Introducción

El injerto de grasa se reconoce universalmente como una técnica adyuvante para la reconstrucción mamaria para aumentar el volumen, lograr simetría y mejorar las deformidades del contorno. Durante muchos años, esto no se consideró la norma, ni siquiera se aceptó. En 1987, el Comité Ad Hoc sobre Nuevos Procedimientos de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos y Reconstructivos publicó el primer Informe de Injertos de Grasa que desaconsejaba el uso de inyecciones de grasa autóloga para el aumento de senos debido a su riesgo potencial de impedir la detección del cáncer de mama. Durante las siguientes dos décadas, la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos implementó un Grupo de Trabajo de Injerto de Grasa para revisar aún más su seguridad y eficacia. El Grupo de Trabajo publicó los Principios Rectores de Transferencia de Grasa / Injerto de Grasa e Inyección de Grasa en 2009, concluyendo que el injerto de grasa era seguro y eficaz para el aumento de senos. Poco después, en 2012, el Grupo de Trabajo amplió su descripción para incluir aún más la reconstrucción mamaria (1-3).

Se utiliza tradicionalmente en combinación con reconstrucción basada en implantes o colgajos; sin embargo, puede ser una opción exclusiva para la reconstrucción mamaria total en poblaciones de pacientes seleccionadas. Los pacientes que han rechazado o fallado la reconstrucción de implantes, o que consideran de alto riesgo o que no están dispuestos a continuar con la reconstrucción basada en colgajos pueden obtener un resultado estéticamente agradable utilizando lipoinyección autóloga en serie. Esta técnica se puede realizar con relativa facilidad, bajas tasas de complicaciones y una morbilidad mínima en el sitio donante (4,5). Implementamos esta técnica junto con mastectomías de «ricitos de oro» y hemos demostrado que puede producir un volumen y una forma satisfactorios de las mamas en pacientes seleccionadas.

Caso 1

Una mujer de 69 años de edad presentó cáncer de mama derecho. Su IMC en la presentación era de 30,1. En el examen físico, presentaba ptosis bilateral de grado III con lipodistrofia abdominal moderada y media del muslo (Figura 1). El paciente se sometió a mastectomías bilaterales «ricitos de oro» y, sin embargo, no quería una reconstrucción con colgajos o implantes. Optó por un injerto de grasa en serie en los senos. Se sometió a un total de tres sesiones de injerto a intervalos de tres meses. Los sitios donantes incluyeron su abdomen, flancos y muslos mediales. El injerto de grasa total en la mama derecha fue de 680 cc y en la mama izquierda de 880 cc. No sufrió ningún quiste de aceite, necrosis de grasa ni ninguna otra complicación durante el período de seguimiento. Estaba muy satisfecha con la proyección, el volumen y el contorno de su resultado (Figura 2).

Figura 1 Mujer de 69 años que se sometió a tres sesiones de injerto. (A) Pre-mastectomía; (B) dos semanas después de su primera sesión; (C) resultado final un año después de su última sesión de injerto.

Figura 2 Vistas oblicuas del mismo paciente en la Figura 1.

Caso 2

Una mujer de 54 años de edad presentó cáncer de mama derecho. Su IMC en la presentación era de 43. En el examen físico, tenía senos ptóticos grandes de grado III bilateralmente con lipodistrofia abdominal significativa (Figura 3). Se sometió a una mastectomía bilateral con colocación de expansor de tejido inicialmente sin complicaciones. Durante la radiación de su pecho derecho, su expansor de tejido derecho se infectó y desarrolló un seroma en el lado izquierdo que requirió la extracción posterior de expansores de tejido bilaterales. Debido a su obesidad, no era una candidata ideal para la reconstrucción con colgajos. Discutimos la opción de un injerto de grasa en serie y ella accedió a proceder. Después de seis meses después de la extracción de los expansores de tejido, la paciente se sometió a un reordenamiento de tejido local de su mama derecha, además de un injerto de grasa en las mamas bilaterales. Se sometió a un total de cuatro sesiones de injerto. El injerto de grasa total en la mama derecha fue de 1.670 cc y en la mama izquierda de 1.350 cc. No sufrió ninguna complicación con respecto al injerto de grasa en serie. Estaba satisfecha con su volumen y proyección, a pesar del polo inferior contraído de su mama derecha debido a la historia de infección y radiación.

Figura 3 Mujer de 54 años de edad con antecedentes de cáncer de mama que falló la reconstrucción del implante debido a la radiación y que se sometió a cuatro sesiones de injerto. (A) Pre-mastectomía; (B) falla del implante post-mastectomía; (C) dos semanas después de la segunda sesión de injerto; (D) resultado final tres meses después de su última sesión de injerto.

Caso 3

Una mujer de 60 años de edad presentó cáncer de mama derecho. Su IMC en la presentación era de 30,4. En el examen físico, presentaba ptosis bilateral de grado III con lipodistrofia abdominal moderada (Figura 4). Después de conversar con su familia, optó por la mastectomía bilateral y el injerto de grasa en varias etapas, ya que se oponía a la recuperación de la reconstrucción con colgajos y no quería una reconstrucción protésica. Se sometió a mastectomías de» ricitos de oro » y tres sesiones de injerto de grasa, cada una a intervalos de tres meses. Su injerto de grasa total para la mama derecha fue de 1.070 cc y para la mama izquierda fue de 1.020 cc. No experimentó ninguna complicación a lo largo de la extensión de sus procedimientos. Estaba muy satisfecha con el volumen, el contorno y la sensación natural de su resultado.

Figura 4 Mujer de 60 años que se sometió a tres sesiones de injerto de grasa. (A) Pre-mastectomía; (B) dos semanas después de su primera sesión de injerto; (C) resultado final dos años después de su última sesión de injerto.

Técnica quirúrgica

Todos los procedimientos de injerto de grasa fueron realizados bajo anestesia general por los autores principales en un centro de cirugía ambulatoria. Nuestra serie estaba compuesta por tres pacientes. Dos pacientes se sometieron a mastectomías de» ricitos de oro», mientras que un tercer paciente se sometió a reordenamiento de tejido local después de la falla del implante debido a la radiación. La grasa se recolectó utilizando cánulas de liposucción a 10 pulgadas de presión negativa de Hg de los sitios donantes disponibles. El lipoaspirato se procesó por centrifugación a 100 g durante 30 segundos. En la etapa inicial, la grasa se inyectó bajo visualización de dirección en los planos intramuscular y submuscular. En las sesiones de injerto posteriores, el lipoaspirado se inyectó adicionalmente en el plano subcutáneo. En cada caso, el lipoaspirado se inyectó consciente y deliberadamente para crear un montículo central estético del pecho. No se realizó una preexpansión de la envoltura mamaria, ni se utilizaron suturas con tachuelas o cinchas. Se realizaron múltiples sesiones de injerto de grasa hasta que las pacientes quedaron satisfechas con su volumen y contorno mamario general (Tabla 1).

Tabla 1 Demografía de las pacientes y volúmenes de grasa injertada
Tabla completa

Discusión

La lipoinyección autóloga se emplea tradicionalmente como técnica adjunta para la reconstrucción mamaria de tejido libre e implante. Más recientemente, se ha utilizado exclusivamente para el aumento de senos, así como para la reconstrucción mamaria total después de la mastectomía en ciertas poblaciones de pacientes (6,7). La transferencia de grasa por sí sola puede producir resultados estéticos de mama en aquellas pacientes que rechazaron implantes protésicos, fallaron en la reconstrucción de implantes, no desean asumir los riesgos y la morbilidad de la reconstrucción con colgajos, o se consideran de riesgo demasiado alto para la transferencia de tejido libre. Ha habido pocos informes de casos en la literatura sobre la utilización de injertos de grasa para la reconstrucción mamaria total después de la mastectomía. Babovic fue el primero en informar del éxito de esta técnica en 2010 (8). En 2011, Serra-Renom et al. se desarrollaron técnicas adicionales como suturas fruncidas, pexia en formación de cono y neoformación del pliegue inframamario para ayudar a remodelar la forma de la mama (9).

Nuestra técnica de injerto de grasa en etapas múltiples se realizó junto con la mastectomía» Ricitos de oro » popularizada por Richardson y Ma. Este tipo de mastectomía se describió originalmente como una mastectomía con preservación de la piel a través de una incisión de patrón sabio, utilizando los colgajos de mastectomía cutánea residual para ayudar a crear un montículo mamario (10). A pesar de la escasez de volumen mamario en sus resultados, las pacientes quedaron satisfechas porque se logró su objetivo de extirpación y reconstrucción en una sola etapa. Encontramos que la combinación de los colgajos de piel residuales despitelizados, además del volumen en la etapa inicial del injerto de grasa, proporcionó un amplio tejido para crear un montículo mamario inicial. La cantidad de injerto de grasa realizado en la etapa inicial de la mastectomía se realizó bajo visualización directa, pero estaba limitada por los espacios intramusculares y submusculares para no inyectar el injerto en la bolsa de mastectomía recién creada. En sesiones de injerto posteriores, se injertó adicionalmente la capa subcutánea más definida. Al colocar estratégicamente grasa dentro de estas tres capas, pudimos crear un pecho estéticamente agradable en términos de forma y volumen sin la necesidad de modelar suturas.

La selección de pacientes es crucial para lograr resultados estéticos exitosos. Las candidatas ideales son mujeres de pecho mediano a grande que desean ser de tamaño más pequeño, prefieren el aspecto de tejido natural en lugar de implantes protésicos y desean resultados que requieran un tiempo de inactividad operativo mínimo. Desde una perspectiva oncológica, estos pacientes deben ser adecuados para mastectomías con preservación de la piel para garantizar que haya una envoltura cutánea adecuada para acomodar el lipofilling multiplano. Además, estos pacientes deben ser susceptibles a múltiples procedimientos ambulatorios y, obviamente, poseer sitios donantes adecuados para la cosecha del injerto. Además de la sensación natural del injerto de grasa autóloga en las mamas, las pacientes también experimentan mejoras notables en el contorno de sus sitios donantes.

A medida que la transferencia autóloga de grasa se ha vuelto habitual, se ha hecho mayor hincapié en la supervivencia del injerto y la viabilidad a largo plazo. Varios estudios han analizado diversas técnicas de cosecha y procesamiento con la esperanza de mejorar estos resultados. Se ha señalado que la centrifugación, en particular de más de 3.000 g, causa daños a las células adiposas (11). Otros estudios, sin embargo, han demostrado que la centrifugación tiene el mantenimiento más consistente del volumen del injerto a pesar de la menor viabilidad de los adipocitos (12). Se han explorado varias técnicas, incluido el procesamiento de lipoaspirados a través del laminado en gasa Telfa, que ha demostrado aumentar el número de adipocitos funcionales en comparación con la centrifugación, lo que lleva a una mayor persistencia del injerto (13). El debate entre si la cosecha manual o la liposucción es más efectiva sigue siendo incierto, pero la revisión sistemática de Rosing del injerto de grasa autólogo para la reconstrucción mamaria mostró que el método de inyección tuvo un mayor impacto en los resultados exitosos en lugar de las técnicas de cosecha y procesamiento (3). Como aún existe mucha ambigüedad, se necesita más investigación para ayudar a dilucidar estos detalles.

Conclusiones

Nuestra serie establece la lipoinyección autóloga como una alternativa viable al implante y la transferencia de tejido libre para la reconstrucción mamaria total después de la mastectomía. Demostramos que el injerto de grasa en etapas múltiples puede producir resultados estéticos y satisfactorios en términos de volumen y forma de las mamas con una morbilidad mínima en poblaciones de pacientes seleccionadas.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañaban. Una copia de los consentimientos escritos está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de esta revista.