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Fratture dell’astragalo sono difficili infortuni custodito prognosi. Leland Hawkins ha classificato le fratture del collo talare in tre categorie in base allo spostamento e al conseguente grado di sublussazione o dislocazione nelle articolazioni subtalari e tibiotalari. Una frattura di classe I di Hawkins è una frattura non posizionata, senza sublussazione o dislocazione e ha un rischio 0-15% di sviluppare AVN. Una frattura di Hawkins classe II è una frattura verticale del collo talare spostata con una sublussazione o dislocazione dell’articolazione subtalare e un rischio del 20-50% di AVN. Una frattura di classe III di Hawkins è una frattura spostata che si estende attraverso il collo talare con dislocazione sia alle articolazioni subtalari che tibiotalari e un rischio del 69-100% di AVN. Si ritiene che il grado di spostamento e dislocazione sia il mezzo principale per l’interruzione dell’afflusso di sangue e quindi il rischio per lo sviluppo di AVN. Canale e Kelly hanno aggiunto una rara categoria di classe IV in cui la frattura del collo talare era associata a una dislocazione della caviglia e dell’articolazione subtalare, con un’ulteriore dislocazione o sublussazione della testa dell’astragalo nell’articolazione talonavicolare. Le fratture di classe IV hanno riportato un tasso AVN del 100%. Hawkins ha descritto un segno radiografico a 6 settimane dopo l’infortunio in cui c’era osteopenia in disuso nell’osso subcondrale dell’astragalo come visto sulle radiografie della caviglia. Questa osteopenia in disuso potrebbe verificarsi solo se l’osso in questa zona aveva un adeguato apporto di sangue. Nella pratica clinica, il segno di Hawkins viene utilizzato non solo nelle fratture sul collo talare, ma anche nelle fratture del corpo talare perché queste lesioni hanno anche il potenziale per interrompere l’afflusso di sangue a porzioni dell’astragalo.

L’apporto di sangue dell’astragalo (Fig. 4) è stato ben descritto in letteratura . Nonostante le variazioni nell’anatomia individuale, cinque principali fonti di vasi entrano nell’astragalo nell’area del collo talare. L’afflusso di sangue extraosseo proviene da tre arterie: l’arteria tibiale posteriore, l’arteria tibiale anteriore e l’arteria peronea perforante. L’arteria principale che fornisce sangue al corpo dell’astragalo è l’arteria del canale tarsale . Un anello anastomotico intorno al collo inferiore dell’astragalo è formato dall’arteria del canale tarsale e dall’arteria del seno tarsale, ma il corpo dell’astragalo tende ad avere anastomosi intraossea limitata in modo che l’interruzione di qualsiasi vaso possa portare a aree di necrosi ossea nella distribuzione di quel vaso. Il corpo mediale dell’astragalo è fornito dall’arteria del canale tarsale, che è un ramo dell’arteria tibiale posteriore, e dal ramo deltoide, che proviene dall’arteria tibiale posteriore o dall’arteria del canale tarsale. L’arteria peroneale perforante e l’arteria tibiale anteriore contribuiscono rami alla regione dei tarsi del seno e alla porzione laterale del corpo talare. La testa dell’astragalo è fornita da rami dell’arteria tibiale anteriore; la maggior parte del sangue fornito alla testa e al collo dell’astragalo deriva dall’arteria pedis dorsalis. L’apporto di sangue intraosseo è una rete di tre o quattro anastomosi in tutto il corpo dell’astragalo. I rami di queste anastomosi provengono principalmente dall’arteria del canale tarsale .

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Fig. 4. – Disegno schematico che mostra la fornitura arteriosa di talus. L’afflusso di sangue extraosseo proviene da tre arterie: arteria tibiale posteriore, arteria tibiale anteriore e ramo perforante dell’arteria peroneale. Principale apporto arterioso al corpo talare è da arteria del canale tarsale, che è un ramo dell’arteria tibiale posteriore e contiene ramo deltoide. Fornisce anche porzione di anello anastomotico intorno talus con l’aiuto di arteria del seno tarsale. Ciascuna di queste arterie produce vasi perforanti per fornire aree specifiche del corpo talare.

Nelle fratture di classe I di Hawkins senza sublussazione della caviglia e dell’articolazione subtalare, solo l’afflusso di sangue che entra attraverso il collo viene interrotto. Nelle fratture di Hawkins classe II, con un’articolazione sublussata o lussata subtalare, l’arteria del canale tarsale e l’afflusso di sangue dorsale dal collo sono spesso interrotti. Anche l’apporto di sangue mediale può essere interrotto. Nelle fratture verticali del collo talare di classe III di Hawkins con il corpo dislocato dalla caviglia o dalle articolazioni subtalari, le tre principali fonti di afflusso di sangue sono spesso danneggiate. Nelle lesioni di classe IV di Hawkins con una frattura verticale del collo talare spostata e una dislocazione associata della caviglia, dell’articolazione subtalare e della testa talare, tutte e tre le principali fonti di sangue vengono interrotte .

Il segno di Hawkins, che inizia classicamente nell’osso subcondrale mediale della cupola talare e progredisce lateralmente, appare tra 6 e 8 settimane dopo una frattura. La riduzione anatomica aperta e la fissazione interna entro 6-8 ore determinano una minore incidenza di AVN . La rivascolarizzazione completa dopo l’intervento chirurgico richiede da 6 mesi a 3 anni. Il segno di Hawkins è altamente sensibile ma meno specifico; la sua assenza non può prevedere l’avascolarità .

Morris indica che quando si verifica AVN parziale, coinvolge preferenzialmente la porzione laterale dell’astragalo. Questa predilezione è spiegata dal fatto che la maggior parte dell’afflusso di sangue proviene dal lato mediale attraverso l’arteria del canale tarsale e dalla protezione offerta a questa nave dalla sua associazione con il legamento deltoide. Per illustrare ulteriormente questo punto, Dunn et al. ha mostrato che i piedi dislocati in una direzione anteriore hanno sperimentato un alto tasso di AVN, mentre le dislocazioni mediali hanno provocato la conservazione dell’afflusso di sangue attraverso i vasi mediali e un rischio corrispondentemente basso di AVN. Sebbene vi sia più circolazione e una migliore protezione sul lato mediale dell’astragalo, i nostri risultati in due casi di necrosi avascolare mediale mostrano che questi vasi possono essere interrotti e provocare AVN incompleto.

Il segno di Hawkins è stato utile per valutare l’astragalo per la necrosi ossea dopo fratture del collo talare; nella pratica clinica, questo uso è stato esteso alle fratture del corpo talare. Le fratture del collo talare sono extraarticolari, che si verificano nel collo anatomico dell’astragalo e non coinvolgono le superfici articolari. Le fratture del corpo talare coinvolgono le superfici articolari della caviglia e le articolazioni subtalari e possono avere una maggiore incidenza di interruzioni dell’apporto arterioso interosseo. Quando si trattano le fratture dell’astragalo che presentano una necrosi avascolare, non vi è consenso in letteratura per quanto riguarda la quantità di tempo in cui i pazienti non devono sopportare il peso per proteggersi dal collasso segmentale poiché l’osso viene rivascolarizzato. Nel tentativo di stratificare il rischio di collasso tardivo sulla base della percentuale del corpo talare coinvolto, Thordarson et al. ha ideato una classificazione dei cambiamenti del segnale MRI nelle fratture del collo talare in cui due dei 21 pazienti avevano segni di Hawkins incompleti. Hanno anche dato raccomandazioni per quanto tempo i pazienti non dovrebbero sopportare il peso sulle loro ferite.

I nostri casi mostrano che la necrosi avascolare parziale si verifica nelle fratture del corpo talare e che un segno parziale di Hawkins può essere indicativo di questo processo. Anche senza dislocazione articolare o grandi quantità di spostamento, queste fratture del corpo talare possono portare a necrosi avascolare segmentale a causa della posizione delle linee di frattura che interrompono le arterie end intraossee. Il nostro studio suggerisce anche che la visualizzazione precoce di un segno di Hawkins può essere un’indicazione per una valutazione MRI per valutare la percentuale di coinvolgimento e aiutare a guidare un trattamento appropriato.