Introduzione

L’innesto di grasso è universalmente riconosciuto come una tecnica adiuvante per la ricostruzione del seno per aumentare il volume, raggiungere la simmetria e Per molti anni, questo non è stato considerato la norma o addirittura accettato. Nel 1987, l’American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Ad-Hoc Committee on New Procedures ha pubblicato il primo rapporto di innesto di grasso che sconsigliava l’uso di iniezioni di grasso autologo per l’aumento del seno a causa del suo potenziale rischio di impedire il rilevamento del cancro al seno. Nei prossimi due decenni, l’American Society of Plastic Surgeons ha implementato una task force per l’innesto di grasso per riesaminare ulteriormente la sua sicurezza ed efficacia. La Task Force ha pubblicato i principi guida del trasferimento di grasso / innesto di grasso e iniezione di grasso nel 2009 concludendo che l’innesto di grasso era davvero sicuro ed efficace per l’aumento del seno. Poco dopo, nel 2012, la Task Force ha ampliato la sua descrizione per includere ulteriormente la ricostruzione del seno (1-3).

È tradizionalmente utilizzato in combinazione con la ricostruzione basata su impianto o lembo; tuttavia, può essere un’opzione esclusiva per la ricostruzione totale del seno in popolazioni di pazienti selezionate. I pazienti che hanno rifiutato o fallito la ricostruzione dell’impianto o ritenuti ad alto rischio o non disposti a procedere con la ricostruzione basata su lembo possono ottenere un risultato esteticamente gradevole utilizzando la lipoiniezione autologa seriale. Questa tecnica può essere eseguita con relativa facilità, bassi tassi di complicazione e minima morbilità del sito donatore (4,5). Abbiamo implementato questa tecnica in combinazione con le mastectomie “Goldilocks” e abbiamo dimostrato che può produrre volume e forma del seno soddisfacenti in pazienti selezionati.

Caso 1

Una donna di 69 anni affetta da cancro al seno destro. Il suo indice di massa corporea alla presentazione era 30.1. All’esame fisico, ha avuto ptosi bilaterale di grado III con moderata lipodistrofia addominale e mediale della coscia (Figura 1). Il paziente è stato sottoposto a mastectomie bilaterali “Goldilocks” e non ha voluto la ricostruzione a base di lembi o impianti. Ha optato per l’innesto di grasso seriale al seno. Ha subito un totale di tre sessione di innesto a intervalli di tre mesi. I siti del donatore includevano il suo addome, i fianchi e le cosce mediali. L’innesto totale di grasso al seno destro era di 680 cc e al seno sinistro era di 880 cc. Non ha sofferto di cisti oleose, necrosi grassa o altre complicazioni durante il periodo di follow-up. Era molto soddisfatta della proiezione, del volume e del contorno del suo risultato (Figura 2).

Figura 1 Una donna di 69 anni sottoposta a tre sedute di innesto. (A) Pre-mastectomia; (B) due settimane dopo la sua prima sessione; (C) risultato finale un anno dopo la sua ultima sessione di innesto.

Figura 2 Viste oblique dello stesso paziente in Figura 1.

Caso 2

Una donna di 54 anni affetta da cancro al seno destro. Il suo indice di massa corporea alla presentazione era 43. All’esame fisico, aveva grandi seni ptotici di grado III bilateralmente con significativa lipodistrofia addominale (Figura 3). Si è sottoposta a mastectomia bilaterale con posizionamento dell’espansore tissutale inizialmente senza complicazioni. Durante la radiazione del suo torace destro, il suo espansore di tessuto destro è stato infettato e ha sviluppato un sieroma a sinistra che ha richiesto la successiva rimozione di espansori di tessuto bilaterali. A causa della sua obesità, non era un candidato ideale per la ricostruzione basata su lembo. Abbiamo discusso l’opzione di innesto grasso seriale e lei ha accettato di procedere. Dopo sei mesi dalla rimozione degli espansori tissutali, la paziente ha subito un riarrangiamento del tessuto locale del seno destro oltre all’innesto di grasso al seno bilaterale. Ha subito un totale di quattro sessioni di innesto. L’innesto totale di grasso al seno destro è stato di 1.670 cc e al seno sinistro è stato di 1.350 cc. Non ha subito complicazioni per quanto riguarda l’innesto di grasso seriale. Era soddisfatta del suo volume e della sua proiezione, nonostante il polo inferiore contratto del suo seno destro a causa della storia di infezione e radiazioni.

Figura 3 Una donna di 54 anni con una storia di cancro al seno che ha fallito la ricostruzione dell’impianto a causa di radiazioni che ha subito quattro sessioni di innesto. (A) Pre-mastectomia; (B) fallimento dell’impianto post-mastectomia; (C) due settimane dopo la seconda sessione di innesto; (D) risultato finale tre mesi dopo la sua ultima sessione di innesto.

Caso 3

Una donna di 60 anni affetta da cancro al seno destro. Il suo indice di massa corporea alla presentazione era 30.4. All’esame fisico, aveva ptosi bilaterale di grado III con moderata lipodistrofia addominale (Figura 4). Dopo aver discusso con la sua famiglia, ha optato per la mastectomia bilaterale e l’innesto di grasso a più stadi poiché si opponeva al recupero della ricostruzione basata sul lembo e non voleva la ricostruzione protesica. Ha subito mastectomie “Goldilocks” e tre sessioni di innesto di grasso, ciascuna a intervalli di tre mesi. Il suo innesto di grasso totale per il seno destro era di 1.070 cc e per il seno sinistro era di 1.020 cc. Non ha avuto complicazioni per tutta la durata delle sue procedure. Era molto soddisfatta del volume, del contorno e della sensazione naturale del suo risultato.

Figura 4 Una donna di 60 anni che ha subito tre sessioni di innesto di grasso. (A) Pre-mastectomia; (B) due settimane dopo la sua prima sessione di innesto; (C) risultato finale due anni dopo la sua ultima sessione di innesto.

Tecnica chirurgica

Tutte le procedure di innesto di grasso sono state eseguite in anestesia generale dagli autori senior in un centro di chirurgia ambulatoriale. La nostra serie era composta da tre pazienti. Due pazienti sono stati sottoposti a mastectomie “Goldilocks”, mentre un terzo paziente è stato sottoposto a riarrangiamento del tessuto locale a seguito di guasto dell’impianto a causa di radiazioni. Il grasso è stato raccolto usando cannule di liposuzione a 10 pollici di pressione negativa Hg dai siti donatori disponibili. Il lipoaspirato è stato lavorato tramite centrifugazione a 100 g per 30 secondi. Nella fase iniziale, il grasso è stato iniettato sotto la visualizzazione della direzione nei piani intra-muscolari e sottomuscolari. Nelle successive sessioni di innesto, il lipoaspirato è stato inoltre iniettato nel piano sottocutaneo. In ogni caso, il lipoaspirato è stato iniettato consapevolmente e intenzionalmente per creare un tumulo centrale estetico del seno. Non è stata eseguita alcuna pre-espansione dell’involucro del seno e non sono state utilizzate suture di virata o cinching. Sono state eseguite più sessioni di innesto di grasso fino a quando i pazienti non sono stati soddisfatti del volume e del contorno mammario complessivi (Tabella 1).

Tabella 1 Dati demografici del paziente e volumi di grasso innestati
Tabella completa

Discussione

La lipoiniezione autologa è tradizionalmente impiegata come tecnica aggiuntiva per la ricostruzione del seno implantare e del tessuto libero. Più recentemente, è stato utilizzato esclusivamente per l’aumento del seno e per la ricostruzione totale del seno dopo mastectomia in alcune popolazioni di pazienti (6,7). Il trasferimento di grasso da solo può produrre risultati estetici al seno in quei pazienti che hanno rifiutato gli impianti protesici, la ricostruzione dell’impianto fallita, non desiderano intraprendere i rischi e la morbilità della ricostruzione basata sul lembo o ritenuti troppo ad alto rischio per il trasferimento di tessuto libero. Ci sono stati pochi casi in letteratura sull’utilizzo dell’innesto di grasso per la ricostruzione totale del seno dopo la mastectomia. Babovic è stato il primo a segnalare il successo di questa tecnica nel 2010 (8). Nel 2011, Serra-Renom et al. sviluppato tecniche aggiuntive come suture puckering, pexia cono-formazione, e neoformazione della piega inframammaria per aiutare a rimodellare la forma del seno (9).

La nostra tecnica di innesto grasso a più stadi è stata eseguita in combinazione con la mastectomia “Goldilocks” resa popolare da Richardson e Ma. Questo tipo di mastectomia è stato originariamente descritto come una mastectomia skin-sparing attraverso un’incisione saggio-pattern, utilizzando i lembi mastectomia cutanea residua per contribuire a creare un tumulo del seno (10). Nonostante la scarsità di volume del seno nei loro risultati, i pazienti sono stati soddisfatti perché il loro obiettivo di estirpazione e ricostruzione a stadio singolo è stato raggiunto. Abbiamo scoperto che la combinazione dei lembi cutanei residui e deepitelizzati oltre al volume nella fase iniziale dell’innesto di grasso forniva ampio tessuto nella creazione di un tumulo mammario iniziale. La quantità di innesto di grasso eseguita nella fase iniziale della mastectomia è stata eseguita sotto visualizzazione diretta ma è stata limitata dagli spazi intramuscolari e sottomuscolari in modo da non iniettare l’innesto nella tasca della mastectomia appena creata. Nelle successive sessioni di innesto, lo strato sottocutaneo più definito è stato ulteriormente innestato. Posizionando strategicamente il grasso all’interno di questi tre strati, siamo stati in grado di creare un seno esteticamente gradevole in termini di forma e volume senza la necessità aggiuntiva di modellare le suture.

La selezione del paziente è fondamentale per ottenere risultati estetici di successo. I candidati ideali sono donne medio-grandi che desiderano essere di dimensioni più piccole, preferiscono l’aspetto del tessuto naturale rispetto agli impianti protesici e desiderano risultati che richiedono tempi di inattività operativi minimi. Da un punto di vista oncologico, questi pazienti devono essere adatti per mastectomie skin-sparing per garantire che ci sarà un involucro cutaneo adeguato per ospitare lipofilling multi-planare. Inoltre, questi pazienti devono essere suscettibili di molteplici procedure ambulatoriali e ovviamente possedere siti donatori adeguati per il raccolto dell’innesto. Oltre alla sensazione naturale dell’innesto di grasso autologo al seno, i pazienti sperimentano anche notevoli miglioramenti del contorno dei loro siti donatori.

Poiché il trasferimento di grasso autologo è diventato consuetudine, una maggiore enfasi è stata rivolta alla sopravvivenza dell’innesto e alla vitalità a lungo termine. Diversi studi hanno analizzato varie tecniche di raccolta e lavorazione con la speranza di migliorare questi risultati. La centrifugazione, in particolare oltre 3.000 g, è stata citata per causare danni alle cellule adipose (11). Altri studi, tuttavia, hanno dimostrato che la centrifugazione ha il mantenimento più consistente del volume dell’innesto nonostante la minore vitalità degli adipociti (12). Sono state esplorate varie tecniche, tra cui l’elaborazione del lipoaspirato tramite laminazione su garza Telfa che ha dimostrato di aumentare il numero di adipociti funzionali rispetto alla centrifugazione portando a una maggiore persistenza dell’innesto (13). Il dibattito tra il fatto che la raccolta manuale o liposuzione sia più efficace rimane incerto, ma la revisione sistematica di Rosing dell’innesto di grasso autologo per la ricostruzione del seno ha dimostrato che il metodo di iniezione ha avuto un impatto maggiore sui risultati di successo piuttosto che sulle tecniche di raccolta e lavorazione (3). Poiché esiste ancora molta ambiguità, sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire questi dettagli.

Conclusioni

La nostra serie stabilisce la lipoiniezione autologa come valida alternativa all’impianto e al trasferimento tissutale libero per la ricostruzione totale del seno dopo mastectomia. Dimostriamo che l’innesto di grasso a più stadi può produrre risultati estetici e soddisfacenti in termini di volume e forma del seno con una morbilità minima in popolazioni di pazienti selezionate.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili per tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per la pubblicazione di questo rapporto di caso e di eventuali immagini di accompagnamento. Una copia dei consensi scritti è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questa rivista.