lagen Leichen helter-skelter. Ich ging in Richtung Heckteil. Ich schaute nach unten und da war mein Vater. Er saß nur da, einfach ruhig, nur ein Blick auf sein Gesicht, als hätte er aus dem Fenster geschaut oder so. Es gab keinen Blick des Terrors auf ihn oder irgendetwas. Also ging ich zu einem der RCMP-Offiziere und sagte: ‚Ich möchte meinen Vater identifizieren.“

In der Zwischenzeit konnte keines der Feuerwehrautos nahe genug kommen, um das Feuer zu bekämpfen, das unkontrolliert in den Trümmern brannte. Es dauerte eine Stunde, bis eine Schneefräse den Lastwagen den Weg frei machte, und weitere anderthalb Stunden, bevor das Feuer gelöscht war. Es wurden keine weiteren Überlebenden gefunden, die über die in den ersten Minuten entdeckten hinausgingen. Von den sieben ersten Überlebenden wurden die meisten schwer verletzt, und der hinter dem Cockpit gefundene Passagier starb zehn Tage nach dem Absturz im Krankenhaus, was die endgültige Zahl auf 43 Tote und 6 Überlebende erhöhte. Alle Überlebenden saßen hinter Reihe 16 und fügten ein weiteres Beispiel zu einer langen Liste von Abstürzen hinzu, bei denen sich die Rückseite des Flugzeugs als der sicherste Ort zum Sitzen erwies.

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Die Untersuchung stieß auf ernsthafte Schwierigkeiten, da das anhaltende Feuer die Blackboxen schwer beschädigte, wodurch der Cockpit-Diktiergerät unbrauchbar wurde und der größte Teil des Bandes aus dem Flugdatenschreiber zerstört wurde. Es kam zu Kontroversen über einen Last-Minute-Ruck nach links, der auf dem Datenrekorder vermerkt war, was zu implizieren schien, dass einer der Piloten Sekunden vor dem Absturz einen linken Ruderbefehl gegeben oder aufgehört hatte, einen rechten Ruderbefehl zu geben. Boeing reichte eine Untersuchung ein, in der der erste Offizier, der während des Umlaufs das Ruderpedal drückte, für den Absturz verantwortlich gemacht wurde. In der Zwischenzeit geriet das Transportation Safety Board of Canada unter Beschuss, weil es verhindert hatte, dass Informationen im Zusammenhang mit den laufenden Ermittlungen in einem Gerichtsverfahren verwendet wurden, in dem es der Beklagte war. Diese Informationen wurden schließlich zusammen mit dem Abschlussbericht veröffentlicht, der eine komplexe Konvergenz sehr unterschiedlicher Faktoren verantwortlich machte.

Wenn man das Schweizer Käsemodell auf den Absturz von Flug 314 anwendet, wird klar, wie viel schief gehen musste, um den Unfall zu verursachen. Kritisch für das Ergebnis war die relativ nutzlose ETA, die von Calgary-Controllern bereitgestellt wurde; die Behandlung dieser ETA durch den Cranbrook-Funker als genaue Vorhersage, wann das Flugzeug ankommen würde; die Entscheidung der Piloten, den ILS-Ansatz nicht zu verwenden, was unter Instrumentenbedingungen empfohlen wurde; das Versäumnis der Piloten und des Funkers, eine genaue ETA zu bestätigen;; das Versäumnis der Piloten, den Funker zu informieren, wenn sie landen wollten (als höflich, aber nicht obligatorisch angesehen); und das Design des Schubumkehrsystems, das verhinderte, dass sich die Umkehrtüren vollständig schlossen. Die Untersuchung ergab auch, dass die linke Rudereingabe auf dem Datenrekorder stark übertrieben war, weil eine so große Eingabe das Flugzeug früher zum Absturz gebracht hätte, als es tatsächlich der Fall war. Der echte, kleinere Input war wahrscheinlich das Ergebnis einer momentanen Ablenkung, als die Piloten versuchten, andere Aspekte des Fluges zu stabilisieren. In dem Bericht wurde auch die Möglichkeit angesprochen, dass die gleichzeitige und kraftvolle Aktion der beiden Piloten, die Gashebel nach vorne zu drücken, den Daumen des Kapitäns gebrochen haben könnte, was zu der bereits chaotischen Situation im Cockpit beigetragen hat.

Letztendlich kann man sagen, dass Flug 314 von Pacific Western Airlines nur zu einer sehr kleinen Handvoll von Unfällen gehört, bei denen systemische Unzulänglichkeiten, schlechtes Wetter, Pilotenfehler, Steuerungsfehler, mechanisches Versagen und schlechtes Design eine wichtige Rolle spielten. Es gab nicht genügend Vorschriften darüber, wie sich Piloten verhalten sollten, wenn sie zu unkontrollierten Flughäfen fliegen oder wie ETAs ausgestellt und verwendet werden sollten. Dies führte dazu, dass die Fluglotsen eine schlechte ETA ausstellten, die dann aufgrund mangelnder Kommunikation zwischen den Piloten und dem Funker nie behoben wurde, da sie gesetzlich nicht verpflichtet waren, einzuchecken, obwohl dies als höflich angesehen wurde. Diese Fehler, kombiniert mit dem schlechten Wetter, führten dazu, dass der Schneepflug immer noch auf der Landebahn war, als das Flugzeug landete. Dann begann eine weitere Kette von Fehlern. Boeing hatte nicht darüber nachgedacht, was passieren würde, wenn Piloten nach dem Einsatz der Schubumkehrer bis 1977, weniger als ein Jahr vor dem Absturz, versuchen würden, einen Go-Around durchzuführen, und die Warnung, dass dies gefährlich sei, hatte noch keine Zeit gehabt Wurzeln schlagen, noch hatte Boeing Zeit gehabt, ein besseres Rückwärtsschubsystem zu entwickeln. Als die Piloten also versuchten, aus der gefährlichen Situation herauszukommen, in die sie durch die frühere Fehlerfolge geraten waren, stolperten sie in eine neue, als ihre Beschleunigung versehentlich ein Sicherheitssystem auslöste, das das vollständige Schließen der Schubumkehrtüren verhinderte, und rollte den linken Motor zurück in den Leerlauf. Der Umkehrer wurde dann durch Luft, die in den Spalt strömte, vollständig geöffnet. Die Kombination aus dem Luftwiderstand des offenen Umkehrers und der reduzierten Leistungseinstellung des linken Triebwerks führte zu einer gefährlichen Bank, die nicht wiederherstellbar war, da sich das Flugzeug nicht in der richtigen Konfiguration für den Start befand. Der letzte Nagel im Sarg war die Unfähigkeit des Ersten Offiziers Van Oort, den Schubumkehrschalter rechtzeitig umzudrehen (obwohl es lobenswert ist, dass sein erster Instinkt darin bestand, danach zu greifen). Überall in dieser Kette hätte der Unfall mit nur einer geringfügigen Anpassung der Abfolge der Ereignisse leicht vermieden werden können.

Heute besteht keine Chance, dass sich ein ähnlicher Unfall wiederholen könnte. Piloten, die sich unkontrollierten Flughäfen nähern, müssen ihre Absichten auf der allgemeinen Frequenz senden. Schaufelartige Schubumkehrer sind heute selten zu sehen, da praktisch alle gängigen Passagierflugzeuge ein völlig anderes Design verwenden, das beim Einsatz nicht so viel Luftwiderstand verursacht und nicht durch aerodynamische Kräfte ausgelöst werden kann. Es besteht kein Bedarf mehr für die Art von Stopgap-Sicherheitssystem, das die Auswirkungen eines Umkehreinsatzes während des Fluges abschwächen sollte, da das Design moderner Umkehrer es ihnen unmöglich macht, sie überhaupt im Flug einzusetzen. Beide Hauptfehlerketten, die zu diesem Absturz geführt haben, würden daher im Keim erstickt, lange bevor sie Probleme verursachen könnten.

Der Wert des Rückblicks auf den Absturz von Pacific Western Flug 314 liegt nicht darin, dass er noch unadressierte Sicherheitslektionen hat, sondern darin, dass er zeigt, wie komplex das „Schweizer Käsemodell“ von Flugzeugunfällen werden kann. Irgendwie hatte dieser obskure Unfall auf einem winzigen kanadischen Flughafen eine Fehlerkette, die vielleicht nur mit der Katastrophe von Teneriffa vergleichbar war. So viele Systeme sind auf so vielen Ebenen ausgefallen, dass es kaum zu glauben ist, dass ein solcher Unfall passieren könnte, selbst in der viel weniger regulierten Luftfahrtumgebung der 1970er Jahre. Aber wie das Sprichwort sagt, scheitert immer etwas. Das Design des Schubumkehrers war ein Unfall, der darauf wartete, zu passieren. So waren die ungenauen ETAs von Calgary ATC. Sehr wenige der Fehler, die zu diesem Absturz führten, waren einmalige Ereignisse; Vielmehr waren sie immer vorhanden, hatten sich aber nicht auf eine wirklich gefährliche Weise angenähert. Der einzige Grund, warum all diese systemischen Ausfälle früher keinen Unfall verursachten, war, dass die Löcher im Schweizer Käse nicht in einer Reihe standen — bis sie es eines Tages tragischerweise taten.