Margen de Error

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Cada desastre aéreo es una confluencia de fallas críticas, que se refuerzan y exacerban unas a otras hasta que la catástrofe se vuelve inevitable. Rara vez, si es que alguna vez, un accidente puede explicarse por una sola causa. A veces, cada paso en la cadena de fallas pertenece a un tema común que une toda la secuencia de eventos: tal vez la falta de comunicación entre los pilotos sustenta múltiples errores humanos, o un fallo mecánico causa otros que no se previeron. Pero en otros casos, eventos aparentemente aleatorios se unen en el lugar y el momento equivocados, cadenas separadas de fracasos que convergen en un momento culminante de terror. En mi reciente post sobre el vuelo 371 de TAROM, que se estrelló porque el capitán tuvo un ataque al corazón en el momento exacto en que el autotransporte funcionó mal, abordé el hecho de que en un sistema con múltiples niveles de redundancias, algo siempre falla, lo que hace que las coincidencias desafortunadas sean más probables. Esto se conoce como el «modelo de queso suizo» de los accidentes aéreos. Cada rebanada de queso suizo tiene agujeros en diferentes lugares, los puntos débiles siempre presentes que hacen necesaria la redundancia en primer lugar. Por lo tanto, se necesita una pila de rebanadas de queso suizo, o varias capas de redundancia, para cubrir todos los puntos débiles. Pero, dice el modelo, de vez en cuando, los agujeros en el queso suizo se alinean, y ahí es cuando ocurre el desastre. Lo que sigue es una historia en la que las fallas sistémicas, el error del piloto, el error del controlador, las condiciones climáticas, las fallas mecánicas y el diseño deficiente de la aeronave se unieron en una pequeña ciudad de Canadá.

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El sábado 11 de febrero de 1978 tuvo un comienzo frío y nevado en Cranbrook, Columbia Británica. La tranquila ciudad de 15.000 personas, situada en el extremo occidental de las Montañas Rocosas Canadienses, no era conocida por ser un destino importante para viajar en avión, pero sin duda era conocida por la nieve, y esa mañana ya había medio metro de ella en el suelo en su pequeño aeródromo de una sola pista, con más aún bajando. Cranbrook era lo que se conoce como un «aeropuerto incontrolado», ya que carecía de suficiente tráfico aéreo para justificar una torre de control. Sin embargo, un operador de radio estaba presente para dar a los pilotos información sobre las condiciones meteorológicas y para coordinar otras actividades aeroportuarias. Esto se consideraba un «servicio de asesoramiento»; como tal, el operador de radio no tenía autoridad para emitir comandos a las aeronaves, solo para darles información.

De acuerdo con su estado de remanso, el primer vuelo comercial programado para llegar a Cranbrook ese día, un Boeing 737 del Pacífico Occidental, no se esperaba que aterrizara hasta alrededor de las 13:00. El avión en cuestión, el vuelo 314 de Pacific Western Airlines, había estado saltando entre ciudades y pueblos en el oeste de Canadá desde temprano en la mañana. Comenzó su día en Edmonton, Alberta, y luego voló a Fort McMurray, de regreso a Edmonton y a Calgary. Ahora estaba programado para volar de Calgary a Cranbrook, y finalmente a la ciudad de Castlegar en el centro sur de la Columbia Británica. Aunque el avión tenía una capacidad máxima de pasajeros de 117 personas, los destinos rurales del vuelo 314 significaban que en varias etapas de su vuelo, estaba menos de la mitad lleno. 44 pasajeros y cinco tripulantes abordaron el avión en Calgary, algunos con destino a Cranbrook y otros a Castlegar.

El capitán del vuelo era Chris Miles, de 30 años, que comenzó a volar a los 19 y tenía 2.780 horas en el Boeing 737. Estaba acompañado por el Primer oficial Peter Van Oort, de 25 años, que sólo tenía 81 horas en el 737, de un total de 1.316 horas de vuelo. Ninguno de los dos tenía deficiencias y ambos estaban completamente calificados para el vuelo, descansaron lo suficiente la noche anterior y habían volado a Cranbrook antes. Y, sin embargo, cometerían errores que pronto se convertirían en parte de un tren imparable de decisiones y coincidencias que convergían en el vuelo 314.

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El vuelo 314 de Pacific Western despegó de Calgary a las 12:32 y subió a su altitud de crucero de 20.000 pies. Al salir de Calgary, se enviaron dos avisos de ETA (hora estimada de llegada), uno por la aerolínea a sus manipuladores de equipaje en Cranbrook y otro por Calgary ATC al operador de radio de Cranbrook. La compañía proporcionó una ETA de 12:55, mientras que el ATC envió una ETA de 13: 05. Esta fue una desviación masiva para un vuelo tan corto, pero esto se debió a que estas dos ETAs estaban destinadas a propósitos diferentes: la ETA de la compañía era práctica para que los manipuladores de equipaje supieran cuándo prepararse, mientras que la ETA del ATC de Calgary era un límite exterior, en otras palabras, la última hora a la que se podía esperar razonablemente que el avión llegara en las condiciones. Los diez minutos adicionales eran para tener en cuenta un posible retraso climático, junto con una asignación para un bucle alrededor de la baliza al comienzo de la aproximación a Cranbrook para bloquear la señal del sistema de aterrizaje por instrumentos. Los controladores de tráfico aéreo de Calgary no sabían que la tripulación del vuelo 314 no planeaba realizar este bucle. Mientras tanto, el operador de radio en Cranbrook, que solo recibió la estimación de ATC, y no la más precisa de Pacific Western, trató esta ETA como una estimación genuina de cuándo llegaría el avión.

En Cranbrook, el operador del quitanieves Terry George estaba despejando la nieve acumulada de la pista en preparación para el vuelo entrante. A las 12:35, el operador de radio llamó para hacerle saber que el vuelo 314 estaba programado para llegar a las 13:05 y salir de la pista antes de eso. El ETA de Calgary ATC nunca fue diseñado para ser utilizado en la dirección de operaciones en tierra, pero el operador de radio parecía no tener idea de que el avión podría llegar fácilmente mucho antes de esta hora. En consecuencia, tampoco George.

A las 12:42, los pilotos del vuelo 314 recibieron permiso para comenzar su descenso. Tan pronto como el control de área de Calgary les autorizó a acercarse a Cranbrook, estaban esencialmente solos y no necesitaban autorización adicional para aterrizar, dar la vuelta, rodear el aeropuerto o realizar cualquier otra maniobra a baja altitud. Ya no estaban en deuda con ATC, los pilotos cambiaron la radio del Primer Oficial Van Oort a la frecuencia del aeropuerto de Cranbrook, mientras que el Capitán Miles la sintonizó en un canal de la compañía Pacific Western. Incluso en 1978, esto se consideró un juicio deficiente; debería haber estado escuchando al operador de radio Cranbrook en lugar de confiar únicamente en el primer oficial para recibir información y comunicársela. Podría haber considerado que era apropiado en este contexto porque no recibirían más instrucciones, sino solo información consultiva.

A las 12:47, el operador de radio de Cranbrook llamó al vuelo 314 y les informó que la visibilidad era de 1,2 km (0,75 millas) con nevadas ligeras, y que un quitanieves estaba en proceso de despejar la pista. Van Oort reconoció la transmisión, pero no se enteró de la presencia del quitanieves o no se lo pasó a Miles, asumiendo que estaría fuera de la pista para el momento en que llegaron. No le dio al operador de radio de Cranbrook una hora estimada de llegada, y el operador de radio no pidió una. No hubo más comunicaciones entre la tripulación de vuelo y el operador de radio, a pesar de que era costumbre informar al operador cuando se acercaba al aeropuerto, por lo que el malentendido sobre la ETA del avión seguía sin resolverse. El vuelo 314 pronto llegó a la radiobaliza Skookumchuck, donde tendrían que hacer el bucle si querían usar el ILS, pero continuaron hacia adelante para una aproximación manual directa a Cranbrook.

El avión llegó a las 12:55 como predijo la aerolínea, pero el operador de radio y el operador de quitanieves no lo esperaban hasta dentro de diez minutos. Aunque los pilotos podían ver la pista, el quitanieves estaba oscurecido por el penacho de nieve que estaba vomitando, que en sí mismo era invisible contra un fondo de aún más nieve. El vuelo 314 aterrizó a 240 m (800 pies) más allá del umbral de la pista, y el Capitán Miles desplegó los inversores de empuje en los motores para reducir la velocidad. Un segundo más tarde, vio el quitanieves, que estaba a unos 370 m (1,200 pies) por delante de ellos, y se dio cuenta de que no podían parar antes de golpearlo. Al mismo tiempo, Terry George, el operador del quitanieves, oyó un ruido y se dio la vuelta para ver un Boeing 737 que se precipitaba directamente hacia él. «¿Dónde diablos hacía él!»gritó en la radio mientras se apresuraba a salir del camino.

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Los manuales de Boeing desde 1977 informaron a los pilotos que no se recomienda realizar un recorrido en un 737 después de que se desplieguen los inversores de empuje debido al peligro de un fallo del inversor de empuje. Sin embargo, los pilotos de Pacific Western Airlines sabían que de todos modos se hacía de vez en cuando, sin consecuencias adversas. Los pilotos del vuelo 314 se enfrentaban ahora a una decisión que tenían solo un par de segundos para tomar: cancelar el empuje inverso y despegar de nuevo, o golpear el quitanieves. Temiendo un accidente, Miles pidió una vuelta inmediata y guardó los inversores de empuje solo 2,5 segundos después de que les ordenara que se desplegaran. El Boeing 737-200 tenía inversores de empuje «tipo cubo», que invertían la dirección del empuje del motor doblando dos puertas hacia abajo sobre la parte posterior del motor para formar un» cubo » que desviaría el empuje hacia adelante. Este cucharón hidráulico no podía desplegarse ni almacenarse instantáneamente; más bien, tomó unos segundos ponerse en su lugar. Miles estaba pensando y moviéndose más rápido que eso. Casi tan pronto como guardó los inversores de empuje, empujó los aceleradores a la potencia de giro para despegar de la pista. En el momento en que hizo este comando, las puertas del inversor de empuje izquierdo todavía estaban abiertas unos 5 cm.

El sistema que detecta si se despliegan o no los inversores de empuje considera abierto todo lo que no esté «completamente cerrado». De repente, al comandar el empuje hacia adelante completo con el inversor de empuje aún ligeramente en la posición abierta, se activó un mecanismo de seguridad que solo se supone que debe entrar en juego mientras el avión está en el aire. Con el fin de evitar que un despliegue involuntario del inversor de empuje durante el vuelo se convierta en un accidente catastrófico, el sistema reduciría el empuje del motor al ralentí en el motor afectado y cortaría la energía hidráulica a la puerta del inversor de empuje si detectaba que el inversor se había movido a la posición «desplegada» mientras las palancas del acelerador estaban configuradas para proporcionar empuje hacia adelante. Por coincidencia, las condiciones durante la vuelta fueron las adecuadas para activar el sistema de seguridad, que cortó la energía hidráulica del inversor de empuje en el motor izquierdo y revertió el empuje de ese motor a la derecha de ralentí mientras el avión despegaba. En consecuencia, la puerta del inversor de empuje permaneció abierta por 5 cm.

La vuelta se realizó tan rápidamente que los pilotos no guardaron el tren de aterrizaje ni ajustaron las aletas a un ajuste de despegue apropiado, pero el avión era volable. El motor izquierdo estaba al ralentí, causando un guiñado hacia la izquierda, que Millas instintivamente contrarrestó con un comando de timón derecho. Apenas segundos después de ver el quitanieves, el vuelo 314 pasó unos 15 m (50 pies) por encima de él. «Estaba directamente encima de mí», dijo George más tarde al Calgary Herald. «Recuerdo que miré por la ventana y la rueda estaba justo ahí.»

A medida que el avión subía y se alejaba sobre el quitanieves de Terry George, las fuerzas aerodinámicas apretaron las puertas del inversor de empuje parcialmente abiertas hasta la posición completamente desplegada. Momentos más tarde, los pilotos parecían darse cuenta de lo que había sucedido, porque Van Oort se acercó para tratar de girar el interruptor de anulación del inversor de empuje del motor izquierdo, que habría restaurado la energía hidráulica de la puerta y les habría permitido cerrarla. Pero las grandes y difíciles puertas de cubo estaban causando una enorme cantidad de resistencia, que combinada con el empuje asimétrico de los motores forzaba al avión a empeorar la orilla izquierda. Para empeorar las cosas, el tren de aterrizaje todavía estaba desplegado, causando aún más resistencia, y los pilotos aún no habían tenido tiempo de mover las aletas en la posición adecuada para generar elevación adicional para el despegue. La tripulación solo tuvo unos cinco segundos para solucionar estos problemas. No era tiempo suficiente. El avión se inclinó a noventa grados y se estancó. Los pasajeros se aferraron a sus asientos para toda la vida mientras el avión se inclinaba, llenando las ventanas del lado izquierdo con una vista clara del suelo, que estaba a solo unos metros de distancia. El primer oficial Van Oort perdió el equilibrio y nunca logró encender el interruptor de anulación del inversor. Accidentalmente activó el micrófono en su radio, transmitiendo el grito aterrado final del Capitán Miles en la frecuencia del aeropuerto de Cranbrook: «¡Vamos a hacer un desastre!»

El vuelo 314 se estrelló en un ángulo de inclinación casi vertical y treinta grados de inclinación de la nariz hacia abajo. El ala izquierda y la cabina golpearon el suelo primero; el ala se desintegró y el impacto rasgó la cabina de pasajeros por la mitad, expulsando a varios pasajeros del fuselaje a medida que se separaba. La cabina y la sección delantera de la cabina golpearon el suelo con fuerza y se rompieron, matando a ambos pilotos, mientras que la sección central se llevó la peor parte del impacto. Una explosión atravesó el avión mientras araba en el suelo cubierto de nieve, deslizándose solo una corta distancia antes de detenerse abruptamente. La mayor parte de la cabina de pasajeros delantera de la fila 18 fue completamente destruida, matando a casi todos los que estaban dentro, pero las filas 18-21 y la cocina trasera permanecieron intactas. Aturdida al descubrir que aún estaba viva, la azafata de atrás luchó para salir de su asiento y abrió una puerta de salida, a través de la cual huyó del avión, junto con otro pasajero sobreviviente de la fila 20. Dos pasajeros más de las filas 18 y 21 saltaron a través del fuselaje roto y se alejaron tambaleándose entre la nieve, los escombros y el fuego.

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El primer indicio del operador de radio de que algo estaba mal fue la exclamación de George y el grito transmitido por la radio. Tratando de responder a la pregunta de George de dónde venía el avión, el operador de radio dijo: «No conozco a Terry, pero seguro que no llamó después de su primera llamada», refiriéndose a la conversación de radio que tuvo lugar entre el avión y el operador.

En ese momento, el ATC de Calgary contactó al operador de radio de Cranbrook y le dijo: «Tengo un entrante para usted», sin darse cuenta de que el vuelo 314 de Pacific Western ya había llegado, y de hecho ya se había estrellado también.

En este punto, el operador de radio podía ver el humo y las llamas que salían del avión en llamas. «Espera por favor», dijo, «tengo una emergencia.»

Calgary contactó a Cranbrook de nuevo nueve minutos más tarde y le preguntó: «Cranbrook radio, Calgary, ¿sigues ocupado?»

» Ah, vale, adelante Calgary.»

» Bien, en primer lugar, ¿dónde está PW tres catorce ahora, tienes alguna idea?»Preguntó Calgary, aún completamente ignorante de la situación.

«Sí, él es la emergencia», dijo el operador de radio Cranbrook. «Se ha estrellado y se está quemando al final de la pista.»

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Momentos después de recibir la alarma general, los dos bomberos del aeropuerto entraron en el único camión de bomberos del aeropuerto, recogieron a George y a otros tres empleados del aeropuerto y se apresuraron a llegar al lugar, llegando unos cinco minutos después del accidente. Se enfrentaron a una carnicería total. Gran parte del avión había quedado reducido a escombros en llamas, y estaba claro que la mayoría de los pasajeros estaban muertos. Los cuerpos yacían por todas partes, algunos todavía atados a sus asientos. La nieve profunda impidió que el camión de bomberos se acercara a los restos, por lo que continuaron a pie, descubriendo a varios sobrevivientes vagando aturdidos entre los escombros. Pronto encontraron a otros dos sobrevivientes gravemente heridos, que habían estado sentados en las filas 16 y 18, tumbados en el suelo fuera del avión y los llevaron a un lugar seguro. Un último pasajero gravemente herido fue descubierto dentro del fuselaje justo detrás de la cabina; después de eso, el fuego y el humo se volvieron demasiado intensos para entrar en los restos. Se cree que algunos pasajeros adicionales, incluido un bebé, murieron en las llamas.

Los camiones de bomberos mejor equipados tardaron 25 minutos en llegar desde Cranbrook, que estaba a 17 km del aeropuerto, y de la comunidad cercana de Kimberley. Entre los bomberos que se apresuraron al lugar del accidente estaba Stewart Miskow, cuyo padre estaba en el avión. «Cuando me acerqué a la escena, pude ver a los bomberos trabajando en la cabina, a través de las ventanas, tratando de entrar allí», dijo. «Y había cuerpos tirados por todos lados. Caminé hacia la sección de cola. Miré hacia abajo, y ahí estaba mi padre. Estaba sentado ahí, tranquilo, con una mirada en la cara como si hubiera estado mirando por la ventana o algo así. No había ninguna mirada de terror en él ni nada. Así que lo que hice fue acercarme a uno de los oficiales de la RCMP y le dije: ‘Quiero identificar a mi padre.'»

Mientras tanto, ninguno de los camiones de bomberos pudo acercarse lo suficiente para combatir el fuego, que ardía sin control en los restos. Un soplador de nieve tardó una hora en despejar el camino para los camiones, y otra hora y media después de eso antes de que se extinguiera el fuego. No se encontraron sobrevivientes adicionales más allá de los descubiertos en los primeros minutos. De los siete sobrevivientes iniciales, la mayoría resultaron gravemente heridos, y el pasajero encontrado detrás de la cabina murió en el hospital diez días después del accidente, con lo que el saldo final fue de 43 muertos y 6 sobrevivientes. Todos los que sobrevivieron estaban sentados en la fila 16, añadiendo otro ejemplo a una larga lista de accidentes en los que la parte trasera del avión resultó ser el lugar más seguro para sentarse.

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La investigación tuvo serias dificultades porque el prolongado incendio dañó gravemente las cajas negras, haciendo que la grabadora de voz de la cabina de vuelo fuera inútil y destruyendo la mayor parte de la cinta de la grabadora de datos de vuelo también. La controversia se produjo por un movimiento de último minuto hacia la izquierda anotado en el registrador de datos, que parecía implicar que uno de los pilotos había hecho un comando de timón izquierdo, o había dejado de hacer un comando de timón derecho, segundos antes del accidente. Boeing presentó una investigación culpando del accidente al primer oficial que presionó el pedal del timón durante el recorrido. Mientras tanto, la Junta de Seguridad del Transporte de Canadá fue atacada por impedir que la información relacionada con la investigación en curso se utilizara en un caso judicial en el que era el acusado, enfrentándose a acusaciones de que era responsable del accidente al permitir que Cranbrook recibiera grandes aviones comerciales a pesar de no tener una torre de control. Esta información se publicó finalmente junto con el informe final, en el que se culpaba a una compleja convergencia de factores muy diversos.

Aplicando el modelo de queso suizo al accidente del vuelo 314, queda claro cuánto tuvo que salir mal para causar el accidente. Críticos para el resultado fueron la ETA relativamente inútil proporcionada por los controladores de Calgary; el tratamiento del operador de radio de Cranbrook de esta ETA como una predicción precisa de cuándo llegaría el avión; la decisión de los pilotos de no usar el enfoque ILS, que se recomendó en condiciones de instrumentos; el fracaso de los pilotos y el operador de radio para confirmar una ETA precisa; el fracaso de los pilotos para informar al operador de radio cuando estaban a punto de aterrizar (considerado educado pero no obligatorio); y el diseño del sistema inversor de empuje, que impedía que las puertas del inversor se cerraran completamente. La investigación también encontró que la entrada del timón izquierdo estaba muy exagerada en el registrador de datos, porque una entrada tan grande habría causado que el avión se estrellara antes de lo que realmente lo hizo. La entrada real, más pequeña, fue probablemente el resultado de un momento de distracción mientras los pilotos intentaban estabilizar otros aspectos del vuelo. El informe también planteó la posibilidad de que la acción simultánea y contundente de los dos pilotos para empujar las palancas del acelerador hacia adelante pudiera haber fracturado el pulgar del capitán, lo que se sumó a la ya caótica situación en la cabina.

Al final, se puede decir que el vuelo 314 de Pacific Western Airlines es solo uno de los pocos accidentes en los que las deficiencias sistémicas, el mal tiempo, el error del piloto, el error del controlador, la falla mecánica y el diseño deficiente jugaron un papel importante. No había suficientes regulaciones sobre cómo debían comportarse los pilotos cuando volaban a aeropuertos no controlados o sobre cómo debían emitirse y usarse las ETAs. Esto llevó a los controladores a emitir una ETA deficiente que nunca se rectificó debido a la falta de comunicación entre los pilotos y el operador de radio, porque no estaban legalmente obligados a registrarse a pesar de que se consideraba educado. Estos errores, combinados con el mal tiempo, hicieron que el quitanieves siguiera en la pista cuando el avión aterrizó. Luego comenzó otra cadena de errores. Boeing no había considerado lo que pasaría si los pilotos intentaran ejecutar un giro después de desplegar los inversores de empuje hasta 1977, menos de un año antes del accidente, y la advertencia de que esto era peligroso aún no había tenido tiempo de echar raíces, ni de diseñar un mejor sistema de empuje inverso. Así que cuando los pilotos trataron de salir de la peligrosa situación en la que se encontraban debido a la serie de errores anteriores, tropezaron con uno nuevo cuando su aceleración activó inadvertidamente un sistema de seguridad que evitó que las puertas del inversor de empuje se cerraran por completo, y devolvieron el motor izquierdo al ralentí. El inversor fue entonces forzado a abrirse todo el camino por el aire corriendo hacia la brecha. La combinación de la resistencia del inversor abierto y la configuración de potencia reducida en el motor izquierdo llevó a un banco peligroso que no era recuperable, porque el avión no estaba en una configuración adecuada para el despegue. El último clavo en el ataúd fue la incapacidad del Primer oficial Van Oort de girar el interruptor de anulación del inversor de empuje a tiempo (aunque es encomiable que su primer instinto fuera alcanzarlo). En cualquier parte de esta cadena, el accidente podría haberse evitado fácilmente con un solo ajuste menor a la secuencia de eventos.

Hoy en día, no hay posibilidad de que vuelva a ocurrir un accidente similar. Los pilotos que se acerquen a aeropuertos no controlados deben transmitir sus intenciones en la frecuencia general. Los inversores de empuje tipo cucharón ahora son raramente vistos, con prácticamente todos los aviones de pasajeros comunes que usan un diseño completamente diferente que no causa tanta resistencia cuando se despliegan, y no se pueden desplegar por fuerzas aerodinámicas. Ya no es necesario el tipo de sistema de seguridad provisional que se suponía que mitigaría los efectos de un despliegue de un inversor en vuelo, porque el diseño de los inversores modernos hace imposible que se desplieguen en vuelo en primer lugar. Por lo tanto, las dos cadenas de errores principales que llevaron a este accidente se cortarían de raíz mucho antes de que pudieran causar problemas.

El valor de mirar hacia atrás al accidente del vuelo 314 de Pacific Western no es que todavía tenga lecciones de seguridad sin abordar, sino que demuestra lo complejo que puede llegar a ser el «modelo de queso suizo» de los accidentes aéreos. De alguna manera, este oscuro accidente en un pequeño aeropuerto canadiense tuvo una cadena de errores comparable quizás solo al desastre de Tenerife. Tantos sistemas fallaron en tantos niveles que es difícil creer que un accidente de este tipo pudiera ocurrir, incluso en el entorno de aviación mucho menos regulado de la década de 1970, pero, como dice el refrán, algo siempre falla. El diseño del inversor de empuje fue un accidente a punto de ocurrir. Al igual que los ETAS inexactos del ATC de Calgary. Muy pocos de los errores que llevaron a este accidente fueron eventos únicos; más bien, siempre estuvieron presentes, pero no convergieron de una manera que fuera verdaderamente peligrosa. La única razón por la que todas estas fallas sistémicas no causaron un accidente antes fue porque los agujeros en el queso suizo no se alinearon, hasta que un día, trágicamente, lo hicieron.