virhemarginaali

◊◊◊

jokainen lento-onnettomuus on kriittisten epäonnistumisten yhtymäkohta, joka kehittää ja pahentaa toisiaan, kunnes katastrofista tulee väistämätön. Harvoin, jos koskaan, kaatuminen voidaan selittää yhdellä syyllä. Joskus jokainen askel merkkijono epäonnistumisia kuuluu yhteinen teema, joka yhdistää koko tapahtumasarja-ehkä kommunikaation puute lentäjien taustalla useita inhimillisiä virheitä, tai yksi mekaaninen vika aiheuttaa muita, joita ei ole ennakoitu. Mutta toisissa tapauksissa näennäisesti sattumanvaraiset tapahtumat osuvat yhteen juuri väärässä paikassa ja väärään aikaan, erillisten epäonnistumisten ketjujen yhdistyessä huippukohtaisena kauhun hetkenä. Äskettäin kirjoittamassani viestissä TAROMIN lennosta 371, joka syöksyi maahan, koska kapteeni sai sydänkohtauksen juuri sillä hetkellä, kun automaattisuojus meni epäkuntoon, käsittelin sitä, että järjestelmässä, jossa on useita irtisanomistasoja, jotain on aina epäonnistumassa, mikä tekee valitettavista yhteensattumista todennäköisempiä. Tätä kutsutaan lento-onnettomuuksien ”sveitsiläiseksi juustomalliksi”. Jokaisessa sveitsiläisen juuston siivussa on reikiä eri paikoissa-alati läsnä olevat heikot kohdat, joiden vuoksi irtisanominen on ylipäätään välttämätöntä. Kaikkien heikkojen kohtien peittämiseen tarvitaan siis pino sveitsiläisiä juustoviipaleita eli useita kerroksia redundanssia. Mallin mukaan sveitsiläisen juuston reiät jonottavat silloin tällöin, ja silloin iskee katastrofi. Seuraavassa on tarina, jossa systeemiset puutteet, lentäjän virhe, lennonjohdon virhe, sääolosuhteet, mekaaninen vika ja huono lentokoneen suunnittelu sattuivat kaikki yhteen pikkukaupungissa Kanadassa.

◊◊◊

Lauantai 11. helmikuuta 1978 sai kylmän ja lumisen alun Cranbrookissa Brittiläisessä Kolumbiassa. Kanadan Kalliovuorten länsireunalla sijaitsevaa hiljaista 15 000 asukkaan kaupunkia ei tunnettu merkittävänä lentomatkakohteena, mutta se oli varmasti tunnettu lumesta, ja tuona aamuna sitä oli jo puoli metriä maassa sen pienellä yhden kiitotien lentokentällä, ja lisää tuli vielä alas. Cranbrook oli niin sanottu ”valvomaton lentokenttä”, koska sillä ei ollut riittävästi lentoliikennettä lennonjohtotornin perustelemiseksi. Paikalla oli kuitenkin radio-operaattori, joka antoi lentäjille tietoa sääolosuhteista ja koordinoi lentoaseman muuta toimintaa. Tätä pidettiin ”neuvontapalveluna”; sinänsä radiooperaattorilla ei ollut valtuuksia antaa komentoja lentokoneille, vaan ainoastaan antaa niille tietoja.

sen takavesitilanteen mukaisesti ensimmäinen kaupallinen lento, jonka oli määrä saapua Cranbrookiin tuona päivänä, Pacific Western Boeing 737, laskeutui odotetusti vasta joskus noin kello 13.00. Kyseinen kone, Pacific Western Airlinesin lento 314, oli hypellyt Länsi-Kanadan kaupunkien välillä varhain samana aamuna. Se aloitti päivänsä Edmontonissa, Albertassa, lensi sitten Fort Mcmurrayyn, Takaisin Edmontoniin ja alas Calgaryyn. Sen oli nyt määrä lentää Calgarysta Cranbrookiin ja lopulta Castlegarin kaupunkiin Etelä-Keski-Brittiläisessä Kolumbiassa. Vaikka koneen matkustajakapasiteetti oli enimmillään 117 ihmistä, lennon 314 maaseutukohteiden vuoksi se oli usealla lennolla alle puoliksi täynnä. Koneeseen nousi 44 matkustajaa ja viisi miehistön jäsentä Calgaryssa, osa matkalla Cranbrookiin ja osa Castlegariin.

lennon kapteeni oli 30-vuotias Chris Miles, joka aloitti lentämisen 19-vuotiaana ja oli 2 780 tuntia Boeing 737-koneella. Hänen seurassaan oli 25-vuotias perämies Peter Van Oort, jolla oli lennolla 737 vain 81 tuntia, yhteensä 1 316 lentotunnista. Kummassakaan ei tiettävästi ollut puutteita ja molemmat olivat täysin päteviä lennolle, saivat riittävästi lepoa edellisenä yönä ja olivat lentäneet Cranbrookiin jo aiemmin. Silti he tekisivät virheitä, joista tulisi pian osa pysäyttämätöntä päätösten ja yhteensattumien junaa, joka yhtyy lennolla 314.

◊◊◊

Pacific Western-lento 314 lähti Calgarysta kello 12.32 ja nousi matkalentokorkeuteensa 20 000 jalkaan. Calgarysta lähdettäessä lähetettiin kaksi ETA-ilmoitusta (arvioitu saapumisaika), joista toisen lentoyhtiö lähetti matkatavaroiden käsittelijöille Cranbrookissa ja toisen Calgary ATC Cranbrookin Radio-operaattorille. Yhtiö ilmoitti SAAPUMISAJAKSI 12:55, kun taas lennonjohto lähetti saapumisajan 13: 05. Tämä oli valtava poikkeama niin lyhyellä lennolla, mutta tämä johtui siitä, että nämä kaksi ETA-aikaa oli tarkoitettu eri tarkoituksiin.: yhtiön ETA oli käytännöllinen, jotta matkatavaroiden käsittelijät tietäisivät, milloin valmistautua, kun taas Calgaryn ATC: n ETA oli ulkoraja—toisin sanoen viimeisin aika, jolloin koneen voitiin kohtuudella odottaa saapuvan olosuhteisiin. Kymmenen minuutin lisäminuutin piti selittää mahdollinen sääviive, – sekä mahdollisuus tehdä looppi majakan ympäri Cranbrookin lähestymisen alussa, – jotta mittarilaskeutumisjärjestelmän signaali lukittuisi. Calgaryn lennonjohtajat eivät tienneet, että lennon 314 miehistö ei suunnitellut tämän silmukan suorittamista. Samaan aikaan Cranbrookin radio—operaattori—joka sai vain lennonjohdon arvion eikä tarkempaa arviota Pacific Westernistä-piti tätä ETA-aikaa aitona arviona siitä, milloin kone saapuisi.

Cranbrookissa lumiaurayrittäjä Terry George oli raivaamassa kertynyttä lunta pois kiitotieltä valmistautuessaan saapuvaan lentoon. Kello 12.35 radiopuhelimesta soitettiin, että lennon 314 oli määrä saapua kello 13.05 ja poistua kiitotieltä sitä ennen. Calgaryn lennonjohtoa ei ollut koskaan tarkoitettu käytettäväksi maaoperaatioiden ohjaamiseen, mutta radiooperaattorilla ei näyttänyt olevan aavistustakaan siitä, että kone voisi saapua helposti hyvissä ajoin ennen tätä aikaa. Näin ollen ei myöskään George.

kello 12.42 lennon 314 lentäjät saivat luvan aloittaa laskeutumisensa. Heti kun Calgaryn aluelennonjohto antoi heille luvan lähestyä Cranbrookia, he olivat pääosin omillaan, eivätkä tarvinneet lisälupaa laskeutumiseen, kiertämiseen, Lentokentän kiertämiseen tai muihin matalan korkeuden liikkeisiin. Lentäjät eivät enää olleet kiitollisia lennonjohdolle, vaan vaihtoivat perämies Van Oortin radion Cranbrookin lentoaseman taajuudelle kapteeni Milesin ollessa viritettynä Pacific Western Companyn kanavalle. Vielä vuonna 1978 tätä pidettiin huonona arviointikykynä; hänen olisi pitänyt kuunnella Cranbrookin radiosähköttäjää itseään sen sijaan, että olisi luottanut pelkästään perämiehen tiedon vastaanottamiseen ja välittämiseen hänelle. Hän olisi voinut ajatella, että se oli paikallaan tässä asetelmassa, koska he eivät saisi mitään lisäohjeita, vain neuvoa-antavaa tietoa.

At 12:47 Cranbrookin radiosähköttäjä soitti lennolle 314 ja ilmoitti, että näkyvyys oli 1,2 kilometriä kevyellä lumisateella ja että kiitotien raivaustöissä oli lumiaura. Van Oort tunnusti lähetyksen, mutta ei joko kuullut lumiauran läsnäolosta tai ei välittänyt sitä Milesille olettaen, että se olisi pois kiitotieltä heidän saapuessaan. Hän ei antanut Cranbrookin radiosoittajalle arvioitua saapumisaikaa, eikä radiosoittaja kysynyt sellaista. Lentohenkilökunnan ja radiosähköttäjän välillä ei ollut enää yhteydenpitoa, vaikka lentotoiminnan harjoittajalle oli tapana ilmoittaa lähestyessään lentokenttää, joten väärinkäsitys koneen saapumisajasta jäi selvittämättä. Lento 314 saavutti pian Skookumchuckin radiomajakan, jossa heidän olisi pitänyt tehdä silmukka, jos he halusivat käyttää ILS: ää, mutta he jatkoivat matkaa suoraan käsin Cranbrookiin.

kone saapui 12.:55, kuten lentoyhtiö oli ennustanut, mutta radio-operaattori ja lumiauraaja eivät odottaneet sitä vielä kymmeneen minuuttiin. Vaikka lentäjät saattoivat nähdä kiitotien, lumiaura jäi sen heittämän lumipyryn varjoon, joka itsessään oli näkymätön vielä runsaamman lumen taustaa vasten. Lento 314 laskeutui 240 metriä kiitotien kynnyksen ohi, ja kapteeni Miles asetti työntövoiman peruutuslaitteet moottoreihin hidastamaan vauhtia. Noin sekuntia myöhemmin hän näki lumiauran, joka oli noin 370 metriä heidän edellään, ja tajusi, etteivät he voineet pysähtyä ennen kuin osuivat siihen. Samoihin aikoihin lumiaurayrittäjä Terry George kuuli äänen ja kääntyi ympäri nähdäkseen Boeing 737-koneen syöksyvän suoraan häntä kohti. ”Mistä helvetistä hän tuli?”hän huusi radioon pyrkiessään pois tieltä.

◊◊◊

Boeingin käsikirjat ovat vuodesta 1977 lähtien ilmoittaneet lentäjille, että 737: n kiertäminen työntövoiman peruutuslaitteiden käyttöönoton jälkeen ei ole suositeltavaa työntövoiman peruutuslaitteen vikaantumisvaaran vuoksi. Pacific Western Airlinesin lentäjät kuitenkin tiesivät, että niin tehtiin ajoittain muutenkin, ilman haitallisia seurauksia. Lennon 314 lentäjät joutuivat nyt tekemään päätöksen, johon heillä oli vain pari sekuntia aikaa: peruuta työntö ja lentoonlähtö uudelleen tai osuvat lumiauraan. Peläten törmäystä Miles kehotti kääntymään välittömästi ja talletti työntövoiman peruutuslaitteet vain 2,5 sekuntia sen jälkeen, kun hän oli käskenyt niiden lähteä liikkeelle. Boeing 737-200: ssa oli ”ämpärityyliset” työntövoiman peruutuslaitteet, jotka käänsivät moottorin työntövoiman suunnan taittamalla kaksi ovea alas Moottorin takaosan yli muodostaen ”ämpärin”, joka käänsi työntövoiman eteenpäin. Tämä hydraulinen kauha ei voinut siirtyä tai ahtautua välittömästi; sen sijaan paikoilleen siirtyminen kesti muutaman sekunnin. Miles ajatteli ja liikkui nopeammin. Melkein heti työntövoiman peruuttamisen jälkeen hän työnsi kuristimet kiertovoimaksi nostaakseen ne takaisin kiitotieltä. Kun hän antoi tämän käskyn, vasemman työntövoiman peruutusovet olivat vielä auki noin 5cm.

järjestelmä, joka havaitsee, onko työntövoiman peruutuslaitteet käytössä, pitää kaikkea muuta kuin ”täysin suljettua” avoimena. Yhtäkkiä täyden työntövoiman käskeminen eteenpäin työntövoiman peruutuslaitteen ollessa vielä hieman avoimessa asennossa laukaisi turvamekanismin, jonka on tarkoitus toimia vain silloin, kun kone on ilmassa. Jottei työntövoiman tahaton käyttö lennon aikana muuttuisi katastrofaaliseksi onnettomuudeksi, järjestelmä vähentäisi moottorin työntövoiman joutokäyntiin asianomaisessa moottorissa ja vähentäisi hydraulista tehoa työntövoiman peruutusoveen, jos se havaitsisi, että peruutuslaite oli siirtynyt ”käyttöön”, kun kaasuvivut oli asetettu antamaan työntövoimaa eteenpäin. Sattumalta, olosuhteet aikana go-around oli juuri oikea laukaista turvajärjestelmä, joka leikkasi hydraulinen teho työntövoiman peruutuslaite vasemmalla moottori ja vieritti moottorin työntövoiman takaisin tyhjäkäynnille oikealle, kun kone oli nostamassa pois. Näin ollen työntövoiman peruutusovi pysyi auki 5cm.

lento suoritettiin niin nopeasti, etteivät lentäjät säästäneet laskutelineitä tai säätäneet laskusiivekkeitä sopivaan lentoonlähtöasetukseen, vaan kone oli lentokelpoinen. Vasen moottori oli tyhjäkäynnillä, mikä aiheutti vasemmalle kääntymisen, johon Miles vaistomaisesti vastasi oikealla peräsimen komennolla. Vain sekunteja lumiauran näkemisen jälkeen lento 314 ohitti sen noin 15 metriä (50 jalkaa). ”Se oli suoraan yläpuolellani”, George kertoi myöhemmin Calgary Heraldille. ”Muistan katsoneeni ulos ikkunastani, ja pyörä oli siinä.”

koneen noustessa ylös ja pois Terry Georgen lumiauran yli aerodynaamiset voimat väänsivät osittain avoimet työntövoiman peruutusovet täyteen asentoon. Hetkeä myöhemmin lentäjät näyttivät tajuavan, mitä oli tapahtunut, sillä Van Oort kurkotti ylös ja yritti kääntää vasemman moottorin työntövoiman peruutuskytkimen, joka olisi palauttanut hydrauliikan oveen ja antanut heidän sulkea sen. Mutta suuret, kömpelöt kauhanovet aiheuttivat valtavan määrän vastusta, joka yhdistettynä moottoreiden epäsymmetriseen työntövoimaan pakotti koneen huononevaan vasempaan rantaan. Tilannetta pahensi vielä se, että laskutelineet olivat käytössä, mikä aiheutti vielä lisää vastusta, eivätkä lentäjät olleet vielä ehtineet siirtää laskusiivekkeitä sopivaan asentoon, jotta nousulle saataisiin lisää nostetta. Miehistöllä oli vain noin viisi sekuntia aikaa korjata ongelmat. Aika ei riittänyt. Kone kallistui yhdeksäänkymmeneen asteeseen ja pysähtyi. Matkustajat takertuivat istuimiinsa henkensä edestä, kun kone nousi pystyyn täyttäen vasemman puolen ikkunoista selkeän näkymän maahan, joka oli vain muutaman metrin päässä. Perämies Van Oort menetti tasapainonsa, eikä hän onnistunut kääntämään peruutuskytkintä. Hän näppäili vahingossa radionsa mikkiä ja lähetti kapteeni Milesin viimeisen kauhistuneen huudon Cranbrookin Lentokentän taajuudelle: ”we’ re gonna craaaash!”

lento 314 syöksyi maahan lähes pystysuorassa kallistuskulmassa ja kolmekymmentä astetta nokka alaspäin. Vasen siipi ja ohjaamo osuivat ensin maahan; siipi hajosi ja törmäys repi matkustamon kahtia heittäen useita matkustajia ulos koneen rungosta sen hajotessa. Ohjaamo-ja keulaosasto osuivat rajusti maahan ja katkesivat, jolloin molemmat lentäjät saivat surmansa, kun taas keskiosa kärsi törmäyksestä eniten. Räjähdys repi koneen läpi sen kyntäessä lumen peittämään maahan liukuen vain lyhyen matkan ennen kuin se pysähtyi äkillisesti. Suurin osa rivin 18 etummaisesta matkustamosta tuhoutui täysin tappaen lähes kaikki sisällä olleet, mutta rivit 18-21 ja takakeittiö säilyivät ehjinä. Hämmästyneenä havaitessaan, että hän oli yhä elossa, takimmainen Lentoemäntä kamppaili ulos istuimeltaan ja avasi poistumisoven, jonka kautta hän pakeni lentokoneesta yhdessä toisen eloonjääneen matkustajan kanssa riviltä 20. Kaksi muuta matkustajaa riveiltä 18 ja 21 hyppäsi ulos rikkoutuneen rungon läpi ja hoiperteli pois lumen, romun ja tulen läpi.

◊◊◊

radiosoittajan ensimmäinen aavistus siitä, että jotain on vialla, oli Georgen huuto ja huuto radiossa. Yritettyään vastata Georgen kysymykseen siitä, mistä kone oli tullut, radio-operaattori sanoi: ”en tunne Terryä, mutta hän ei varmasti soittanut ensimmäisen puhelunsa jälkeen” viitaten yhteen radiokeskusteluun, joka käytiin lentokoneen ja operaattorin välillä.

sillä hetkellä Calgaryn lennonjohto otti yhteyttä Cranbrookin Radio-operaattoriin ja sanoi: ”Minulla on sinulle saapuva viesti”, tajuamatta, että Pacific Western-lento 314 oli jo saapunut, ja todellakin jo syöksynyt maahan.

tässä vaiheessa radiosähköttäjä saattoi nähdä palavasta koneesta purkautuvan savua ja liekkejä. ”Odottakaa”, hän sanoi, ” Minulla on hätätilanne.”

Calgary otti cranbrookiin yhteyttä uudelleen yhdeksän minuuttia myöhemmin ja kysyi: ”Cranbrook radio, Calgary, are you still busy?”

” ah, okay, go ahead now Calgary.”

”okay, first off, where’ s PW three fourteen now, have you any idea?”Calgary kysyi, edelleen täysin tietämätön tilanteesta.

”Kyllä, Hän on hätätapaus”, Cranbrookin radiosoittaja sanoi. ”Hän on syöksynyt maahan ja palaa kiitotien päässä.”

◊◊◊

hetkeä yleishälytyksen saamisen jälkeen lentokentän kaksi palomiestä ryntäsivät Lentokentän ainoaan paloautoon, ottivat Georgen ja kolme muuta lentoaseman työntekijää kyytiin ja ryntäsivät paikalle saapuen paikalle noin viisi minuuttia turman jälkeen. Heitä kohtasi täydellinen verilöyly. Suuri osa koneesta oli tuhoutunut palavaksi raunioiksi, ja oli selvää, että suurin osa matkustajista oli kuollut. Ruumiita lojui joka puolella, jotkut yhä sidottuina istuimiinsa. Syvä lumi esti paloautoa pääsemästä lähelle hylkyä, joten he jatkoivat matkaa jalan ja huomasivat useiden eloonjääneiden vaeltavan pökerryksissä romun keskellä. Pian he löysivät kaksi vakavammin loukkaantunutta eloonjäänyttä, jotka olivat istuneet riveillä 16 ja 18, makaamassa maassa koneen ulkopuolella ja kiidättivät heidät turvaan. Viimeinen vakavasti haavoittunut matkustaja löydettiin koneen rungon sisältä aivan ohjaamon takaa, minkä jälkeen tuli ja savu kävivät liian voimakkaiksi päästääkseen koneen hylkyyn. Muutaman muun matkustajan, mukaan lukien vauvan, arvellaan menehtyneen liekkeihin.

paremmin varustettujen paloautojen saapuminen 17 kilometrin päässä lentokentältä sijaitsevasta Cranbrookista ja läheisestä Kimberleyn yhteisöstä kesti 25 minuuttia. Turmapaikalle kiirehtineiden palomiesten joukossa oli Stewart Miskow, jonka isä oli koneessa. ”Kun lähestyin tapahtumapaikkaa, näin palomiesten työskentelevän ohjaamossa ikkunoiden läpi yrittäen päästä sisään”, hän sanoi. ”Ruumiita lojui joka puolella.” Kävelin kohti peräosaa. Katsoin alas ja siellä oli isäni. Hän vain istui siinä rauhallisena ja katsoi kuin olisi katsonut ikkunasta ulos. Hänessä ei ollut mitään kauhun ilmettä. Joten menin yhden RCMP: n virkailijan luo ja sanoin: ’Haluan tunnistaa isäni.””

sillä välin yksikään paloautoista ei päässyt tarpeeksi lähelle torjuakseen paloa, joka roihusi hallitsemattomasti hylyssä. Lumipuhaltimen raivaus rekoille kesti tunnin ja sen jälkeen vielä puolitoista tuntia ennen kuin palo saatiin sammutettua. Ensimmäisten minuuttien aikana löydettyjen lisäksi ei löytynyt muita eloonjääneitä. Seitsemästä alkuperäisestä eloonjääneestä suurin osa loukkaantui vakavasti, ja ohjaamon takaa löytynyt matkustaja kuoli sairaalassa kymmenen päivää turman jälkeen, jolloin lopullinen kuolonuhri oli 43 kuollutta ja 6 eloonjäänyttä. Kaikki eloonjääneet istuivat rivin 16 takana, mikä lisäsi toisen esimerkin pitkään onnettomuuslistaan, jossa koneen takaosa osoittautui turvallisimmaksi paikaksi istua.

◊◊◊

tutkinta ajautui vakaviin vaikeuksiin, sillä pitkään jatkunut Roihu vaurioitti pahoin mustia laatikoita tehden ohjaamon ääninauhurista käyttökelvottoman ja tuhoten suurimman osan myös lentotietotallentimen nauhasta. Syntyi kiistaa viime hetken nykäisystä vasemmalle, joka oli merkitty datanauhuriin, mikä näytti viittaavan siihen, että toinen lentäjistä oli tehnyt vasemman peräsimen komennon tai lopettanut oikean peräsimen komennon sekunteja ennen maahansyöksyä. Boeing teki tutkintapyynnön syyttäen turmasta perämiestä, joka painoi peräsinpoljinta ajon aikana. Samaan aikaan Kanadan liikenneturvallisuusvirasto joutui tulituksen kohteeksi, koska se esti käynnissä olevaan tutkimukseen liittyvien tietojen käytön oikeusjutussa, jossa vastaajana oli vastaaja, ja sen väitettiin olevan vastuussa onnettomuudesta sallimalla Cranbrookin ottaa vastaan suuria kaupallisia lentokoneita, vaikka niillä ei ollut lennonjohtotornia. Nämä tiedot julkaistiin lopulta yhdessä loppuraportin kanssa, jossa syytettiin hyvin vaihtelevien tekijöiden monimutkaisesta lähentymisestä.

sovellettaessa sveitsiläistä juustomallia lennon 314 onnettomuuteen selviää, kuinka paljon piti mennä pieleen onnettomuuden aiheuttamiseksi. Ratkaisevaa lopputuloksen kannalta oli Calgaryn lennonjohtajien antama suhteellisen hyödytön ETA; Cranbrook – Radio-operaattorin tämän ETA-ajan kohtelu tarkana ennusteena siitä, milloin kone saapuisi; lentäjien päätös olla käyttämättä ils-lähestymistapaa, jota suositeltiin mittariolosuhteissa; lentäjien ja radio-operaattorin epäonnistuminen tarkan ETA-ajan vahvistamisessa; lentäjät eivät ilmoittaneet radio-operaattorille, milloin he olivat laskeutumassa (pidetään kohteliaana mutta ei pakollisena), ja työntövoiman peruutusjärjestelmän suunnittelu, joka esti peruutusovia sulkeutumasta täysin. Tutkimuksessa havaittiin myös, että vasemman peräsimen tulo oli suuresti liioiteltu datanauhurissa, koska niin suuri syöttö olisi aiheuttanut koneen putoamisen nopeammin kuin se todellisuudessa teki. Todellinen, pienempi panos oli todennäköisesti seurausta hetken harhautuksesta, kun lentäjät yrittivät vakauttaa lennon muita osa-alueita. Raportissa nostettiin esiin myös se mahdollisuus, että lentäjien samanaikainen ja voimakas toiminta kaasuvivujen työntämiseksi eteenpäin on saattanut murtaa kapteenin peukalon, mikä on lisännyt ohjaamon jo ennestään kaoottista tilannetta.

loppujen lopuksi Pacific Western Airlinesin lennon 314 voidaan sanoa kuuluvan vain hyvin pieneen kouralliseen onnettomuuksia, joissa systeemiset puutteet, huono sää, lentäjän virhe, ohjausvirhe, mekaaninen vika ja huono suunnittelu olivat kaikki merkittävässä roolissa. Ei ollut tarpeeksi määräyksiä siitä, miten lentäjien pitäisi käyttäytyä lentäessään valvomattomille lentokentille tai siitä, miten ETA: t pitäisi antaa ja käyttää. Tämä johti lennonjohtajien antaa huono ETA, jota ei koskaan korjattu, koska puutteellinen viestintä lentäjien ja radio-operaattori, koska heillä ei ollut lain mukaan velvollisuus kirjautua sisään, vaikka se katsottiin kohteliaaksi. Nämä virheet yhdistettynä huonoon säähän johtivat siihen, että lumiaura oli vielä kiitotiellä, kun kone laskeutui laskeutumaan. Sitten alkoi uusi virheiden ketju. Boeing ei ollut harkinnut, mitä tapahtuisi, jos lentäjät yrittäisivät suorittaa kiertoliikkeen työntövoiman peruutuslaitteiden käyttöönoton jälkeen ennen vuotta 1977, alle vuosi ennen turmaa, ja varoitus siitä, että tämä oli vaarallista, ei ollut vielä ehtinyt juurtua, eikä Boeingilla ollut aikaa suunnitella parempaa työntövoiman järjestelmää. Niinpä kun lentäjät yrittivät päästä pois vaarallisesta tilanteesta, johon he olivat joutuneet aikaisempien virheiden vuoksi, he törmäsivät uuteen, kun heidän kiihdytyksensä vahingossa laukaisi turvajärjestelmän, joka esti työntövoiman peruutusovet sulkeutumasta täysin ja käänsi vasemman Moottorin takaisin tyhjäkäynnille. Tämän jälkeen peruuttaja pakotettiin koko matkan auki, kun ilma syöksyi rakoon. Avoimen peruutuslaitteen vastuksen ja vasemman Moottorin alennetun tehoasetuksen yhdistelmä johti vaaralliseen penkereeseen, jota ei voitu palauttaa, koska kone ei ollut asianmukaisessa kokoonpanossa lentoonlähtöä varten. Viimeinen naula arkkuun oli perämies Van Oortin kyvyttömyys kääntää työntövoiman kääntäjän ohituskytkintä ajoissa (vaikka on kiitettävää, että hänen ensimmäinen vaistonsa oli kurkottaa sitä kohti). Missä tahansa ketjussa onnettomuus olisi helposti voitu välttää vain yhdellä pienellä tapahtumasarjaan tehdyllä muutoksella.

nykyään ei ole mitään mahdollisuutta, että vastaava onnettomuus voisi toistua. Valvomattomia lentokenttiä lähestyvien lentäjien on lähetettävä aikeensa yleisellä taajuudella. Kauhatyyppisiä työntövoiman peruutuslaitteita nähdään nykyään harvoin, ja käytännössä kaikki tavalliset matkustajalentokoneet käyttävät täysin erilaista rakennetta, joka ei aiheuta yhtä paljon vastusta, kun ne otetaan käyttöön, eikä niitä voida ottaa käyttöön aerodynaamisilla voimilla. Enää ei tarvita sellaista hätäpysäytysturvajärjestelmää, jonka oli tarkoitus lieventää lennon aikana tapahtuvan peruutuslaitteen käyttöönoton vaikutuksia, koska nykyaikaisten peruutuslaitteiden suunnittelu tekee niiden käyttöönoton ylipäätään mahdottomaksi lennon aikana. Molemmat suuret virheketjut, jotka johtivat tähän romahdukseen, katkeaisivat siis alkuunsa jo kauan ennen kuin ne voisivat aiheuttaa mitään ongelmia.

Pacific Western-lentoyhtiön lennon 314 turman muistelun arvo ei ole siinä, että siinä olisi vielä osoitteettomia turvallisuusoppeja, vaan siinä, että se osoittaa, kuinka monimutkaiseksi lento-onnettomuuksien ”Sveitsiläinen juustomalli” voi muodostua. Jotenkin tässä hämärässä onnettomuudessa pienellä kanadalaisella lentokentällä oli virheketju, joka oli verrattavissa ehkä vain Teneriffan onnettomuuteen. Niin monet järjestelmät pettivät niin monella tasolla, että on vaikea uskoa, että tällainen onnettomuus voisi tapahtua edes 1970-luvun vähemmän säännellyssä ilmailuympäristössä. Työntövoiman peruutuslaite oli onnettomuus, joka odotti tapahtumistaan. Samoin Calgaryn ATC: n epätarkat saapumisajat. Hyvin harvat virheet, jotka johtivat tähän törmäykseen, olivat kertaluonteisia tapahtumia; pikemminkin ne olivat aina läsnä, mutta eivät olleet lähentyneet tavalla, joka oli todella vaarallinen. Ainoa syy, miksi järjestelmäviat eivät aiheuttaneet onnettomuutta aiemmin, oli se, että sveitsiläisen juuston reiät eivät asettuneet riviin—kunnes eräänä päivänä, traagisesti, ne kohtasivat.