Marge d’erreur

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Chaque catastrophe aérienne est une confluence d’échecs critiques, qui s’accumulent et s’aggravent les uns les autres jusqu’à ce que la catastrophe devienne inévitable. Rarement, voire jamais, un crash peut-il être expliqué par une seule cause. Parfois, chaque étape de la chaîne de défaillances appartient à un thème commun qui unit toute la séquence d’événements — peut-être qu’un manque de communication entre les pilotes sous-tend de multiples erreurs humaines, ou qu’une défaillance mécanique en provoque d’autres qui n’étaient pas prévues. Mais dans d’autres cas, des événements apparemment aléatoires se réunissent au mauvais endroit et au mauvais moment, des chaînes distinctes d’échecs convergeant dans un moment culminant de terreur. Dans mon récent article sur le vol TAROM 371, qui s’est écrasé parce que le commandant de bord a eu une crise cardiaque au moment exact où l’autotrottle a mal fonctionné, j’ai abordé le fait que dans un système avec plusieurs niveaux de redondances, quelque chose échoue toujours, rendant les coïncidences malheureuses plus probables. C’est ce qu’on appelle le « modèle suisse du fromage » des accidents aériens. Chaque tranche de fromage suisse a des trous à différents endroits — les points faibles toujours présents qui rendent la redondance nécessaire en premier lieu. Une pile de tranches de fromage suisse, ou plusieurs couches de redondance, est donc nécessaire pour couvrir tous les points faibles. Mais, dit le modèle, de temps en temps, les trous dans le fromage suisse s’alignent, et c’est alors que la catastrophe frappe. Ce qui suit est une histoire dans laquelle des défauts systémiques, une erreur du pilote, une erreur du contrôleur, des conditions météorologiques, une défaillance mécanique et une mauvaise conception de l’avion se sont tous réunis dans une petite ville du Canada.

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Le samedi 11 février 1978 a connu un départ froid et neigeux à Cranbrook, en Colombie-Britannique. La paisible ville de 15 000 habitants, située à la limite ouest des Rocheuses canadiennes, n’était pas connue pour être une destination aérienne majeure, mais elle était certainement connue pour la neige, et ce matin-là, il y en avait déjà un demi-mètre au sol sur son petit aérodrome à piste unique, et d’autres en descendaient encore. Cranbrook était ce qu’on appelle un « aéroport non contrôlé », en ce sens qu’il manquait suffisamment de trafic aérien pour justifier une tour de contrôle. Cependant, un opérateur radio était présent pour donner aux pilotes des informations sur les conditions météorologiques et pour coordonner d’autres activités aéroportuaires. Il s’agissait d’un  » service consultatif « ; en tant que tel, l’opérateur radio n’avait pas le pouvoir de donner des ordres aux aéronefs, seulement de leur donner des informations.

Conformément à son statut de backwater, le premier vol commercial prévu pour arriver à Cranbrook ce jour-là, un Boeing 737 de Pacific Western, ne devait pas atterrir avant 13h00. L’avion en question, le vol 314 de Pacific Western Airlines, effectuait des sauts entre des villes et des villages de l’Ouest canadien depuis tôt ce matin-là. Il a commencé sa journée à Edmonton, en Alberta, puis s’est envolé pour Fort McMurray, de retour à Edmonton et à Calgary. Il devait maintenant effectuer un vol de Calgary à Cranbrook, et enfin à la ville de Castlegar, dans le centre-sud de la Colombie-Britannique. Bien que l’avion ait une capacité maximale de passagers de 117 personnes, les destinations rurales du vol 314 signifiaient que sur plusieurs étapes de son vol, il était moins de la moitié plein. 44 passagers et cinq membres d’équipage sont montés à bord de l’avion à Calgary, certains à destination de Cranbrook et d’autres de Castlegar.

Le commandant de bord était Chris Miles, 30 ans, qui a commencé à voler à 19 ans et a passé 2 780 heures sur le Boeing 737. Il était accompagné du copilote Peter Van Oort, âgé de 25 ans, qui n’avait que 81 heures de vol sur le 737, sur un total de 1 316 heures de vol. Aucun des deux n’était connu pour présenter de lacunes et tous deux étaient pleinement qualifiés pour le vol, se reposaient suffisamment la nuit précédente et s’étaient rendus à Cranbrook auparavant. Et pourtant, ils commettraient des erreurs qui feraient bientôt partie d’un train imparable de décisions et de coïncidences convergeant vers le vol 314.

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Le vol Pacific Western 314 a décollé de Calgary à 12 h 32 et a atteint son altitude de croisière de 20 000 pieds. Au moment de quitter Calgary, deux avis d’AVE (heure d’arrivée estimée) ont été envoyés, l’un par la compagnie aérienne à ses bagagistes à Cranbrook et l’autre par l’ATC de Calgary à l’opérateur radio de Cranbrook. La société a fourni une AVE de 12h55, tandis que l’ATC a envoyé une AVE de 13h05. C’était un écart énorme pour un vol aussi court, mais c’était parce que ces deux ETA étaient destinés à des fins différentes: l’AVE de la compagnie était pratique pour que les bagagistes sachent quand se préparer, tandis que l’AVE de l’ATC de Calgary était une limite extérieure — en d’autres termes, la dernière heure à laquelle on pouvait raisonnablement s’attendre à ce que l’avion arrive dans les conditions. Les dix minutes supplémentaires devaient tenir compte d’un éventuel retard météorologique, ainsi que d’une réserve pour une boucle autour de la balise au début de l’approche vers Cranbrook afin de se verrouiller sur le signal du système d’atterrissage aux instruments. Les contrôleurs aériens de Calgary ignoraient que l’équipage du vol 314 ne prévoyait pas effectuer cette boucle. Pendant ce temps, l’opérateur radio de Cranbrook — qui n’a reçu que l’estimation de l’ATC, et non celle plus précise de Pacific Western — a traité cette ETA comme une véritable estimation du moment où l’avion arriverait.

À Cranbrook, Terry George, opérateur de chasse-neige, était en train de déblayer la neige accumulée sur la piste en prévision du vol entrant. À 12h35, l’opérateur radio a appelé pour lui faire savoir que le vol 314 devait arriver à 13h05 et quitter la piste avant cette date. L’AVE de l’ATC de Calgary n’a jamais été conçu pour diriger des opérations au sol, mais l’opérateur radio ne semblait pas se douter que l’avion pourrait facilement arriver bien avant cette heure. Par conséquent, George non plus.

À 12h42, les pilotes du vol 314 ont reçu l’autorisation de commencer leur descente. Dès que le contrôle de la région de Calgary les a autorisés à s’approcher de Cranbrook, ils étaient essentiellement seuls et n’avaient besoin d’aucune autorisation supplémentaire pour atterrir, faire le tour, faire le tour de l’aéroport ou effectuer toute autre manœuvre à basse altitude. N’étant plus redevables de l’ATC, les pilotes ont commuté la radio du copilote Van Oort sur la fréquence de l’aéroport de Cranbrook tandis que le capitaine Miles avait la sienne sur un canal de la compagnie Pacific Western. Même en 1978, cela a été considéré comme un mauvais jugement; il aurait dû écouter lui-même l’opérateur radio de Cranbrook au lieu de compter uniquement sur le copilote pour recevoir des informations et les lui communiquer. Il aurait pu penser que c’était approprié dans ce contexte parce qu’ils ne recevraient pas d’autres instructions, seulement des informations consultatives.

À 12:47, l’opérateur radio de Cranbrook a appelé le vol 314 et les a informés que la visibilité était de 1,2 km (0,75 mi) avec de légères chutes de neige et qu’un chasse-neige était en train de dégager la piste. Van Oort a reconnu la transmission, mais n’a pas entendu parler de la présence du chasse-neige ou ne l’a pas transmise à Miles, en supposant qu’il serait hors de la piste au moment de leur arrivée. Il n’a pas donné à l’opérateur radio de Cranbrook une heure d’arrivée estimée, et l’opérateur radio n’en a pas demandé une. Il n’y a pas eu d’autres communications entre l’équipage de conduite et l’opérateur radio, malgré le fait qu’il était d’usage d’informer l’opérateur à l’approche de l’aéroport, de sorte que le malentendu sur l’ETA de l’avion est resté non résolu. Le vol 314 a rapidement atteint la balise radio Skookumchuck, où ils devaient faire la boucle s’ils voulaient utiliser l’ILS, mais ils ont poursuivi leur route pour une approche manuelle directe vers Cranbrook.

L’avion est arrivé à 12:55 comme prévu par la compagnie aérienne, mais l’opérateur radio et l’opérateur de chasse-neige ne s’y attendaient pas avant dix minutes supplémentaires. Bien que les pilotes puissent voir la piste, le chasse-neige était masqué par le panache de neige qu’il vomissait, lui-même invisible sur fond de neige encore plus abondante. Le vol 314 s’est posé à 240 m (800 pieds) du seuil de la piste, et le capitaine Miles a déployé les inverseurs de poussée sur les moteurs pour ralentir. Environ une seconde plus tard, il aperçut le chasse-neige, qui était à environ 370 m (1 200 pieds) devant eux, et se rendit compte qu’ils ne pouvaient pas s’arrêter avant de le frapper. À peu près au même moment, Terry George, l’opérateur du chasse-neige, a entendu un bruit et s’est retourné pour voir un Boeing 737 foncer droit vers lui.  » D’où vient-il ! »il a crié dans la radio alors qu’il se bousculait pour s’écarter du chemin.

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Les manuels de Boeing depuis 1977 informaient les pilotes qu’il n’était pas recommandé d’effectuer une remise des gaz dans un 737 après le déploiement des inverseurs de poussée en raison du risque de défaillance de l’inverseur de poussée. Cependant, les pilotes de Pacific Western Airlines savaient que cela se faisait de toute façon occasionnellement, sans conséquences néfastes. Les pilotes du vol 314 étaient maintenant confrontés à une décision qu’ils n’avaient que quelques secondes à prendre: annuler la poussée inverse et décoller à nouveau, ou frapper le chasse-neige. Craignant un accident, Miles a demandé une remise des gaz immédiate et a rangé les inverseurs de poussée seulement 2,5 secondes après leur avoir ordonné de se déployer. Le Boeing 737-200 avait des inverseurs de poussée de type « godet », qui inversaient le sens de la poussée du moteur en rabattant deux portes à l’arrière du moteur pour former un « godet » qui dévierait la poussée vers l’avant. Ce godet hydraulique ne pouvait pas se déployer ou se ranger instantanément; au contraire, il a fallu quelques secondes pour se mettre en place. Miles pensait et avançait plus vite que ça. Presque dès qu’il a rangé les inverseurs de poussée, il a poussé les étranglements à la puissance de remise des gaz pour sortir de la piste. Au moment où il a donné cette commande, les portes de l’inverseur de poussée gauche étaient encore ouvertes d’environ 5 cm.

Le système qui détecte si les inverseurs de poussée sont déployés considère que tout ce qui n’est pas « complètement fermé » est ouvert. Le fait de commander soudainement une poussée complète vers l’avant avec l’inverseur de poussée encore légèrement en position ouverte a déclenché un mécanisme de sécurité qui n’est censé entrer en jeu que lorsque l’avion est en l’air. Afin d’éviter qu’un déploiement intempestif de l’inverseur de poussée pendant le vol ne devienne un accident catastrophique, le système réduirait la poussée du moteur au ralenti sur le moteur affecté et couperait la puissance hydraulique de la porte de l’inverseur de poussée s’il détectait que l’inverseur s’était déplacé en position « déployée » alors que les leviers d’accélérateur étaient réglés pour fournir une poussée vers l’avant. Par coïncidence, les conditions pendant la remise des gaz étaient idéales pour déclencher le système de sécurité, qui coupait l’énergie hydraulique de l’inverseur de poussée du moteur gauche et ramenait la poussée de ce moteur au ralenti à droite lorsque l’avion décollait. Par conséquent, la porte de l’inverseur de poussée est restée ouverte de 5 cm.

La remise des gaz a été effectuée si rapidement que les pilotes n’ont pas rangé le train d’atterrissage ni réglé les volets à un réglage de décollage approprié, mais l’avion était pilotable. Le moteur gauche était au ralenti, provoquant un lacet vers la gauche, que Miles a instinctivement contré avec une commande de gouvernail droit. Quelques secondes seulement après avoir aperçu le chasse-neige, le vol 314 est passé à environ 15 mètres (50 pieds) au-dessus de celui-ci. « C’était directement au-dessus de moi », a déclaré George plus tard au Calgary Herald. « Je me souviens avoir regardé par ma fenêtre et la roue était juste là. »

Alors que l’avion montait et s’éloignait au-dessus du chasse-neige de Terry George, des forces aérodynamiques ont arraché les portes de l’inverseur de poussée partiellement ouvertes à la position complètement déployée. Quelques instants plus tard, les pilotes ont semblé se rendre compte de ce qui s’était passé, car Van Oort s’est levé pour essayer de renverser l’interrupteur de commande de l’inverseur de poussée du moteur gauche, ce qui aurait rétabli l’énergie hydraulique de la porte et leur aurait permis de la fermer. Mais les grandes portes à godets lourdes et lourdes provoquaient une traînée énorme, qui, combinée à la poussée asymétrique des moteurs, forçait l’avion à s’aggraver sur la rive gauche. Pour aggraver les choses, le train d’atterrissage était toujours déployé, ce qui entraînait encore plus de traînée, et les pilotes n’avaient pas encore eu le temps de placer les volets dans la position appropriée pour générer une portance supplémentaire au décollage. L’équipage n’avait que cinq secondes environ pour résoudre ces problèmes. Ce n’était pas assez de temps. L’avion a basculé à quatre-vingt-dix degrés et a calé. Les passagers se sont accrochés à leurs sièges pour la vie chère alors que l’avion se renversait, remplissant les vitres latérales gauche avec une vue dégagée sur le sol, qui se trouvait à quelques mètres. Le copilote Van Oort a été déséquilibré et n’a jamais réussi à renverser l’interrupteur de remplacement de l’inverseur. Il a accidentellement actionné le micro sur sa radio, diffusant le dernier cri terrifié du capitaine Miles sur la fréquence de l’aéroport de Cranbrook: « Nous allons craaaash! »

Le vol 314 s’est écrasé à un angle d’inclinaison presque vertical et à une inclinaison de trente degrés vers le bas. L’aile gauche et le poste de pilotage ont heurté le sol en premier; l’aile s’est désintégrée et l’impact a déchiré la cabine passagers en deux, éjectant un certain nombre de passagers du fuselage en se détachant. Le poste de pilotage et la partie avant de la cabine ont violemment heurté le sol et se sont rompus, tuant les deux pilotes, tandis que la partie centrale a subi le plus gros de l’impact. Une explosion a déchiré l’avion alors qu’il s’enfoncait dans le sol enneigé, glissant sur une courte distance avant de s’immobiliser brusquement. La majeure partie de la cabine passagers à l’avant de la rangée 18 a été complètement détruite, tuant presque tout le monde à l’intérieur, mais les rangées 18 à 21 et la cuisine arrière sont restées intactes. Stupéfaite de découvrir qu’elle était toujours en vie, l’agente de bord arrière s’est débattue de son siège et a ouvert une porte de sortie, par laquelle elle a fui l’avion, avec un autre passager survivant de la rangée 20. Deux autres passagers des rangées 18 et 21 ont sauté à travers le fuselage cassé et se sont écartés à travers la neige, les débris et le feu.

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La première idée de l’opérateur radio que quelque chose n’allait pas fut l’exclamation de George et le cri diffusé à la radio. Essayant de répondre à la question de George sur la provenance de l’avion, l’opérateur radio a dit: « Je ne connais pas Terry, mais il n’a certainement pas appelé après son premier appel », se référant à la seule conversation radio qui a eu lieu entre l’avion et l’opérateur.

À ce moment-là, l’ATC de Calgary a contacté l’opérateur radio de Cranbrook et lui a dit :  » J’ai une arrivée pour vous « , sans se rendre compte que le vol Pacific Western 314 était déjà arrivé et qu’il s’était déjà écrasé.

À ce stade, l’opérateur radio pouvait voir la fumée et les flammes sortir de l’avion en feu. « Veille s’il te plaît », a-t-il dit, « J’ai une urgence. »

Calgary a de nouveau contacté Cranbrook neuf minutes plus tard et lui a demandé :  » Cranbrook radio, Calgary, êtes-vous toujours occupé? »

 » Ah, d’accord, allez-y maintenant Calgary. »

« D’accord, tout d’abord, où est PW trois quatorze maintenant, avez-vous une idée? »A demandé Calgary, toujours complètement ignorant de la situation.

« Oui, il est l’urgence », a déclaré l’opérateur radio de Cranbrook. « Il s’est écrasé et brûle au bout de la piste. »

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Quelques instants après avoir reçu l’alarme générale, les deux pompiers de l’aéroport se sont précipités dans le seul camion de pompiers de l’aéroport, ont pris George et trois autres employés de l’aéroport et se sont précipités sur les lieux, arrivant environ cinq minutes après l’accident. Ils ont été confrontés à un carnage total. Une grande partie de l’avion avait été réduite en décombres et il était clair que la plupart des passagers étaient morts. Des corps gisaient partout, certains encore attachés à leurs sièges. La neige profonde a empêché le camion de pompiers de s’approcher de l’épave, alors ils ont continué à pied, découvrant plusieurs survivants errant hébétés au milieu des débris. Ils ont rapidement trouvé deux survivants plus grièvement blessés, qui étaient assis dans les rangées 16 et 18, allongés sur le sol à l’extérieur de l’avion et les ont précipités en lieu sûr. Un dernier passager grièvement blessé a été découvert à l’intérieur du fuselage juste derrière le cockpit; après cela, le feu et la fumée sont devenus trop intenses pour pénétrer dans l’épave. Quelques passagers supplémentaires, dont un bébé, auraient péri dans les flammes.

Il a fallu 25 minutes pour que des camions de pompiers mieux équipés arrivent de Cranbrook, qui se trouvait à 17 km de l’aéroport, et de la communauté voisine de Kimberley. Parmi les pompiers qui se sont précipités sur le site de l’accident se trouvait Stewart Miskow, dont le père était dans l’avion. « Quand je me suis approché de la scène, j’ai pu voir des pompiers travailler dans le cockpit, à travers les fenêtres, essayant d’y entrer », a-t-il déclaré. « Et il y avait des corps couchés partout. Je me suis dirigé vers la section de la queue. J’ai baissé les yeux, et il y avait mon père. Il était juste assis là, juste calme, juste un regard sur son visage comme s’il avait regardé par la fenêtre ou quelque chose comme ça. Il n’y avait aucun regard de terreur sur lui ou quoi que ce soit. Alors ce que j’ai fait, c’est que je me suis dirigé vers l’un des agents de la GRC et j’ai dit :  » Je veux identifier mon père. » »

Pendant ce temps, aucun des camions de pompiers n’a pu s’approcher suffisamment pour combattre le feu, qui brûlait de manière incontrôlée dans l’épave. Il a fallu une heure à une souffleuse à neige pour dégager un chemin pour les camions, et une autre heure et demie après avant que le feu ne soit éteint. Aucun survivant supplémentaire n’a été trouvé au-delà de ceux découverts dans les premières minutes. Sur les sept premiers survivants, la plupart ont été gravement blessés et le passager retrouvé derrière le cockpit est décédé à l’hôpital dix jours après l’accident, portant le bilan final à 43 morts et 6 survivants. Tous ceux qui ont survécu étaient assis à l’arrière de la rangée 16, ajoutant un autre exemple à une longue liste d’accidents où l’arrière de l’avion s’est avéré être l’endroit le plus sûr pour s’asseoir.

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L’enquête s’est heurtée à de sérieuses difficultés parce que l’incendie prolongé a gravement endommagé les boîtes noires, rendant l’enregistreur vocal du poste de pilotage inutile et détruisant également la majeure partie de la bande de l’enregistreur de données de vol. Une controverse s’ensuivit au sujet d’une secousse de dernière minute vers la gauche notée sur l’enregistreur de données, ce qui semblait impliquer que l’un des pilotes avait donné une commande de gouvernail gauche ou avait cessé de faire une commande de gouvernail droit, quelques secondes avant l’accident. Boeing a déposé une enquête attribuant l’accident au copilote qui a appuyé sur la pédale du gouvernail pendant la remise des gaz. Pendant ce temps, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a été critiqué pour avoir empêché l’utilisation d’informations relatives à l’enquête en cours dans une affaire judiciaire dans laquelle il était le défendeur, faisant face à des allégations selon lesquelles il était responsable de l’accident en permettant à Cranbrook de recevoir de gros avions de ligne commerciaux malgré l’absence de tour de contrôle. Ces informations ont finalement été publiées en même temps que le rapport final, qui accusait une convergence complexe de facteurs très variables.

En appliquant le modèle de fromage suisse à l’accident du vol 314, il devient clair à quel point il a fallu mal tourner pour provoquer l’accident. L’AVE, relativement inutile, fournie par les contrôleurs de Calgary, le traitement de cetteAVE par l’opérateur radio de Cranbrook comme une prédiction précise du moment où l’avion arriverait, la décision des pilotes de ne pas utiliser l’approche ILS, qui était recommandée dans des conditions aux instruments, l’incapacité des pilotes et de l’opérateur radio de confirmer une AVE précise ont été déterminants pour; le fait que les pilotes n’aient pas informé l’opérateur radio du moment où ils s’apprêtaient à atterrir (considéré comme poli, mais non obligatoire); et la conception du système d’inverseur de poussée, qui empêchait les portes de l’inverseur de se fermer complètement. L’enquête a également révélé que l’entrée du gouvernail gauche était grandement exagérée sur l’enregistreur de données, car une entrée aussi importante aurait provoqué le crash de l’avion plus tôt qu’il ne l’a fait. L’apport réel, plus petit, était probablement le résultat d’une distraction momentanée alors que les pilotes essayaient de stabiliser d’autres aspects du vol. Le rapport a également soulevé la possibilité que l’action simultanée et énergique des deux pilotes pour pousser les leviers d’accélérateur vers l’avant ait fracturé le pouce du commandant de bord, ajoutant à la situation déjà chaotique dans le cockpit.

En fin de compte, on peut dire que le vol 314 de Pacific Western Airlines ne fait partie que d’une très petite poignée d’accidents où les insuffisances systémiques, le mauvais temps, l’erreur du pilote, l’erreur du contrôleur, la défaillance mécanique et la mauvaise conception ont tous joué un rôle majeur. Il n’y avait pas assez de règlements sur la façon dont les pilotes devraient se comporter lorsqu’ils volent vers des aéroports non contrôlés ou sur la façon dont les ETAS devraient être émis et utilisés. Cela a conduit les contrôleurs à émettre une AVE médiocre qui n’a ensuite jamais été corrigée en raison d’un manque de communication entre les pilotes et l’opérateur radio, car ils n’étaient pas légalement obligés de s’enregistrer même si cela était considéré comme poli. Ces erreurs, combinées au mauvais temps, ont fait en sorte que le chasse-neige était toujours sur la piste lorsque l’avion s’est posé pour atterrir. Puis une autre chaîne d’erreurs a commencé. Boeing n’avait pas envisagé ce qui se passerait si les pilotes tentaient d’exécuter une remise des gaz après avoir déployé les inverseurs de poussée jusqu’en 1977, moins d’un an avant l’accident, et l’avertissement que cela était dangereux n’avait pas encore eu le temps de prendre racine, ni Boeing n’avait eu le temps de concevoir un meilleur système d’inversion de poussée. Ainsi, lorsque les pilotes ont essayé de se sortir de la situation dangereuse dans laquelle ils avaient été placés par la série d’erreurs précédentes, ils sont tombés sur une nouvelle lorsque leur accélération a déclenché par inadvertance un système de sécurité qui empêchait les portes de l’inverseur de poussée de se fermer complètement et a remis le moteur gauche au ralenti. L’inverseur a ensuite été forcé à fond par l’air qui se précipitait dans l’espace. La combinaison de la traînée de l’inverseur ouvert et du réglage de puissance réduit sur le moteur gauche a conduit à un banc dangereux qui n’était pas récupérable, car l’avion n’était pas dans une configuration appropriée pour le décollage. Le dernier clou dans le cercueil était l’incapacité du copilote Van Oort à retourner l’interrupteur de commande de l’inverseur de poussée à temps (bien qu’il soit louable que son premier instinct ait été de l’atteindre). N’importe où sur cette chaîne, l’accident aurait facilement pu être évité avec un seul ajustement mineur de la séquence des événements.

Aujourd’hui, il n’y a aucune chance qu’un accident similaire se reproduise. Les pilotes s’approchant d’aéroports non contrôlés sont tenus de diffuser leurs intentions sur la fréquence générale. Les inverseurs de poussée de type godet sont maintenant rarement vus, pratiquement tous les avions de ligne de passagers courants utilisant une conception entièrement différente qui ne cause pas autant de traînée lorsqu’ils sont déployés et ne peuvent pas être déployés par des forces aérodynamiques. Il n’y a plus besoin du type de système de sécurité à butoir qui était censé atténuer les effets d’un déploiement d’inverseur en vol, car la conception des inverseurs modernes rend impossible leur déploiement en vol en premier lieu. Les deux chaînes d’erreurs majeures qui ont conduit à ce crash seraient donc étouffées dans l’œuf bien avant qu’elles ne puissent causer des problèmes.

L’intérêt de revenir sur le crash du vol Pacific Western 314 n’est pas qu’il ait encore des leçons de sécurité non traitées, mais qu’il démontre à quel point le « modèle suisse » des accidents d’avion peut devenir complexe. D’une certaine manière, cet accident obscur dans un petit aéroport canadien avait une chaîne d’erreurs comparable peut-être seulement à la catastrophe de Tenerife. Tant de systèmes ont échoué à tant de niveaux qu’il est difficile de croire qu’un tel accident pourrait se produire, même dans l’environnement aéronautique beaucoup moins réglementé des années 1970. Mais, comme le dit le proverbe, quelque chose échoue toujours. La conception de l’inverseur de poussée était un accident qui attendait de se produire. Tout comme les ETAS inexactes de l’ATC de Calgary. Très peu des erreurs qui ont conduit à cet accident étaient des événements ponctuels; au contraire, elles étaient toujours présentes, mais n’avaient pas convergé d’une manière vraiment dangereuse. La seule raison pour laquelle toutes ces défaillances systémiques n’ont pas causé d’accident plus tôt était que les trous dans le fromage suisse ne s’alignaient pas — jusqu’au jour où, tragiquement, ils l’ont fait.