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Las fracturas del talud son lesiones difíciles con pronóstico vigilado. Leland Hawkins clasificó las fracturas de cuello talar en tres categorías con base en el desplazamiento y el grado resultante de subluxación o dislocación en las articulaciones subtalar y tibiotalar. Una fractura de clase I de Hawkins es una fractura no desplazada, sin subluxación o dislocación, y tiene un riesgo de 0-15% de desarrollar NAV. Una fractura de clase II de Hawkins es una fractura vertical desplazada del cuello talar con subluxación o dislocación de la articulación subtalar y un riesgo de NAV del 20 al 50%. Una fractura de clase III de Hawkins es una fractura desplazada que se extiende a través del cuello talar con dislocación en las articulaciones subtalar y tibiotalar y un riesgo de NAV del 69 al 100%. Se cree que el grado de desplazamiento y dislocación es el principal medio de interrupción del suministro de sangre y, por lo tanto, el riesgo para el desarrollo de NAV. Canale y Kelly agregaron una categoría rara de clase IV en la que la fractura del cuello del talar se asoció con una dislocación del tobillo y la articulación subtalar, con una dislocación o subluxación adicional de la cabeza del talud en la articulación talonavicular. Las fracturas de clase IV tuvieron una tasa de NAV del 100%. Hawkins describió un signo radiográfico a las 6 semanas después de la lesión en el que había osteopenia en desuso en el hueso subcondral del talud, como se ve en las radiografías del tobillo. Esta osteopenia en desuso solo podía ocurrir si el hueso en esta área tenía un suministro de sangre adecuado. En la práctica clínica, el signo de Hawkins se utiliza no solo en fracturas en el cuello talar, sino también en fracturas del cuerpo talar porque estas lesiones también tienen el potencial de interrumpir el suministro de sangre a partes del talo.

El suministro de sangre del talud (Fig. 4) ha sido bien descrito en la literatura . A pesar de las variaciones en la anatomía individual, cinco fuentes de vasos principales ingresan al talud en el área del cuello del talar. El suministro de sangre extraósea proviene de tres arterias: la arteria tibial posterior, la arteria tibial anterior y la arteria peroneal perforante. La arteria principal que suministra sangre al cuerpo del talud es la arteria del canal tarsal . Un anillo anastomótico alrededor del cuello inferior del talud está formado por la arteria del canal tarsal y la arteria del seno tarsal, pero el cuerpo del talud tiende a tener anastomosis intraósea limitada, de modo que la interrupción de cualquier vaso puede conducir a áreas de necrosis ósea en la distribución de ese vaso. El cuerpo medial del talud es suministrado por la arteria del canal tarsal, que es una rama de la arteria tibial posterior, y la rama deltoides, que se origina en la arteria tibial posterior o la arteria del canal tarsal. La arteria peroneal perforante y la arteria tibial anterior contribuyen con ramas a la región tarsi del seno y a la porción lateral del cuerpo talar. La cabeza del talud es suministrada por ramas de la arteria tibial anterior; la mayor parte de la sangre suministrada a la cabeza y el cuello del talud surge de la arteria dorsalis pedis. El suministro de sangre intraósea es una red de tres o cuatro anastomosis en todo el cuerpo del talud. Las ramas de estas anastomosis se originan principalmente en la arteria del canal tarsal .

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Fig. 4. – Dibujo esquemático que muestra el suministro arterial de la columna vertebral. El suministro de sangre extraósea proviene de tres arterias: la arteria tibial posterior, la arteria tibial anterior y la rama perforante de la arteria peroneal. El suministro arterial principal al cuerpo talar proviene de la arteria del canal tarsal, que es una rama de la arteria tibial posterior y contiene una rama deltoides. También suministra una porción de anillo anastomótico alrededor del talud con ayuda de la arteria del seno tarsal. Cada una de estas arterias produce vasos perforantes para suministrar áreas específicas del cuerpo talar.

En las fracturas de clase I de Hawkins sin subluxación del tobillo y la articulación subtalar, solo se interrumpe el suministro de sangre que entra a través del cuello. En las fracturas de clase II de Hawkins, con una articulación subalar subluxada o dislocada, la arteria del canal tarsal y el suministro de sangre dorsal del cuello a menudo se interrumpen. El suministro de sangre medial también puede interrumpirse. En las fracturas verticales de cuello talar de clase III de Hawkins con el cuerpo dislocado desde el tobillo o las articulaciones subtalares, las tres fuentes principales de suministro de sangre a menudo están dañadas. En lesiones de clase IV de Hawkins con una fractura vertical desplazada del cuello talar y una dislocación asociada del tobillo, la articulación subtalar y la cabeza talar, las tres fuentes principales de sangre se interrumpen .

El signo de Hawkins, que clásicamente comienza en el hueso subcondral medial de la cúpula talar y progresa lateralmente, aparece entre 6 y 8 semanas después de una fractura. La reducción anatómica abierta y la fijación interna en 6-8 horas dan como resultado una menor incidencia de NAV . La revascularización completa después de la cirugía tarda de 6 meses a 3 años. El signo de Hawkins es altamente sensible pero menos específico; su ausencia no puede predecir la avascularidad .

Morris indica que cuando se produce NAV parcial, involucra preferentemente la porción lateral del talud. Esta predilección se explica por el hecho de que la mayor parte del suministro de sangre proviene del lado medial a través de la arteria del canal tarsal y por la protección otorgada a este vaso por su asociación con el ligamento deltoides. Para ilustrar este punto, Dunn et al. mostró que los pies dislocados en dirección anterior experimentaron una alta tasa de NAV, mientras que las dislocaciones mediales resultaron en la preservación del suministro de sangre a través de los vasos mediales y un riesgo correspondientemente bajo de NAV. Aunque hay más circulación y mejor protección en el lado medial del talud, nuestros hallazgos en dos casos de necrosis avascular medial muestran que estos vasos pueden interrumpirse y resultar en NAV incompleta.

El signo de Hawkins ha sido útil para evaluar la necrosis ósea del talo después de fracturas del cuello talar; en la práctica clínica, este uso se ha ampliado a las fracturas del cuerpo talar. Las fracturas del cuello del talar son extraarticulares, se producen en el cuello anatómico del talud y no involucran las superficies articulares. Las fracturas del cuerpo talar involucran las superficies articulares del tobillo y las articulaciones subtalares y pueden tener una mayor incidencia de interrupciones del suministro arterial interóseo. En el tratamiento de fracturas del talud que presentan alguna necrosis avascular, no hay consenso en la literatura sobre la cantidad de tiempo que los pacientes no deben soportar peso para protegerse contra el colapso segmentario a medida que el hueso se revasculariza. En un intento de estratificar el riesgo de colapso tardío sobre la base del porcentaje del cuerpo talar involucrado, Thordarson et al. ideó una clasificación de los cambios de señal de resonancia magnética en fracturas del cuello talar en las que dos de los 21 pacientes tenían signos de Hawkins incompletos. También dieron recomendaciones sobre cuánto tiempo los pacientes no deben soportar peso sobre sus lesiones.

Nuestros casos muestran que la necrosis avascular parcial ocurre en fracturas corporales talares y que un signo parcial de Hawkins puede ser indicativo de este proceso. Incluso sin dislocación articular o grandes cantidades de desplazamiento, estas fracturas corporales talares pueden conducir a necrosis avascular segmentaria debido a la ubicación de las líneas de fractura que interrumpen las arterias terminales intraóseas. Nuestro estudio también sugiere que la visualización temprana de un signo de Hawkins puede ser una indicación para una evaluación por resonancia magnética para evaluar el porcentaje de compromiso y ayudar a guiar el tratamiento adecuado.