hibahatár

◊◊◊

minden légi katasztrófa kritikus kudarcok összefolyása, egymásra építve és súlyosbítva, amíg a katasztrófa elkerülhetetlenné válik. Ritkán, ha valaha is, a balesetet egyetlen ok magyarázhatja. Néha a kudarcok sorának minden lépése egy közös témához tartozik, amely egyesíti az események teljes sorozatát—talán a pilóták közötti kommunikáció hiánya több emberi hibát támaszt alá, vagy egy mechanikai hiba másokat okoz, amelyeket nem láttak előre. De más esetekben a látszólag véletlenszerű események csak rossz helyen és rossz időben jönnek össze, a kudarcok különálló láncai konvergálnak a terror klimatikus pillanatában. A TAROM 371-es járatával kapcsolatos legutóbbi bejegyzésemben, amely azért zuhant le, mert a kapitány szívrohamot kapott abban a pillanatban, amikor az autotrottle meghibásodott, foglalkoztam azzal a ténnyel, hogy egy olyan rendszerben, ahol több szintű elbocsátások vannak, valami mindig kudarcot vall, ami valószínűbbé teszi a szerencsétlen véletleneket. Ezt a légi balesetek “Svájci sajtmodelljének” nevezik. Minden szelet svájci sajt lyukak különböző helyeken-a mindig jelen lévő gyenge pontok, amelyek miatt redundancia szükséges az első helyen. Tehát egy halom Svájci sajtszelet vagy több réteg redundancia szükséges az összes gyenge pont lefedéséhez. De a modell azt mondja, hogy időnként a svájci sajt lyukai sorakoznak, és ekkor csap le a katasztrófa. A következő egy történet, amelyben a rendszerhibák, a pilóta hibája, az irányító hibája, az időjárási viszonyok, a mechanikai meghibásodás és a rossz Repülőgép-tervezés egy kanadai kisvárosban jött össze.

◊◊◊

szombat, a február 11, 1978 elindult a hideg és havas start Cranbrook, British Columbia. A Csendes, 15 000 fős város, amely a kanadai Sziklás-hegység nyugati szélén található, nem volt ismert arról, hogy jelentős légi utazási célpont lenne, de minden bizonnyal a hóról volt ismert, és azon a reggelen már fél méter volt a földön a kis egypályás repülőterén, még több jön le. Cranbrook volt az úgynevezett “ellenőrizetlen repülőtér”, mivel nem volt elegendő légi forgalom az irányítótorony igazolásához. Egy rádiószolgáltató azonban jelen volt, hogy tájékoztassa a pilótákat az időjárási viszonyokról, és koordinálja a repülőtér egyéb tevékenységeit. Ezt “tanácsadó szolgáltatásnak” tekintették; ” mint ilyen, a rádióüzemeltetőnek nem volt felhatalmazása parancsok kiadására a repülőgépek számára, csak információk megadására.

holtági állapotának megfelelően az első kereskedelmi járat, amely aznap Cranbrookba érkezett, a Csendes-óceán nyugati részén Boeing 737, várhatóan csak valamikor 13:00 körül landolt. A szóban forgó repülőgép, a Pacific Western Airlines 314-es járata kora reggel óta ugrált Nyugat-Kanada városai között. Ben kezdte a napját Edmonton, Alberta, majd Fort McMurray-be repült, vissza Edmontonés Le Calgaryba. A tervek szerint Calgaryból Cranbrookba repült, végül pedig Castlegar városába, Brit Kolumbia déli középső részén. Bár a gép maximális utaskapacitása 117 fő volt, a 314-es járat vidéki célállomásai azt jelentették, hogy repülésének több szakaszában kevesebb mint fele volt tele. 44 utas és öt fős személyzet szállt fel a gépre Calgaryban, néhányan Cranbrookba, mások Castlegarba tartottak.

a járat kapitánya a 30 éves Chris Miles volt, aki 19 évesen kezdett repülni, és 2780 órát töltött a Boeing 737-en. A 25 éves Első Tiszt, Peter van Oort kísérte, akinek csak 81 órája volt a 737-en, az 1316 teljes repülési órából. Egyikük sem volt ismert, hogy bármilyen hiányosság, és mindketten teljes mértékben képzett a repülés, kapott elég pihenés az előző este, és repült Cranbrook előtt. És mégis, olyan hibákat követnek el, amelyek hamarosan a döntések és véletlenek megállíthatatlan vonatának részévé válnak a 314-es járaton.

◊◊◊

A Pacific Western 314-es járata 12:32-kor szállt fel Calgaryból, és 20 000 láb magasságra emelkedett. Calgary elhagyása után két ETA (becsült érkezési idő) értesítést küldtek, az egyiket a légitársaság cranbrooki poggyászkezelőinek, a másikat a Calgary ATC a Cranbrook rádió üzemeltetőjének. A társaság 12:55-ös, míg az ATC 13:05-ös ETA-t küldött. Ez hatalmas eltérés volt egy ilyen rövid repülésnél, de ez azért volt, mert ezt a két ETA-t különböző célokra szánták: a Társaság ETA praktikus volt, hogy a poggyászkezelők tudják, mikor kell felkészülni, míg a Calgary ATC ETA külső határ volt—más szóval, a legutóbbi időpont, amikor a repülőgép ésszerűen várható volt, hogy megérkezik a körülmények között. A további tíz percnek figyelembe kellett vennie az esetleges időjárási késést, valamint a jeladó körüli hurok juttatását a Cranbrookba történő megközelítés elején annak érdekében, hogy rögzítsék a műszeres leszálló rendszer jelét. Calgary légiforgalmi irányítók nem tudták, hogy a 314-es járat legénysége nem tervezte ezt a hurkot végrehajtani. Eközben a Cranbrooki rádiókezelő—aki csak az ATC becslését kapta meg, nem pedig a Pacific Western pontosabb becslését—ezt az ETA-t valódi becslésként kezelte arra vonatkozóan, hogy mikor érkezik meg a repülőgép.

Cranbrookban Terry George, a hóeke kezelője kint volt a felhalmozott hó eltakarítása a kifutópályáról a bejövő repülés előkészítése céljából. 12:35-kor a rádiós felhívta, hogy tudassa vele, hogy a 314-es járat a tervek szerint 13:05-kor érkezik meg, és addigra le kell szállnia a kifutópályáról. A Calgary ATC-ből származó ETA-t soha nem szánták földi műveletek irányítására, de úgy tűnt, hogy a rádiókezelőnek fogalma sincs arról, hogy a gép jóval ez idő előtt könnyen megérkezhet. És George sem.

12:42-kor a 314-es járat pilótái engedélyt kaptak a leszállás megkezdésére. Amint a Calgary területi irányítás engedélyezte őket Cranbrook megközelítéséhez, lényegében egyedül voltak, és nem volt szükségük további engedélyre a leszálláshoz, körbejáráshoz, a repülőtér körözéséhez vagy más alacsony magasságú manőverekhez. A pilóták már nem kötelezték el magukat az ATC-nek, Van Oort első tiszt rádióját a Cranbrook repülőtér frekvenciájára kapcsolták, míg Miles kapitány a csendes-óceáni nyugati társaság csatornájára hangolta. Ezt még 1978-ban is rossz ítélőképességnek tekintették; magának a Cranbrook rádió üzemeltetőjének kellett volna hallgatnia, ahelyett, hogy kizárólag az első tisztre támaszkodott volna, hogy információt kapjon és közölje vele. Lehet, hogy úgy érezte, hogy helyénvaló ebben a környezetben, mert nem kapnak további utasításokat, csak tanácsadó információkat.

12-kor:47, a Cranbrook rádió üzemeltetője felhívta a 314-es járatot, és közölte velük, hogy a látótávolság 1,2 km (0,75 mérföld) volt enyhe havazással, és hogy egy hóeke folyamatban van a kifutópálya megtisztításában. Van Oort elismerte az átvitelt, De vagy nem hallott a hóeke jelenlétéről, vagy nem adta át Miles-nek, feltételezve, hogy megérkezésükkor már nem lesz a kifutópályán. Nem adta meg a Cranbrook rádió üzemeltetőjének az érkezés becsült idejét, a rádiókezelő pedig nem kért egyet. A hajózószemélyzet és a rádió üzemeltetője között nem volt további kommunikáció, Annak ellenére, hogy a repülőtér megközelítésekor szokás volt tájékoztatni az Üzemeltetőt, így a repülőgép ETA-jával kapcsolatos félreértés megoldatlan maradt. A 314-es járat hamarosan elérte a Skookumchuck rádiójelzőt, ahol hurkot kellett volna készíteniük, ha az ILS-t akarják használni, de tovább folytatták az egyenes kézi megközelítést Cranbrookba.

A gép megérkezett 12:55 ahogy azt a légitársaság megjósolta, de a rádió és a hóeke kezelője még tíz percig nem számított rá. Bár a pilóták láthatták a kifutópályát, a hóekét elhomályosította az általa dobott hó, amely maga is láthatatlan volt a még több hó hátterében. A 314-es járat 240 métert (800 láb) ért le a kifutópálya küszöbén túl, Miles kapitány pedig lassítás céljából telepítette a hajtóművek tolóirányváltóit. Körülbelül egy másodperccel később megpillantotta a hóekét, amely körülbelül 370 méter (1200 láb) volt előttük, és rájött, hogy nem tudnak megállni, mielőtt elütnék. Ugyanebben az időben Terry George, a hóeke kezelője zajt hallott, és megfordult, hogy egy Boeing 737-es egyenesen felé száguld. “Honnan a pokolból jött!”kiabált a rádióba, miközben rántotta, hogy álljon el az útból.

◊◊◊

A Boeing kézikönyvei 1977 óta arról tájékoztatták a pilótákat, hogy a 737-esben a tolóirányváltók telepítése után nem ajánlott körbejárni a tolóirányváltó meghibásodásának veszélye miatt. A Pacific Western Airlines pilótái azonban tudták, hogy ezt egyébként is alkalmanként megteszik, káros következmények nélkül. A 314-es járat pilótái most egy olyan döntéssel szembesültek, amelyet csak néhány másodpercük volt meghozni: visszavonják a fordított tolóerőt, és újra felszállnak, vagy megütik a hóekét. Az ütközéstől tartva Miles azonnali körbejárást kért, és mindössze 2,5 másodperccel azután helyezte el a tolóerő-visszafordítókat, hogy parancsot adott nekik a bevetésre. A Boeing 737-200-nak “vödör stílusú” tolóirányváltói voltak, amelyek megfordították a motor tolóerejének irányát azáltal, hogy két ajtót lehajtottak a motor hátuljára, hogy egy “vödröt” képezzenek, amely előre tereli a tolóerőt. Ez a hidraulikus meghajtású vödör nem tudott azonnal telepíteni vagy tárolni; inkább néhány másodpercbe telt, amíg a helyére került. Miles ennél gyorsabban gondolkodott és mozgott. Szinte amint elraktározta a tolóerő-irányváltókat, a fojtószelepeket megkerülő erőre tolta, hogy visszazuhanjon a kifutópályáról. Abban az időben, amikor ezt a parancsot végrehajtotta, a bal tolóerő-hátrameneti ajtók még körülbelül 5 cm-rel nyitva voltak.

az a rendszer, amely érzékeli, hogy a tolóirányváltók be vannak-e helyezve vagy sem, a “teljesen zárt” rövidet nyitottnak tekinti. Hirtelen parancsoló teljes előre tolóerő a tolóerő irányváltó még mindig kissé nyitott helyzetben elindított egy biztonsági mechanizmus, amely csak akkor kellene, hogy jöjjön szóba, amíg a gép a levegőben. Annak megakadályozása érdekében, hogy a repülés közbeni véletlen tolóerő-visszahelyezés katasztrofális balesetgé váljon, a rendszer csökkentené a motor tolóerejét alapjáraton az érintett motoron, és csökkentené a tolóerő-hátrameneti ajtó hidraulikus teljesítményét, ha észlelné, hogy a hátramenet “telepített” helyzetbe került, miközben a fojtószelep karokat úgy állították be, hogy előre tolódjanak. Véletlenül, a körülmények a körbejárás során éppen megfelelőek voltak a biztonsági rendszer beindításához, amely megszakította a hidraulikus energiát a bal oldali motor tolóirányváltójához, és a motor tolóerejét alapjáraton jobbra forgatta, amikor a gép felemelkedett. Következésképpen a tolóajtó ajtaja 5 cm-rel nyitva maradt.

A körbejárást olyan gyorsan hajtották végre, hogy a pilóták nem helyezték el a futóművet, vagy nem állították be a szárnyakat a megfelelő felszállási beállításra, de a gép repülhető volt. A bal oldali motor alapjáraton volt, balra fordulást okozva, amelyet Miles ösztönösen ellensúlyozott a jobb kormány parancsával. Néhány másodperccel a hóeke látványa után a 314-es járat körülbelül 15 méter (50 láb) fölött haladt át. “Közvetlenül felettem volt” – mondta George később a Calgary Heraldnak. “Emlékszem, hogy kinéztem az ablakon, és ott volt a kerék.”

ahogy a gép felmászott Terry George hókotrója fölé, az aerodinamikai erők a részben nyitott tolóajtókat teljesen bevetett helyzetbe szorították. Pillanatokkal később úgy tűnt, hogy a pilóták rájöttek, mi történt, mert Van Oort felnyúlt, hogy megpróbálja megfordítani a bal oldali hajtómű tolóerő-megfordító kapcsolóját, amely visszaállította volna az ajtó hidraulikus energiáját, és lehetővé tette számukra, hogy bezárják. De a nagy, nehézkes vödörajtók óriási ellenállást okoztak, amely a motorok aszimmetrikus tolóerejével kombinálva a gépet romló bal partra kényszerítette. Tovább ront a helyzeten, hogy a futóművet még mindig bevetették, ami még nagyobb ellenállást okozott, és a pilótáknak még nem volt idejük a fékszárnyakat a megfelelő helyzetbe mozgatni, hogy extra emelést generáljanak a felszálláshoz. A legénységnek csak körülbelül öt másodperc állt rendelkezésére, hogy megoldja ezeket a problémákat. Nem volt elég idő. A gép kilencven fokra dőlt és megállt. Az utasok ragaszkodtak a helyükhöz kedves életükért, amikor a repülőgép felborult, kitöltve a bal oldali ablakokat, tiszta kilátással a földre, ami csak néhány méterre volt. Van Oort elsőtiszt kibillent az egyensúlyából, és soha nem tudta megfordítani a tolatókapcsolót. Véletlenül beírta a mikrofont a rádiójába, sugározva Miles kapitány utolsó rémült sikolyát a Cranbrook repülőtér frekvenciájára: “craaaash leszünk!”

A 314-es járat majdnem függőleges dőlésszögben és harminc fokkal lefelé zuhant. A bal szárny és a pilótafülke csapódott először a talajnak; a szárny szétesett, és az ütközés kettétépte az utasteret, számos utast kidobva a törzsből, amikor szétesett. A pilótafülke és az utastér elülső része erősen a talajnak csapódott, és letört, mindkét pilóta életét vesztette, míg a középső rész vette át az ütközés legnagyobb részét. Robbanás szakította át a gépet, amikor a hóval borított talajba szánt, csak rövid távolságra csúszott, mielőtt hirtelen megállt volna. A 18. sor előtti utastér nagy része teljesen megsemmisült, szinte mindenkit megölve, de a 18-21.sorok és a hátsó konyha sértetlen maradt. Megdöbbenve, hogy még mindig életben van, a hátsó légiutas-kísérő küzdött ki az üléséből, és kinyitotta a kijárati ajtót, amelyen keresztül elmenekült a repülőgépből, egy másik túlélő utassal együtt a 20.sorból. A 18-as és a 21-es sorból további két utas ugrott ki a törött törzsön keresztül, és eltántorodott a hóban, a törmelékben és a tűzben.

◊◊◊

A rádiós először azt sejtette, hogy valami nincs rendben, George felkiáltása és a sikoly sugárzott a rádióban. Megpróbálva megválaszolni George kérdését, hogy honnan jött a repülőgép, a rádiókezelő azt mondta: “Nem ismerem Terryt, de biztos, hogy nem hívott az első hívása után”, utalva arra az egyetlen rádióbeszélgetésre, amely a repülőgép és az Üzemeltető között zajlott.

abban a pillanatban a Calgary ATC kapcsolatba lépett a Cranbrook rádió üzemeltetőjével, és azt mondta: “van egy bejövő az Ön számára,” nem vette észre, hogy a Pacific Western 314-es járata már megérkezett, és valóban már lezuhant.

ekkor már a rádiós látta, hogy az égő síkból füst és láng tör ki. “Készenlét kérem,” mondta, ” van egy vészhelyzet.”

Calgary kilenc perccel később ismét felvette a kapcsolatot Cranbrookkal, és megkérdezte: “Cranbrook radio, Calgary, még mindig elfoglalt vagy?”

“Ah, oké, menj előre Calgary.”

” Oké, először is, Hol van PW három tizennégy most, van valami ötlete?”- Kérdezte Calgary, még mindig teljesen tudatlan a helyzetről.

“igen, ő a vészhelyzet” – mondta a Cranbrook rádiós. “Lezuhant és leégett a kifutópálya végéről.”

◊◊◊

pillanatokkal azután, hogy megkapta az Általános riasztást, a repülőtér két tűzoltója beszállt a repülőtér egyetlen tűzoltóautójába, felvette George-ot és három másik repülőtéri alkalmazottat, és rohant a helyszínre, körülbelül öt perccel a baleset után. Teljes vérontással néztek szembe. A gép nagy része égő törmelékké vált, és egyértelmű volt, hogy az utasok többsége meghalt. Holttestek hevertek mindenütt, néhányan még mindig a helyükre vannak szíjazva. A mély hó megakadályozta, hogy a tűzoltókocsi közel kerüljön a roncsokhoz, ezért gyalog folytatták, felfedezve több túlélőt, akik kábultan vándoroltak a törmelék közepette. Hamarosan találtak még két súlyosan sérült túlélőt, akik a 16.és a 18. sorban ültek, a földön fekve a repülőgépen kívül, és biztonságba helyezték őket. Egy utolsó súlyosan sérült utast találtak a géptörzsben, közvetlenül a pilótafülke mögött; ezt követően a tűz és a füst túl intenzív lett ahhoz, hogy behatoljon a roncsba. Néhány további utas, köztük egy csecsemő, úgy gondolják, hogy elpusztult a lángokban.

25 percbe telt, mire a jobban felszerelt tűzoltóautók megérkeztek Cranbrookból, amely 17 km-re volt a repülőtértől és a közeli Kimberley közösségtől. A baleset helyszínére rohanó tűzoltók között Stewart Miskow volt, akinek az apja a gépen volt. “Amikor megközelítettem a helyszínt, láttam, hogy a tűzoltók dolgoznak a pilótafülkében, az ablakokon keresztül, próbálnak bejutni oda” – mondta. “És hullák Helter-skelter hevertek az egész helyen. Átsétáltam a hátsó rész felé. Lenéztem, és ott volt az apám. Csak ült ott, csak nyugodtan, csak úgy nézett az arcára, mintha kinézett volna az ablakon, vagy ilyesmi. Nem látszott rajta a rémület, vagy ilyesmi. Tehát azt tettem, hogy odamentem az RCMP egyik tisztjéhez, és azt mondtam: ‘azonosítani akarom az apámat.””

eközben egyik tűzoltóautó sem tudott elég közel kerülni ahhoz, hogy megfékezze a tüzet, amely ellenőrizetlenül égett a roncsokban. Egy órába telt, amíg egy hófúvó megtisztította az utat a teherautók számára, majd másfél óra múlva a tűz eloltása előtt. Az első néhány percben felfedezetteken kívül nem találtak további túlélőket. A hét első túlélő közül a legtöbben súlyosan megsérültek, a pilótafülke mögött talált utas pedig a kórházban halt meg tíz nappal a baleset után, így a végső áldozat 43 halott és 6 túlélő. Mindazok, akik túlélték ültek hátrafelé sor 16, hozzátéve, egy másik példa, hogy egy hosszú listát a balesetek, ahol a hátsó a gép bizonyult a legbiztonságosabb hely, hogy üljön.

◊◊◊

a nyomozás komoly nehézségekbe ütközött, mert a hosszan tartó lángolás súlyosan megrongálta a fekete dobozokat, használhatatlanná téve a pilótafülke hangrögzítőjét, és megsemmisítette a repülési adatrögzítő szalagjának nagy részét is. Vita alakult ki az adatrögzítőn feljegyzett bal oldali last-minute bunkó miatt, ami úgy tűnt, hogy azt sugallja, hogy az egyik pilóta bal oldali kormányparancsot adott ki, vagy másodpercekkel a baleset előtt abbahagyta a jobb oldali kormányparancsot. A Boeing vizsgálatot indított, amelyben a balesetet hibáztatta az első tisztnek, aki lenyomta a kormánypedált a körbejárás során. Közben, a kanadai Közlekedésbiztonsági Testület tűz alá került, mert megakadályozta, hogy a folyamatban lévő nyomozással kapcsolatos információkat felhasználják egy bírósági ügyben, amelyben az alperes volt, állításokkal szembesülve, hogy felelős a balesetért azáltal, hogy lehetővé tette a Cranbrook számára, hogy nagy kereskedelmi repülőgépeket fogadjon annak ellenére, hogy nincs irányítótornya. Ezt az információt végül a zárójelentés mellett tették közzé, amely a széles körben változó tényezők összetett konvergenciáját hibáztatta.

A Svájci sajtmodellt alkalmazva a 314-es járat összeomlására világossá válik, hogy mennyire kellett rosszul menni a baleset okozásához. Az eredmény szempontjából kritikus volt a Calgary vezérlők által biztosított viszonylag haszontalan ETA; a Cranbrook rádióüzemeltető ezt az ETA-t úgy kezeli, mint a repülőgép érkezésének pontos előrejelzését; a pilóták azon döntése, hogy nem használják az ILS megközelítést, amelyet műszeres körülmények között ajánlottak; a pilóták és a rádiókezelő elmulasztása megerősíteni a pontos ETA-t; a pilóták nem tájékoztatták a rádiókezelőt, amikor leszállni készültek (udvariasnak, de nem kötelezőnek tartották); valamint a tolóirányváltó rendszer kialakítása, amely megakadályozta a tolató ajtók teljes bezárását. A vizsgálat azt is megállapította, hogy a bal oldali kormány bemenete nagymértékben eltúlzott az adatrögzítőn, mert egy ilyen nagy bemenet miatt a gép hamarabb lezuhant volna, mint valójában. Az igazi, kisebb bemenet valószínűleg egy pillanatnyi figyelemelterelés eredménye volt, amikor a pilóták megpróbálták stabilizálni a repülés egyéb aspektusait. A jelentés felvetette annak lehetőségét is, hogy a két pilóta egyidejű és erőteljes akciója a fojtószelep karjainak előre tolására eltörhette a kapitány hüvelykujját, tovább növelve a pilótafülkében már amúgy is kaotikus helyzetet.

végül a Pacific Western Airlines 314-es járata csak egy nagyon kis maroknyi baleset közé tartozik, ahol a rendszerhibák, a rossz időjárás, a pilóta hibája, az irányító hibája, a mechanikai meghibásodás és a rossz tervezés mind nagy szerepet játszottak. Nem volt elegendő szabályozás arról, hogy a pilótáknak hogyan kell viselkedniük, amikor ellenőrizetlen repülőterekre repülnek, vagy arról, hogyan kell kiadni és használni az ETA-kat. Ez arra késztette a vezérlőket, hogy rossz ETA-t adjanak ki, amelyet a pilóták és a rádiókezelő közötti kommunikáció hiánya miatt soha nem javítottak ki, mert jogilag nem voltak kötelesek bejelentkezni, annak ellenére, hogy udvariasnak tartották. Ezek a hibák a rossz időjárással együtt oda vezettek, hogy a hóeke még mindig a kifutón volt, amikor a gép földet ért. Aztán újabb hibalánc kezdődött. A Boeing nem vette figyelembe, hogy mi történik, ha a pilóták 1977-ig, kevesebb mint egy évvel a baleset előtt, a tolóirányváltók telepítése után megpróbálnak körbejárni, és annak a figyelmeztetésnek, hogy ez veszélyes, még nem volt ideje gyökeret ereszteni, és a Boeingnek sem volt ideje jobb hátrameneti tolóerő-rendszer megtervezésére. Tehát amikor a pilóták megpróbáltak kijutni a veszélyes helyzetből, amelybe a korábbi hibasorozat került, egy újba botlottak, amikor gyorsulásuk akaratlanul elindított egy biztonsági rendszert, amely megakadályozta a tolóerő-tolató ajtók teljes bezárását, és a bal motort alapjáratra forgatta. A hátramenetet ezután egészen nyitva kényszerítette a résbe rohanó levegő. A nyitott irányváltó ellenállásának és a bal oldali hajtómű csökkentett teljesítménybeállításának kombinációja veszélyes bankhoz vezetett, amelyet nem lehetett helyreállítani, mert a repülőgép nem volt megfelelő konfigurációban a felszálláshoz. A koporsó utolsó szöge az volt, hogy van Oort Első Tiszt képtelen volt időben megfordítani a tolóirányváltó felülbíráló kapcsolóját (bár dicséretes, hogy első ösztöne az volt, hogy érte nyúljon). Bárhol ezen a láncon, a baleset könnyen elkerülhető lett volna az események sorrendjének egyetlen kisebb beállításával.

ma nincs esély arra, hogy hasonló baleset ismét megtörténjen. Az ellenőrizetlen repülőterekhez közeledő pilótáknak szándékaikat az Általános frekvencián kell sugározniuk. A vödör stílusú tolóerő-irányváltókat ma már ritkán látják, gyakorlatilag az összes közönséges utasszállító repülőgép teljesen más kialakítást használ, amely nem okoz akkora húzást, amikor telepítik, és aerodinamikai erők nem telepíthetik. Már nincs szükség olyan típusú stopgap biztonsági rendszerre, amelynek állítólag enyhítenie kellett volna a repülés közbeni tolató telepítés hatásait, mert a modern tolatók kialakítása eleve lehetetlenné teszi számukra a repülés közbeni telepítést. Ezért mindkét fő hibalánc, amely ehhez az összeomláshoz vezetett, jóval azelőtt a rügybe szorulna, hogy bármilyen problémát okoznának.

a Pacific Western 314-es járatának balesetére visszatekintve nem az az érték, hogy még mindig nincsenek címzetlen biztonsági tanulságai, hanem az, hogy megmutatja, milyen bonyolult lehet a repülőgép-balesetek “Svájci sajtmodellje”. Valahogy ennek a homályos balesetnek egy apró Kanadai repülőtéren hibalánca volt, amely talán csak a tenerifei katasztrófához hasonlítható. Olyan sok rendszer bukott meg olyan sok szinten, hogy nehéz elhinni, hogy ilyen baleset bekövetkezhet, még az 1970-es évek sokkal kevésbé szabályozott repülési környezetében is. de, ahogy a mondás tartja, valami mindig kudarcot vall. A tolóerő megfordító kialakítása baleset volt, amely arra várt, hogy megtörténjen. Így voltak a Calgary ATC pontatlan eta-jai is. Az összeomláshoz vezető hibák közül nagyon kevés egyszeri esemény volt; inkább mindig jelen voltak, de nem konvergáltak igazán veszélyes módon. Az egyetlen ok, amiért ezek a rendszerszintű kudarcok nem okoztak balesetet korábban, az volt, hogy a svájci sajt lyukai nem álltak sorba—amíg egy nap, tragikusan, megtették.