Para el editor,

La leucemia/linfoma de células T en adultos (LTA) es una neoplasia maligna de células T madura y agresiva causada por el virus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV-1). La LTA se clasifica clínicamente en los siguientes tipos: tumor cutáneo agudo, crónico, linfomatoso, ardiente o primario . La enfermedad se manifiesta en la piel como eritrodermia, placas, pápulas y, con menor frecuencia , como nódulos y tumores, la frecuencia de compromiso de la piel varía del 43 al 72% . Describimos un caso de LTA aguda con afectación cutánea en el que se realizó un diagnóstico precoz basado en el hallazgo de células florales en sangre periférica.

Varón de 33 años de ascendencia africana, con un mes de historia de lesiones cutáneas. También se quejó de pérdida de peso y debilidad de unos días de duración. Un estudio serológico reveló que el paciente era HTLV-1 positivo y VIH negativo. Había sido amamantado cuando era un bebé, pero no tenía antecedentes de transfusión de sangre. El examen físico reveló múltiples pápulas y nódulos en la cara (Figura 1A), en las orejas y en la parte anterior del pecho (Figura 1B) asociados con linfadenopatía cervical e inguinal leve. Se observó un gran número de células florales en un frotis de sangre periférica (Figura 2). El paciente tenía un recuento de linfocitos de 62 000 células / mm3, niveles séricos de lactato deshidrogenasa (LDH) de 4 000 U/l y niveles normales de calcio. Se analizó una muestra de sangre periférica por citometría de flujo y los marcadores de superficie celular indicaron: CD2 94%, CD3 99%, CD4 99%, CD5 92%, CD25 82% y TCRaß 92%. No se observó expresión con los marcadores CD7, CD8 y TCRγδ. Un frotis de médula ósea reveló infiltración linfomatosa. Dos días después de la hospitalización, se detectó hipercalcemia (12,2 mg/dl). Las tomografías cervical, torácica y abdominal mostraron linfadenomegalia generalizada y hepatoesplenomegalia. La biopsia de piel reveló epidermotropismo de linfocitos y microabscesos de Pautrier con linfocitos atípicos. Se observó una infiltración densa y difusa de linfocitos grandes atípicos en la dermis. Los linfocitos fueron CD2+, CD3 + , CD4 + , CD5 + , CD7—, CD8—, CD20—, CD25 + , CD30—, CD79a—, y OPD4 + . El índice proliferativo Ki-67 fue del 70%. La integración monoclonal del HTLV-1 se detectó en células mononucleares de sangre periférica por reacción en cadena de polimerasa larga inversa . El paciente usó interferón-α (IFN-α) y zidovudina (ZDV) durante dos días, pero rechazó este tratamiento debido a los efectos secundarios. El régimen terapéutico se cambió a quimioterapia con CHOP (ciclofosfamida, Hidroxidaunorrubicina, Oncovina, Prednisona). El estado del paciente se deterioró y murió de shock séptico seis semanas después del diagnóstico.

Al principio, el diagnóstico se basó en el descubrimiento de numerosas células florales en sangre periférica porque estas células se consideran patognomónicas de ATL . Generalmente están presentes en forma aguda, pero también se pueden ver ocasionalmente en casos crónicos y ardientes . Además del gran número de células florales, también se presentaron linfocitosis alta y niveles altos de LDH, así como compromiso de los ganglios linfáticos y la médula ósea, lo que permitió el diagnóstico de LTA aguda. La ausencia de hipercalcemia en los primeros días de hospitalización constituyó un patrón atípico de LTA aguda; sin embargo, la hipercalcemia se desarrolló a los pocos días de hospitalización. La citometría de flujo y la inmunohistoquímica en el presente caso mostraron inmunofenotipos sugestivos de LTA, como CD7 —, CD8— y CD25+ .

La importancia de las células florales para el diagnóstico precoz de leucemia/linfoma agudo de células T adultas con afectación cutánea

Publicado en línea:

26 de enero 2010

Gráfico 1 Lesiones papulo-nodulares: A. En la cara; B. En la cara anterior del tórax.

Figura 1. Lesiones papulo-nodulares: A. En la cara; B. En la cara anterior del tórax.

El diagnóstico de LTA también requiere la confirmación de la presencia de anticuerpos séricos contra HTLV-1 y, siempre que sea posible, la presencia de secuencias provirales integradas para hacer el diagnóstico diferencial entre LTA y otros tipos de leucemia/ linfoma que ocurren en portadores de HTLV-1. Es bien sabido que es histológicamente imposible diferenciar la LTA de otros linfomas de células T no relacionados con este virus que se producen en portadores de HTLV-1. Esta diferenciación es importante, porque el pronóstico y el tratamiento de la LTA son diferentes de los de otros tipos de leucemia/linfoma . La confirmación de la integración proviral del HTLV-1 en el presente caso también demuestra la relación entre el virus y la leucemia/linfoma.

La importancia de las células florales para el diagnóstico precoz de leucemia/linfoma agudo de células T adultas con afectación cutánea

Publicado en línea:

26 de enero 2010

Gráfico 2 Presencia de dos linfocitos con cromatina condensada y núcleo marcadamente polilobulado (células florales). Wright, × 1000.

Figura 2. Presencia de dos linfocitos con cromatina condensada y núcleo marcadamente polilobulado (células florales). Wright, × 1000.

La forma aguda de LTA es uno de los tipos más graves y requiere un diagnóstico rápido para garantizar que se inicie el tratamiento adecuado lo antes posible. La mediana del tiempo de supervivencia de los pacientes con LTA aguda varía de cuatro a seis meses . Sin embargo, en el presente caso, el paciente sobrevivió solo seis semanas después del diagnóstico porque la LTA responde mal a la quimioterapia. Hoy en día el tratamiento de elección es IFN-α / ZDV, un régimen terapéutico que ha permitido una mejora considerable en el pronóstico de los pacientes .

Como las técnicas para la detección de la integración proviral solo están disponibles en unos pocos centros de investigación, el descubrimiento de células florales en frotis de sangre periférica es muy importante ya que este hallazgo constituye una técnica simple que permite el diagnóstico inmediato de LTA aguda.

Teniendo en cuenta que la piel está frecuentemente involucrada en los diferentes tipos de LTA, las lesiones cutáneas pueden representar el primer signo de la enfermedad. Es importante considerar la LTA en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas papulo-nodulares. Los dermatólogos deben ser conscientes de estas manifestaciones y estar informados con respecto al diagnóstico.