La Loi sur le revenu de retraite et la sécurité des employés, connue sous le nom d’ERISA, est une loi fédérale complexe qui permet aux employeurs d’établir des polices d’assurance autofinancées spéciales. Ces polices basées sur ERISA sont spéciales en ce sens qu’elles ne sont pas soumises aux lois d’assurance strictes de la Caroline du Nord. Les victimes d’accidents en Caroline du Nord bénéficient de certaines protections des lois sur les assurances de Caroline du Nord en raison de l’interdiction des clauses de subrogation dans les polices d’assurance maladie à financement privé. Pour cette raison, les lois sur les assurances de la Caroline du Nord sont considérées comme ayant une « règle anti-subrogation ». »

La « règle anti-subrogation » de la Caroline du Nord signifie que les polices d’assurance maladie à financement privé en Caroline du Nord ne pourront pas demander et recevoir un remboursement (également connu sous le nom de « subrogation ») de la récupération de vos blessures. Cependant, les plans ERISA ne sont pas régis par la loi de la Caroline du Nord et sont donc uniques car ils n’ont pas à suivre les règles anti-subrogation de la Caroline du Nord. Pour plus d’informations sur ce qu’est la subrogation et son fonctionnement, veuillez visiter ourLiens et Aperçu de la subrogation.

Si votre police d’assurance maladie est un régime d’assurance basé sur ERISA, votre fournisseur d’assurance maladie aura probablement droit au remboursement de tous les frais médicaux payés à tout fournisseur médical pour le traitement lié à votre réclamation pour blessures corporelles. Ce droit de remboursement ou de subrogation signifie que votre fournisseur d’assurance maladie basé sur ERISA a le droit d’être payé directement à partir de votre règlement ou jugement sur les blessures corporelles en Caroline du Nord pour ces frais médicaux connexes.

De plus, le gouvernement fédéral a statué que tant que l’avis ou l’avertissement de subrogation figure dans le contrat de votre police d’assurance maladie, le fournisseur d’assurance aura probablement un droit exécutoire au remboursement de votre réclamation pour blessures corporelles. Ces informations sont extrêmement importantes et ont des implications importantes pour votre réclamation pour blessures corporelles, votre règlement et votre récupération finale. Compte tenu de la nature complexe d’ERISA, cet article devrait être utilisé comme une introduction pour comprendre les mécanismes de ces réclamations potentielles sur votre règlement ou votre indemnité pour blessures corporelles en Caroline du Nord.

Comment déterminer si votre Couverture est un Régime ERISA

Avant de régler ou de résoudre un cas de blessure corporelle, vous devez d’abord déterminer qui peut avoir un droit de privilège ou un intérêt de subrogation potentiel sur votre règlement ou votre recouvrement. Chaque fois que votre couverture maladie est fournie par votre lieu de travail, il sera important de déterminer si votre police d’assurance maladie est une police basée sur ERISA ou non. Vous trouverez un guide détaillé sur la façon de déterminer si votre police d’assurance maladie a droit à un remboursement en vertu de l’ERISA en lisant notre Guide complet de l’ERISA.

Comment les Privilèges ERISA sont-ils établis ?

ERISA reçoit un droit de remboursement d’un règlement de dommages corporels ou d’une indemnité en fonction de la langue contenue dans votre contrat d’assurance santé, à savoir la langue autofinancée de la police. Les politiques d’ERISA doivent inclure un libellé établissant les dispositions du régime revendiquant leur droit de subrogation. Le régime d’assurance maladie ERISA doit autoriser explicitement leur demande de remboursement. Cela signifie que le régime doit en fait indiquer son droit au remboursement des règlements ou des attributions dans son contrat de régime.

La plupart des gens ne savent même pas que le libellé existe, mais les rédacteurs de ces plans savent exactement ce qu’il faut inclure pour que la clause de remboursement soit exécutoire. Cela étant dit, si un contrat ERISA néglige d’inclure la langue appropriée, le fournisseur ERISA peut ne pas avoir droit au droit au remboursement. L’omission d’un plan ERISA d’inclure la langue appropriée est une rareté; ainsi, pour le reste de cet article, nous supposerons que nous avons affaire à un plan ERISA qui a inclus la langue appropriée.

Pour que la clause de remboursement d’une ERISA soit exécutoire, le régime doit également être autofinancé. Cela peut être très difficile à déterminer, même pour les avocats. Essentiellement, un régime est autofinancé si le programme est responsable du paiement des factures médicales de ses bénéficiaires (vous et votre famille), par opposition à une police d’assurance détenue par le régime. Il est très difficile de déterminer si un régime est autofinancé, car presque tous les régimes d’assurance maladie prétendent être autofinancés. Il est fortement recommandé de consulter un avocat expérimenté en matière de blessures corporelles chaque fois que vous traitez des plans ERISA et de leurs droits de remboursement.

Tant que le libellé contractuel approprié existe et que le régime est autofinancé, les privilèges d’ERISA s’attacheront probablement au produit des dommages corporels. Par conséquent, si vous êtes blessé dans un accident et que vous acceptez des prestations de ce type de régime d’assurance pour vous aider à couvrir votre traitement, ERISA reçoit un intérêt de subrogation dans le règlement de votre préjudice corporel pour l’accident. De plus, ERISA n’est pas tenue de vous informer, vous ou votre avocat, de leur privilège, car un avis de privilège est déjà inclus dans le contrat du régime.