Introduction

La greffe de graisse est universellement reconnue comme une technique adjuvante pour la reconstruction mammaire pour augmenter le volume, atteindre la symétrie et améliorer les déformations du contour. Pendant de nombreuses années, cela n’a pas été considéré comme la norme ni même accepté. En 1987, le Comité Ad Hoc sur les nouvelles procédures de l’American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons a publié le premier rapport sur la greffe de graisse qui déconseillait l’utilisation d’injections de graisse autologues pour l’augmentation mammaire en raison de son risque potentiel d’entraver la détection du cancer du sein. Au cours des deux décennies suivantes, l’American Society of Plastic Surgeons a mis en place un groupe de travail sur la greffe de graisse pour en examiner plus avant l’innocuité et l’efficacité. Le Groupe de travail a publié les Principes directeurs du Transfert de graisse / Greffe de graisse et Injection de graisse en 2009 concluant que la greffe de graisse était effectivement sûre et efficace pour l’augmentation mammaire. Peu de temps après, en 2012, le Groupe de travail a élargi sa description pour inclure davantage la reconstruction mammaire (1-3).

Il est traditionnellement utilisé en conjonction avec une reconstruction par implant ou par lambeau; cependant, il peut être une option exclusive pour la reconstruction mammaire totale dans certaines populations de patientes. Les patients qui ont refusé ou échoué à la reconstruction de l’implant, qui sont jugés à haut risque ou qui ne veulent pas procéder à la reconstruction par lambeau peuvent obtenir un résultat esthétique en utilisant une lipoinjection autologue en série. Cette technique peut être réalisée avec une relative facilité, de faibles taux de complication et une morbidité minimale du site donneur (4,5). Nous avons mis en œuvre cette technique en conjonction avec des mastectomies « Boucle d’or » et avons montré qu’elle pouvait produire un volume et une forme mammaires satisfaisants chez certaines patientes.

Cas 1

Une femme de 69 ans a présenté un cancer du sein droit. Son IMC sur présentation était de 30,1. Lors de l’examen physique, elle avait une ptose bilatérale de grade III avec une lipodystrophie abdominale et médiale modérée de la cuisse (figure 1). Le patient a subi des mastectomies bilatérales « Boucle d’or » et ne voulait pas de reconstruction par lambeau ou implantaire. Elle a opté pour une greffe de graisse en série sur les seins. Elle a subi un total de trois séances de greffe à intervalles de trois mois. Les sites donneurs comprenaient son abdomen, ses flancs et ses cuisses médiales. La greffe totale de graisse au sein droit était de 680 cm3 et au sein gauche de 880 cm3. Elle n’a pas souffert de kystes graisseux, de nécrose graisseuse ou d’autres complications tout au long de la période de suivi. Elle était très satisfaite de la projection, du volume et du contour de son résultat (figure 2).

Figure 1 Une femelle de 69 ans qui a subi trois greffes. (A) Pré-mastectomie; (B) deux semaines après sa première séance; (C) résultat final un an après sa dernière séance de greffe.

Figure 2 Vues obliques du même patient sur la figure 1.

Cas 2

Une femme de 54 ans a présenté un cancer du sein droit. Son IMC sur présentation était de 43. Lors de l’examen physique, elle avait de gros seins ptotiques de grade III bilatéralement avec une lipodystrophie abdominale importante (figure 3). Elle a subi une mastectomie bilatérale avec mise en place d’un expanseur tissulaire initialement sans complications. Pendant le rayonnement de sa poitrine droite, son expanseur tissulaire droit s’est infecté et elle a développé un sérome à gauche qui a nécessité le retrait ultérieur d’expanseurs tissulaires bilatéraux. En raison de son obésité, elle n’était pas une candidate idéale pour une reconstruction par lambeau. Nous avons discuté de l’option d’une greffe de graisse en série et elle a accepté de procéder. Après six mois après l’ablation des expanseurs tissulaires, la patiente a subi un réarrangement tissulaire local de son sein droit en plus d’une greffe de graisse sur des seins bilatéraux. Elle a subi un total de quatre séances de greffe. La greffe totale de graisse au sein droit était de 1 670 cm3 et au sein gauche de 1 350 cm3. Elle n’a subi aucune complication en ce qui concerne la greffe de graisse en série. Elle était satisfaite de son volume et de sa projection, malgré le pôle inférieur contracté de son sein droit en raison des antécédents d’infection et de radiothérapie.

Figure 3 Une femme de 54 ans ayant des antécédents de cancer du sein qui a échoué à la reconstruction de l’implant en raison de radiations et qui a subi quatre séances de greffe. (A) Pré-mastectomie; (B) échec de l’implant post-mastectomie; (C) deux semaines après la deuxième séance de greffe; (D) résultat final trois mois après sa dernière séance de greffe.

Cas 3

Une femme de 60 ans a présenté un cancer du sein droit. Son IMC sur présentation était de 30,4. Lors de l’examen physique, elle avait une ptose bilatérale de grade III avec une lipodystrophie abdominale modérée (figure 4). Après discussion avec sa famille, elle a opté pour une mastectomie bilatérale et une greffe de graisse en plusieurs étapes car elle était opposée à la récupération de la reconstruction par lambeaux et ne voulait pas de reconstruction prothétique. Elle a subi des mastectomies « Boucle d’or » et trois séances de greffe de graisse, chacune à des intervalles de trois mois. Sa greffe totale de graisse pour le sein droit était de 1 070 cc et pour le sein gauche de 1 020 cc. Elle n’a pas eu de complications tout au long de ses procédures. Elle était très satisfaite du volume, du contour et de la sensation naturelle de son résultat.

Figure 4 Une femelle de 60 ans qui a subi trois séances de greffe de graisse. (A) Pré-mastectomie; (B) deux semaines après sa première séance de greffe; (C) résultat final deux ans après sa dernière séance de greffe.

Technique chirurgicale

Toutes les procédures de greffe de graisse ont été réalisées sous anesthésie générale par les auteurs principaux dans un centre de chirurgie ambulatoire. Notre série était composée de trois patients. Deux patients ont subi des mastectomies « Boucle d’or » tandis qu’un troisième patient a subi un réarrangement local des tissus à la suite d’une défaillance de l’implant due à une radiothérapie. La graisse a été récoltée à l’aide de canules de liposuccion à 10 pouces de pression négative de Hg à partir des sites donneurs disponibles. Le lipoaspirate a été traité par centrifugation à 100 g pendant 30 secondes. Au stade initial, la graisse a été injectée sous visualisation de direction dans les plans intra-musculaires et sous-musculaires. Lors de séances de greffage ultérieures, le lipoaspirate a en outre été injecté dans le plan sous-cutané. Dans chaque cas, le lipoaspirat a été injecté de manière réfléchie et ciblée pour créer un monticule central esthétique du sein. Aucune pré-expansion de l’enveloppe mammaire n’a été effectuée, et aucune suture de clouage ou de serrage n’a été utilisée. Plusieurs séances de greffe de graisse ont été effectuées jusqu’à ce que les patientes soient satisfaites de leur volume et de leur contour mammaires globaux (tableau 1).

Tableau 1 Données démographiques des patientes et volumes de graisse greffés
Tableau complet

Discussion

La lipoinjection autologue est traditionnellement utilisée comme technique d’appoint pour la reconstruction mammaire par implant et tissu libre. Plus récemment, il a été utilisé exclusivement pour l’augmentation mammaire ainsi que pour la reconstruction mammaire totale après mastectomie chez certaines populations de patientes (6,7). Le transfert de graisse seul peut produire des résultats esthétiques du sein chez les patientes qui ont refusé des implants prothétiques, échoué à la reconstruction de l’implant, ne souhaitent pas entreprendre les risques et la morbidité de la reconstruction par lambeau, ou jugées trop à haut risque pour un transfert de tissu libre. Il y a eu peu de rapports de cas dans la littérature sur l’utilisation de la greffe de graisse pour la reconstruction mammaire totale après une mastectomie. Babovic a été le premier à signaler le succès de cette technique en 2010 (8). En 2011, Serra-Renom et al. a développé des techniques supplémentaires telles que les sutures plissées, la pexie de formation de cônes et la néoformation du pli inframammaire pour aider à remodeler la forme du sein (9).

Notre technique de greffe de graisse en plusieurs étapes a été réalisée en conjonction avec la mastectomie « Boucles d’or » popularisée par Richardson et Ma. Ce type de mastectomie a été décrit à l’origine comme une mastectomie épargnant la peau par une incision à motif sage, utilisant les lambeaux de mastectomie cutanée résiduelle pour aider à créer un monticule mammaire (10). Malgré la faiblesse du volume mammaire dans leurs résultats, les patientes ont été satisfaites car leur objectif d’extirpation et de reconstruction en une seule étape a été atteint. Nous avons constaté que la combinaison des lambeaux cutanés déépithélialisés résiduels en plus du volume au stade initial de la greffe de graisse fournissait suffisamment de tissu pour créer un monticule mammaire initial. La quantité de greffe de graisse réalisée au stade initial de la mastectomie a été réalisée sous visualisation directe mais était limitée par les espaces intramusculaires et sous-musculaires afin de ne pas injecter de greffe dans la poche de mastectomie nouvellement créée. Lors de séances de greffage ultérieures, la couche sous-cutanée la plus définie a également été greffée. En plaçant stratégiquement de la graisse dans ces trois couches, nous avons pu créer une poitrine esthétiquement agréable en termes de forme et de volume sans avoir besoin de modeler les sutures.

La sélection du patient est cruciale pour obtenir des résultats esthétiques réussis. Les candidates idéales sont les femmes à poitrine moyenne à grande qui souhaitent être de plus petite taille, préfèrent l’apparence de tissus naturels par opposition aux implants prothétiques et souhaitent des résultats nécessitant un temps d’arrêt opératoire minimal. D’un point de vue oncologique, ces patients doivent être adaptés aux mastectomies épargnant la peau pour s’assurer qu’il y aura une enveloppe cutanée adéquate pour accueillir le lipofilling multiplanaire. De plus, ces patients doivent être soumis à de multiples procédures ambulatoires et posséder évidemment des sites de donneurs adéquats pour la récolte du greffon. En plus de la sensation naturelle de greffe de graisse autologue sur les seins, les patientes constatent également des améliorations notables du contour de leurs sites donneurs.

Comme le transfert de graisse autologue est devenu habituel, l’accent a été mis davantage sur la survie du greffon et la viabilité à long terme. Plusieurs études ont analysé diverses techniques de récolte et de transformation dans l’espoir d’améliorer ces résultats. La centrifugation, en particulier de plus de 3000 g, a été citée pour endommager les cellules adipeuses (11). D’autres études ont cependant montré que la centrifugation avait le maintien le plus constant du volume du greffon malgré la viabilité plus faible des adipocytes (12). Diverses techniques ont été explorées, notamment le traitement des lipoaspirates par laminage sur gaze de Telfa qui a montré une augmentation du nombre d’adipocytes fonctionnels par rapport à la centrifugation conduisant à une plus grande persistance du greffon (13). Le débat entre la récolte manuelle ou la récolte par liposuccion est plus efficace reste incertain, mais l’examen systématique de Rosing de la greffe de graisse autologue pour la reconstruction mammaire a montré que la méthode d’injection avait un plus grand impact sur les résultats positifs plutôt que sur les techniques de récolte et de transformation (3). Comme il existe encore beaucoup d’ambiguïté, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour aider à élucider ces détails.

Conclusions

Notre série établit la lipoinjection autologue comme alternative viable à l’implant et au transfert de tissu libre pour la reconstruction mammaire totale après mastectomie. Nous démontrons que la greffe de graisse en plusieurs étapes peut produire des résultats esthétiques et satisfaisants en termes de volume et de forme mammaires avec une morbidité minimale chez certaines populations de patients.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Déclaration d’éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail soient examinées et résolues de manière appropriée. Le consentement éclairé écrit des patients a été obtenu pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent. Une copie des consentements écrits est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue.