vita
szakasz:

ez a tanulmány kimutatta, hogy a laterális decubitus helyzetben fekvő betegeknél szignifikánsan megnövekedett gázcsere volt jelen a normál tüdővel lefelé a véletlenszerűen kiválasztott betegek körülbelül 60% – ánál egyoldalú parenchymás tüdőbetegség, és az ellenkezője igaz volt a betegek körülbelül 40% – ánál.

16 betegünknél, akiknél teljes vizsgálatot végeztek, azt találtuk, hogy a PaO2 különbségei a normál és a beteg tüdő között a függő helyzetben szignifikánsan összefüggtek a normál tüdő frakcionált szellőzésének különbségeivel a függő és a fekvő helyzet között. Megállapítottuk továbbá, hogy ez utóbbi jelentősen összefügg a záró volumennel. Így ez az eredmény azt jelzi, hogy minél nagyobb a frakcionált szellőzés a normál tüdőbe a függő helyzetben, annál jobb az oxigénellátás a normál tüdővel a függő helyzetben. Ezzel szemben, minél alacsonyabb a frakcionált szellőzés a normál tüdőhöz függő helyzetben, annál rosszabb az oxigénellátás a normál tüdővel függő helyzetben. Azt is kimutatták, hogy minél alacsonyabb a záró térfogat, annál nagyobb a frakcionált szellőzés a normál tüdő felé a függő helyzetben, és fordítva, minél nagyobb a záró térfogat, annál alacsonyabb a frakcionált szellőzés a normál tüdő felé a függő helyzetben. Ezért megnövekedett záró térfogatú betegeknél a függő tüdő szellőzésének eloszlására gyakorolt poszturális hatás normális mintázata megfordult. Így az egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegek oldalsó fekvésének oxigénellátását befolyásolhatja a függő tüdő frakcionált szellőztetése, ez utóbbit viszont befolyásolhatja a záró térfogat.

a normál függőleges tüdőben a tüdőn belüli hidrosztatikus nyomáskülönbségek miatt a térfogategységre jutó véráramlás felülről lefelé növekszik, elérve a legmagasabb értékeket a tüdő tövében (1). Ezt a mintát befolyásolja a testtartás változása. Az oldalsó decubitus helyzetben a függő régiók a legjobban perfundálódnak.

a szellőzés eloszlása szintén gravitációfüggő, így normális esetben a szellőzés az alaphoz meghaladja a csúcsot, amikor funkcionális maradék kapacitással (FRC) lélegzik. A testtartás bármilyen változása befolyásolja a szellőzés eloszlását, mivel a véráramlást. A függő tüdő jobban szellőzik, mint a legfelső tüdő az oldalsó dekubitus helyzetben (2).

normál felnőtteknél nincs szignifikáns különbség a gázcserében a bal és a jobb laterális decubitus pozíciók között (3). Beszámoltak azonban arról, hogy egyoldalú tüdőbetegségben szignifikánsan magasabb PaO2 fordul elő, amikor a beteg normál tüdővel lefelé fekszik (3, 4). A megnövekedett PaO2 értékek valószínűleg a jobb-bal shunt javulásának vagy a jobb illesztésnek az eredménye szellőzés a perfúzióhoz, amikor az érintetlen tüdő függő, összehasonlítva azzal a helyzettel, amikor az érintett tüdő függő (5).

a felnőttek helyzetével ellentétben a csecsemők oxigénellátása javítható, ha az egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő gyermek a normál tüdő legfelső részén helyezkedik el (10). Csecsemőknél és nagyon kisgyermekeknél kimutatták, hogy a szellőzés elsősorban a legfelső tüdőben oszlik meg (14). A csecsemő mellkasfala hajlékonyabb, mint egy felnőtté, és a csecsemő nyugalmi pleurális nyomása közelebb áll a légköri nyomáshoz. Így az oldalsó decubitus testtartásban a perifériás légutak bezárása nagyobb valószínűséggel fordul elő a függő tüdőrégiókban, a szellőzés pedig a legfelső tüdő felé oszlik el (15). További magyarázat a csecsemő sokkal csökkent transzabdominális hidrosztatikus nyomáskülönbségén alapul, ezáltal csökkentve a függő membrán funkcionális előnyét.

még felnőtteknél is megfigyelték a szellőzés gravitációs eloszlásának megfordulását az FRC-nél, amikor a záró térfogatot növelték. Ezután a függő légutak hajlamosak bezáródni az árapályos légzés során, mint az időseknél (16). A záró kapacitás (CC) a záró térfogat és a maradék térfogat összege. Amikor a záró térfogat addig növekszik, amíg a normál légzési tartományba nem kerül (pl., amikor CC > FRC), a pulmonalis véráramlás egy része a zárt légutakkal rendelkező alveolusokba kerül, általában a tüdő függő részein. Ez shuntot vagy csökkentett szellőzés-perfúziós arányt jelent, és csökkenti az artériás oxigénellátást. Az FRC bármilyen fiziológiai csökkenése fokozza ezt a különbséget. A leggyakoribb fiziológiai hatás a testtartás. Az FRC a fekvő testtartásban lényegesen kisebb, mint a függőleges testtartásban, így még 44 éves vagy annál idősebb normál alanyoknál is a CC fekvő helyzetben egyenlő vagy meghaladhatja az FRC-t. Másrészt a felálló testtartásban a CC nem haladja meg az FRC-t körülbelül 65 éves korig (11). Így a záró térfogat behatolása az FRC-re az öregedés függvénye. Ebben a vizsgálatban az artériás vérgáz analízist fekvő helyzetben végezték, így a CC és az FRC közötti különbség fokozódott. Ez viszont nyilvánvalóvá tette volna a problémát azoknál a betegeknél, akiknek már megnövekedett a záró mennyisége.

a záró térfogat szintén növekszik a cigarettázóknál (17) és a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (18). Feltételezhető, hogy az egyoldalú tüdőgyulladás vagy a tüdő tuberkulózis önmagában megnövekedett záró térfogatot eredményezhet. Tudomásunk szerint azonban nem tettek közzé jelentéseket ebben a témában. Sőt, annak ellenére, hogy ez a két betegcsoport eltérő válaszokat adott a testtartásra, közös egyoldalú tüdőbetegségük volt. Ezért az egyoldalú tüdőbetegség önmagában nem lehet a megnövekedett záró térfogat és a testtartásra adott eltérő válasz közvetlen oka.

idős betegeknél a tüdő felső része jobban perfundálódik, mint a fiataloknál (16). Sőt, parenchymás tüdőbetegségben, például tüdőgyulladásban vagy tuberkulózisban az alveoláris töltés gázcsere-rendellenességeket okozhat, a hipoxiás pulmonalis érszűkület pedig a pulmonalis véráramlást távolíthatja el a rosszul szellőző alveolusoktól.

ezért úgy véljük, hogy a megnövekedett záró térfogatú és egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a gázcserére gyakorolt poszturális hatás eltérhet a normál felnőttek helyzetétől, de hasonló a csecsemőknél.

normál záró térfogatú és egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő felnőtt betegeknél a gravitációsan megnövekedett perfúzió a függő tüdőbe fokozott szellőzéssel párosulna a függő helyzetben lévő normál tüdővel; az ebből eredő oxigénellátás jó lenne. Ha a beteg tüdő függő, a függő kóros tüdő regionális szellőzését nem lehetett megfelelően növelni (4), és az oxigénellátás gyenge lenne. Így ebben a tanulmányban kiszámítottuk a PaO2 különbségét a normál és a beteg tüdő között a függő helyzetben, mint az oxigénellátásra gyakorolt poszturális hatás indexét, mindkét laterális decubitus helyzetben egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. Azt is kiszámítottuk a különbség a frakcionált szellőzés megy a normál tüdő között a függő és a hanyatt fekvő helyzetben, mint egy index a poszturális hatása az eloszlása szellőzés a normál tüdő a függő helyzetben, mint a hanyatt fekvő helyzetben.

megnövekedett záró térfogatú és egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő felnőtt betegeknél úgy érveltünk, hogy ha a normál tüdő függő helyzetben van, a szellőzés a megnövekedett záró térfogat miatt előnyösen a legfelső, rosszul perfundált beteg tüdőbe kerül; az ebből eredő oxigénellátás gyenge lenne. Továbbá, ha a beteg tüdő függő helyzetben van, a szellőzést előnyben részesítenék a legfelső, jól perfundált normál tüdőben, ami a beteg tüdő hipoxiás vazokonstrikciója által lényegesen csökkent függő véráramlásnak tulajdonítható; az így kapott oxigénellátás jó lenne. Így az oxigénellátásra gyakorolt poszturális hatás normális mintázata megfordul a megnövekedett záró térfogatú betegeknél. Ezért feltételeztük, hogy a PaO2 javulása a normál tüdővel függő helyzetben egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a záró térfogat nagyságától függhet.

továbbra is fennáll a kérdés, hogy a tüdő mekkora részét kell megbetegíteni ahhoz, hogy a szellőzéshez viszonyított perfúzió kellően csökkenjen ennek a hatásnak a kiváltásához. Az áramlás eltérítésének mértéke a hipoxiás helytől lokalizált patológiás folyamattal a hipoxiás szegmens méretétől függ; minél kisebb a hipoxiás régió, annál nagyobb a véráramlás százalékos eltérítése az adott szegmenstől (19, 20). Amint a hipoxiás tesztszegmens nagyobb lesz, aktivitása a transzmurális pulmonalis artériás nyomás és a perfúziós nyomás jelentősebb növekedésével nyilvánul meg; a nagyobb hipoxiás szegmens kevésbé lesz hatékony a véráramlás elterelésében (20). Ezért úgy véljük, hogy a tüdő érintettségének minimális mennyisége a küszöb értelmében nem feltétlenül szükséges a véráramlás eltereléséhez a beteg tüdőből. Emberben a tüdő egyetlen lebenyében a hipoxia a lebeny perfúziójának gyors csökkenését eredményezi, így a regionális véráramlás fele a normoxia alatt (21). Ebben a tanulmányban szándékosan egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő alanyokat választottunk ki, amelyben legalább egy tüdő lebeny részt vett.

annak becsléséhez, hogy az egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő általános betegpopuláció mekkora hányada javulhat oxigénellátás a beteg tüdő függő helyzetbe helyezésével artériás vérgáz-elemzést végeztünk 44 véletlenszerűen kiválasztott, egyoldalú tüdőgyulladásban vagy tüdő tuberkulózisban szenvedő betegnél. Megállapítottuk, hogy 44 egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegnél körülbelül 60% mutatott jobb oxigénellátást a függő helyzetben lévő normál tüdővel, de azt is, hogy körülbelül 40% mutatott jobb oxigénellátást a beteg tüdővel a függő helyzetben. Ezenkívül ez a javulás statisztikailag szignifikáns volt, ami arra utal, hogy a poszturális hatás mértéke nem triviális, és hogy a hatás klinikailag jelentős lehet. Ezenkívül a két pozíció között mindkét csoport szignifikánsan eltérő aaPo 2-t mutatott. Mivel az aaPo 2 a szellőzés-perfúzió Arány nagyságának mértéke, ez a megállapítás azt jelenti, hogy mindkét csoport két pozíciója között jelentősen eltérő szellőzés-perfúzió Arány létezhet.

ez az eltérő testtartási hatás megállapítása nem áll összhangban egy korábbi jelentéssel, amely azt sugallta, hogy a normál tüdőn fekve minden betegnél maximális artériás oxigénnyomást eredményezett (4). Más tanulmányok azonban kimutatták, hogy a kedvező gázcsere nem mindig volt jelen, amikor a betegek laterális decubitus helyzetben feküdtek a normál tüdővel lefelé (3, 6-9).

a korábbi jelentések ezen következetlen eredményei ellenére nem végeztek szisztémás vizsgálatot arról, hogy miért figyeltek meg különböző testtartási hatásokat. Ezért ennek a jelenségnek a jobb megértése érdekében tanulmányoztuk a szellőzés eloszlásának hatását az oxigénellátásra oldalirányú fekvés esetén, valamint a záró térfogat hatását a szellőzés eloszlására egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegek kis alcsoportjában. Ennek a tanulmánynak az eredményei kimutatták, hogy az egyoldalú tüdőbetegség oldalsó fekvésének oxigénellátását befolyásolhatja a záró térfogat a szellőzés eloszlásának következményes megváltozása révén a függő tüdőbe. Úgy tűnik, hogy ez a megállapítás összhangban van a korábbi jelentésekkel, amelyek szerint javult a gázcsere, amikor a beteg tüdőt függő helyzetbe helyezték egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő csecsemőknél (10), akiknek függő légutai hajlamosak bezáródni az árapályos légzés során, valamint egyoldalú tüdőembóliában szenvedő felnőtt betegeknél is, akik mechanikus lélegeztetést kaptak (8). Az utóbbi eset és megállapításaink közötti hasonlóság oka az lehet, hogy a nem függő tüdő magasabb regionális szellőzést kap mechanikusan szellőztetett betegeknél, és hogy a véráramlás az egészséges tüdőbe irányul tüdőembóliában szenvedő betegeknél (8). További vizsgálat a nagyobb számú egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegekre van szükség a jelenlegi eredményeink megerősítéséhez.

az asszisztált szellőztetés és a légzéstámogatások korában minden bizonnyal biztató az artériás oxigénellátás javításának lehetősége pusztán a testhelyzet megváltoztatásával, nem pedig drága légzőkészülékek igénybevételével (22). Jól ismert, hogy az immobilizált betegeknél a dekubitus fekély megelőzéséhez pozícióváltozásra van szükség, és általában ajánlott, hogy az ágyhoz kötött betegeket 2 óránként egyik oldalról a másikra fordítsák. Az egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegek légzési ellátása során az optimális oxigénellátáshoz azonban figyelembe kell venni a különböző testhelyzetű oxigenizáció eltérő válaszát.A PaO2 különbség a normál és a beteg tüdő között a függő helyzetben szoros összefüggésben volt a PaO2 különbséggel a függő és a fekvő helyzetben lévő normál tüdő között (4.ábra). Ha a függő helyzetben lévő normál tüdővel rendelkező PaO2 magasabb, mint a függő helyzetben lévő beteg tüdővel, akkor általában magasabb, mint a fekvő helyzetben lévő PaO2. Másrészt, ha a függő helyzetben lévő normál tüdővel rendelkező PaO2 alacsonyabb, mint a függő helyzetben lévő beteg tüdővel, akkor általában alacsonyabb, mint a fekvő helyzetben lévő PaO2. Ezért a normál zárási térfogatú és egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegek pozicionálásakor a normál tüdő függő helyzetbe helyezése előnyösebb lehet, mint a beteg tüdő függő helyzetbe vagy fekvő helyzetbe helyezése. Ezzel szemben a megnövekedett záró térfogatú betegek pozicionálásához a beteg tüdő függő helyzetbe vagy fekvő helyzetbe helyezése előnyösebb lehet, mint a normál tüdő függő helyzetben. Ezért azt javasoljuk, hogy a beteg helyzetét a maximális oxigénellátáshoz egyéni alapon kell kiválasztani a beteg legjobb oxigénellátásának dokumentálása szerint artériás vérgáz-analízissel vagy pulzoximetriával, nem pedig rutin protokollként.

ábra

ábra. 4. A függő helyzetben lévő normál és beteg tüdő közötti PaO2-különbség és a függő és fekvő helyzetben lévő normál tüdő PaO2-különbsége közötti korreláció. Szignifikáns pozitív korrelációt figyeltek meg (r = 0,812, p < 0,001). Az identitás vonala meg van jelölve.

összefoglalva, ez a tanulmány kimutatta, hogy az egyoldalú parenchymás tüdőbetegségben szenvedő betegek esetében a normál tüdő függő helyzetben való fekvése nem mindig eredményez optimális gázcserét és maximális artériás oxigénnyomást. Nemcsak a testtartás, hanem a záró térfogat is szerepet játszik az oxigénellátás mértékének meghatározásában az oldalsó fekvésben. Ahogy a beteg tüdőfüggőségével növekszik a záró térfogat, a teljes szellőzés kevesebb része oszlik el a függő tüdőben, és az oxigénellátás fokozatosan javul. Ez a megfigyelés azt sugallja, hogy a véráramlás, valamint a szellőzés eltolódik a függő kóros tüdőtől az egyoldalú tüdőbetegségben szenvedő betegeknél és a megnövekedett záró térfogatban.