La Ley de Seguridad e Ingresos de Jubilación de Empleados, conocida como ERISA, es una ley federal compleja que permite a los empleadores establecer pólizas de seguro especiales autofinanciadas. Estas pólizas basadas en ERISA son especiales porque no están sujetas a las estrictas leyes de seguros de Carolina del Norte. Las víctimas de accidentes en Carolina del Norte reciben ciertas protecciones de las leyes de seguros de Carolina del Norte debido a la prohibición de cláusulas de subrogación en pólizas de seguro de salud con fondos privados. Por esta razón, se considera que las leyes de seguros de Carolina del Norte tienen una «regla anti-subrogación».»

La «regla anti-subrogación» de Carolina del Norte significa que las pólizas de seguro de salud con fondos privados en Carolina del Norte no podrán solicitar y recibir un reembolso (también conocido como «subrogación») de su recuperación de lesiones personales. Sin embargo, los planes ERISA no se rigen por la ley de Carolina del Norte y, por lo tanto, son únicos porque no tienen que seguir las reglas anti-subrogación de Carolina del Norte. Para obtener información sobre qué es la subrogación y cómo funciona, visite Nuestrosliens y Descripción general de la subrogación.

Si su póliza de seguro médico es un plan de seguro basado en ERISA, es probable que su proveedor de seguro médico tenga derecho al reembolso de todos los gastos médicos pagados a cualquier proveedor médico por el tratamiento relacionado con su reclamo por lesiones personales. Este derecho de reembolso o derecho a subrogación significa que su proveedor de seguro de salud basado en ERISA tiene derecho a ser pagado directamente de su acuerdo o fallo por lesiones personales de Carolina del Norte por esos gastos médicos relacionados.

Además, el gobierno federal ha dictaminado que mientras el aviso o advertencia de subrogación esté en el contrato de su póliza de seguro de salud, el proveedor de seguros probablemente tendrá un derecho exigible al reembolso de su reclamo por lesiones personales. Esta información es extremadamente importante y tiene implicaciones significativas para su reclamo por lesiones personales, acuerdo y recuperación final. Dada la compleja naturaleza de ERISA, este artículo debe usarse como una introducción para comprender la mecánica de estos posibles reclamos en su acuerdo o laudo por lesiones personales de Carolina del Norte.

Cómo Determinar Si Su Cobertura es un Plan ERISA

Antes de llegar a un acuerdo o resolver cualquier caso de lesiones personales, primero debe determinar quién puede tener un posible gravamen o interés de subrogación en su acuerdo o recuperación. Siempre que su cobertura de salud se proporcione a través de su lugar de empleo, será importante determinar si su póliza de seguro de salud es una póliza basada en ERISA o no. Puede encontrar una guía detallada de cómo determinar si su póliza de seguro de salud tiene derecho a reembolso en virtud de ERISA leyendo nuestra Guía completa de ERISA.

¿Cómo se establecen los Gravámenes ERISA?

ERISA recibe un derecho de reembolso de un acuerdo o premio por lesiones personales basado en el idioma contenido en su contrato de póliza de seguro de salud, es decir, el idioma autofinanciado de la póliza. Se requiere que las políticas ERISA incluyan un lenguaje que establezca las disposiciones del plan reclamando su derecho de subrogación. El plan de seguro de salud ERISA debe autorizar explícitamente su solicitud de reembolso. Esto significa que el plan debe declarar en realidad su derecho al reembolso de los acuerdos o adjudicaciones en su contrato del plan.

La mayoría de las personas no saben que el idioma existe, pero los redactores de estos planes saben exactamente qué incluir para que la cláusula de reembolso sea aplicable. Dicho esto, si un contrato ERISA no incluye el idioma adecuado, el proveedor de ERISA puede no tener derecho a recibir el derecho al reembolso. El hecho de que un plan ERISA no incluya el lenguaje adecuado es una rareza; por lo tanto, para el resto de este artículo, asumiremos que estamos tratando con un plan ERISA que ha incluido el lenguaje adecuado.

Para que la cláusula de reembolso de ERISA sea aplicable, el plan también debe autofinanciarse. Esto puede ser muy difícil de determinar, incluso para los abogados. Esencialmente, un plan se autofinancia si el programa es responsable de pagar las facturas médicas de los beneficiarios de su plan (usted y su familia) en lugar de una póliza de seguro en poder del plan. Determinar si un plan se autofinancia es muy difícil, ya que casi todos los planes de seguro médico afirman que se autofinancian. Es muy recomendable que consulte con un abogado con experiencia en lesiones personales cuando trate con planes ERISA y sus derechos de reembolso.

Mientras exista el lenguaje contractual adecuado y el plan se autofinancie, es probable que los gravámenes ERISA se adjunten al producto de lesiones personales. Por lo tanto, si se lesiona en un accidente y acepta beneficios de este tipo de plan de seguro para ayudar a cubrir su tratamiento, ERISA recibe un interés de subrogación en su acuerdo de lesiones personales por el accidente. Además, ERISA no está obligada a notificarle a usted o a su abogado sobre su gravamen, ya que el aviso del gravamen ya está incluido en el contrato del plan.