エラーのマージン

◊◊◊

すべての航空災害は、重大な失敗の合流点であり、大惨事が避けられないようになるまでお互いを構築し、悪化させます。 まれに、もしこれまでに、クラッシュは、単一の原因によって説明することができます。 時には失敗の文字列上の各ステップは、イベントの全体のシーケンスを結びつける共通のテーマに属している—おそらくパイロット間の通信の欠如は、複数のヒューマンエラーを支える、または一つの機械的な故障が予見されていなかった他の人を引き起こします。 しかし、他のケースでは、一見ランダムなイベントは、ちょうど間違った場所と間違った時間、恐怖のクライマックスの瞬間に収束失敗の別々のチェーンで一緒 タロム便371についての私の最近の記事では、自動操縦装置が誤動作した正確な瞬間に船長が心臓発作を起こしたために墜落したが、複数のレベルの冗長性を持つシステムでは、何かが常に失敗しており、不幸な偶然の可能性が高いという事実に対処した。 これは、航空事故の”スイスチーズモデル”として知られています。 スイスのチーズのすべてのスライスは、異なる場所に穴を持っています—最初の場所で冗長性を必要とする常に存在する弱点。 だから、スイスのチーズスライスのスタック、または冗長性の複数の層は、弱点のすべてをカバーする必要があります。 しかし、モデルは、たまには、スイスのチーズの穴が並んでいると言い、それは災害が発生したときです。 以下は、全身の欠陥、パイロットエラー、コントローラエラー、気象条件、機械的故障、および貧弱な航空機の設計がすべてカナダの小さな町で一緒に来た話です。

◊◊◊

土曜日,Februaryの11th,1978クランブルックで寒さと雪のスタートに降りました,ブリティッシュコロンビア州. カナディアンロッキーの西端に位置する15,000人の静かな町は、主要な空の旅行先であることで知られていませんでしたが、それは確かに雪のために知られていた、とその朝にその小さな単一滑走路の飛行場ですでに地面にそれの半分メートルがあった、より多くのまだ降りてくると。 クランブルックは、管制塔を正当化するのに十分な航空交通を欠いていたという点で、”制御されていない空港”として知られているものでした。 しかし、パイロットに気象条件に関する情報を提供し、他の空港の活動を調整するために無線オペレータが存在していました。 これは「アドバイザリーサービス」であると考えられていたため、無線オペレータは航空機にコマンドを発行する権限を持たず、情報を提供するだけでした。

その背水の状態に合わせて、その日クランブルックに到着する予定の最初の商業便、太平洋西部のボーイング737は、いつか13:00頃まで着陸すると予想されていなかった。 問題の飛行機であるパシフィック-ウェスタン航空314便は、その朝早くからカナダ西部の都市と町の間を飛び回っていました。 それはアルバータ州エドモントンでその日を始め、その後フォートマクマレーに飛んで、エドモントンに戻って、カルガリーにダウンしました。 現在はカルガリーからクランブルックまで飛行し、最終的にブリティッシュコロンビア州南部のCastlegarの町まで飛行する予定でした。 飛行機は117人の最大乗客容量を持っていたが、314便の農村の目的地は、その飛行のいくつかの足で、それは半分以下であったことを意味しました。 44人の乗客と5人の乗組員はカルガリーで飛行機に乗り、いくつかはクランブルックに行き、他の人はキャストレガーに行きました。

機長は30歳のクリス-マイルズで、19時に飛行を開始し、ボーイング737で2,780時間を過ごした。 彼には25歳のピーター-ヴァン-オールト一等航海士が同行しており、合計飛行時間1,316時間のうち、81時間しかなかった737時間を持っていた。 どちらも欠陥があることが知られておらず、両方とも飛行のために完全に修飾され、前の夜に十分な休息を得て、前にクランブルックに飛行していた。 そして、まだ、彼らはすぐにフライト314に収束する決定と偶然の止められない列車の一部になるだろうエラーを作るだろう。

◊◊◊

パシフィック-ウェスタン航空314便は12時32分にカルガリーを離陸し、巡航高度20,000フィートまで上昇した。 カルガリーを出発すると、2つのETA(到着予定時刻)通知が航空会社によってクランブルックの手荷物ハンドラーに送信され、もう1つはカルガリー ATCによってクランブルック無線オペレータに送信されました。 同社は12:55のETAを提供し、ATCは13:05のETAを送信しました。 これは、このような短い飛行のための大規模な偏差でしたが、これら二つのEtaは、異なる目的のために意図されていたためでした: Eta社は実用的なものであり、手荷物取扱者はいつ準備をするかを知ることができましたが、カルガリー ATCのETAは外側の制限、つまり条件の下で飛行機が合理的に到着すると予想される最新の時間でした。 余分な10分は、気象遅延の可能性を考慮し、計器着陸システムからの信号をロックするために、クランブルックへの接近の開始時にビーコンの周りのループのための余裕があった。 カルガリーの航空管制官は、314便の乗組員がこのループを実行する予定がないことを知りませんでした。 その一方で、クランブルックの無線事業者―Atcの見積もりを受け取っただけで、太平洋西部からのより正確なものではなかった―は、このETAを、飛行機がいつ到着するかについての本物の見積もりとして扱いました。

クランブルックでは、除雪作業員のテリー-ジョージが、到着便の準備のために滑走路から蓄積した雪を取り除いていた。 12時35分、無線オペレータは、314便が13時05分に到着し、それ以前に滑走路から離れる予定であることを知らせるために電話した。 カルガリー ATCからのETAは、地上作戦の指揮に使用することを意図していませんでしたが、無線オペレータは、この時間の前に飛行機が簡単に到着できるとは考えていませんでした。 その結果、ジョージはどちらもしませんでした。

12時42分、314便のパイロットは降下を開始する許可を得た。 カルガリーエリアコントロールがクランブルックに近づくためにそれらをクリアするとすぐに、彼らは本質的に自分自身であり、着陸、周りに行く、空港を一周する、または他の低高度の操縦を行うための追加のクリアランスを必要としなかった。 もはやATCに頼らず、パイロットはヴァン・オールト一等航海士のラジオをクランブルック空港の周波数に切り替え、マイルズ大尉はパシフィック・ウェスタン・カンパニーのチャンネルにチューニングした。 1978年にも、これは悪い判断であると考えられていた;彼は代わりに、情報を受信し、彼にそれを通信するために最初の役員にのみ依存するクランブルックの無線オペレータ自身を聞いている必要がありました。 彼は、彼らがそれ以上の指示を受けておらず、助言情報だけを受け取っていないので、この設定では適切であると感じていたかもしれません。

で12:47日、クランブルックの無線オペレータは314便に電話をかけ、視界は1.2km(0.75mi)で軽い降雪があり、除雪機が滑走路をクリアする過程にあることを知らせた。 ヴァン・オールトは送信を認めたが、除雪機の存在について聞いていなかったか、または到着するまでに滑走路から離れていると仮定して、マイルズにそれを渡さなかった。 彼はクランブルックの無線事業者に到着予定時刻を与えず、無線事業者はそれを求めなかった。 空港に近づくときにオペレータに知らせるのが通例であったにもかかわらず、飛行乗務員と無線オペレータとの間にはそれ以上の通信はなかったので、飛行機のETAについての誤解は未解決のままであった。 314便はすぐにスクークムチャック無線ビーコンに到達し、ILSを使用したい場合はループを作らなければならなかったが、クランブルックへの直進手動アプローチのために続けた。

飛行機は12に到着しました:55航空会社によって予測されたように、しかし、無線事業者と除雪事業者は、別の十分間それを期待していませんでした。 パイロットは滑走路を見ることができたが、除雪機は、それが投げていた雪のプルームによって隠されていた、それ自体はさらに多くの雪の背景に対 314便は滑走路の限界を240m(800ft)越えて着陸し、マイルズ大尉はエンジンに推力反転装置を配置して減速させた。 約1秒後、彼は彼らの約370m(1,200フィート)先にあった除雪機を見て、彼らがそれを打つ前に停止することができないことに気づいた。 同じ頃、除雪機のオペレーターであるテリー-ジョージは、騒音を聞き、ボーイング737が彼に向かってまっすぐに疾走するのを見るために振り向いた。 “彼はどこから来たのですか!”彼は邪魔にならないようにスクランブルしながら、彼はラジオに叫んだ。

◊◊◊

1977年以降のボーイング社のマニュアルでは、スラストリバーサが展開された後に737でゴーアラウンドを行うことは、スラストリバーサの故障の危険性のために推奨されていないことがパイロットに伝えられていた。 しかし、Pacific Western Airlinesのパイロットは、それがとにかく時折行われたことを知っていました。 314便のパイロットは、逆推力をキャンセルして再び離陸するか、除雪機にぶつかるという数秒の決定に直面していました。 墜落を恐れたマイルズは即座に旋回を求め、展開を命じてからわずか2.5秒後に推力反転装置を収納した。 ボーイング737-200はバケット式の推力反転装置を備えており、エンジンの後ろに二つのドアを折り畳むことでエンジンの推力の方向を逆転させ、推力を前方に偏向させる”バケット”を形成した。 この油圧動力のバケツは瞬時に配置したり、詰めることができませんでした; むしろ、それは所定の位置に移動するのに数秒かかりました。 マイルズは考えていて、それよりも速く動いていた。 スラストリバーサーを収納するとすぐに、彼は滑走路から戻って持ち上げるためにスロットルをゴーアラウンドパワーに押し込みました。 彼がこのコマンドを行ったとき、左スラストリバーサードアはまだ約5cm開いていました。

スラストリバーサが展開されているかどうかを検出するシステムは、”完全に閉じた”の短いものを開いているとみなします。 突然、まだわずかに開いた位置にスラストリバーサーで完全な前方推力を指揮することは、飛行機が空中にある間にのみ遊びに来ることになっている安 飛行中の不慮のスラストリバーサの展開が壊滅的な事故になるのを防ぐために、スロットルレバーが前方推力を提供するように設定されている間に、リバーサが”展開”位置に移動したことを検出した場合、システムは影響を受けたエンジンでエンジン推力をアイドル状態に減らし、スラストリバーサードアへの油圧パワーをカットする。 偶然にも、ゴーアラウンド中の条件は、左エンジンのスラストリバーサーへの油圧パワーをカットし、飛行機がオフになっていたとして、そのエンジンの推力をアイドル右にロールバックし、安全システムをトリガするためにちょうど良かったです。 その結果、スラストリバーサードアは5cm開いたままであった。

旋回は非常に迅速に行われ、パイロットは着陸装置を収納したり、フラップを適切な離陸設定に調整したりしなかったが、飛行機は飛行可能であった。 左のエンジンはアイドル推力であり、左にヨーを引き起こし、マイルズは本能的に右舵コマンドで対抗した。 除雪機を見た数秒後、314便はその上を約15m(50ft)通過しました。 “それは私の真上にあった”とGeorgeは後にカルガリー-ヘラルドに語った。 “私は私の窓の外を見て覚えているとホイールはすぐそこにあった。”

飛行機がテリー-ジョージの除雪機の上を登ったり離れたりすると、空力力が部分的に開いたスラストリバーサードアを完全に展開された位置に曲げた。 その瞬間、パイロットは何が起こったのかを認識するように見えたが、ヴァン-オールトは左のエンジン推力リバーサーオーバーライドスイッチを反転させようとしたため、ドアに油圧パワーを回復させ、それを閉じることができた。 しかし、大きく扱いにくいバケツのドアは、エンジンからの非対称推力と組み合わせて、飛行機を悪化する左岸に強制するために、膨大な量の抗力を引き起こ さらに悪いことに、着陸装置はまだ展開されており、さらに多くの抗力を引き起こしており、パイロットは離陸のための余分な揚力を発生させるた 乗組員は、これらの問題を解決するために約五秒しか持っていませんでした。 それは十分な時間ではありませんでした。 飛行機は九十度にバンクし、失速しました。 乗客は飛行機が投げたように親愛なる人生のために自分の席にしがみついて、わずか数メートル離れていた地面の明確なビューで左側の窓を埋めます。 第一巡ヴァン・オールト巡査はバランスを崩し、リバーサーオーバーライドスイッチを反転させることはできませんでした。 彼は誤って彼のラジオでマイクをキーにし、クランブルック空港の周波数にキャプテン-マイルズの最後の恐怖の悲鳴を放送した:”私たちはcraaaashつもりだ!”

314便は、ほぼ垂直バンク角と三十度の機首ダウンピッチで墜落しました。 左側の翼とコックピットが最初に地面に衝突し、翼が崩壊し、衝撃が乗客のキャビンを半分に裂き、胴体から多数の乗客を放出した。 コックピットとキャビンの前方部は地面に激しくぶつかり、両パイロットが死亡したが、中央部は衝撃の矛先を取った。 それは突然停止に来る前に、わずかな距離をスライドさせ、雪に覆われた地面に耕したとして爆発は、飛行機を引き裂きました。 18列目の前方の客室のほとんどが完全に破壊され、内部のほとんどの人が死亡したが、18列目から21列目と後部のゲラは無傷のままであった。 彼女がまだ生きていることを発見するために唖然とし、後部客室乗務員は彼女の座席から苦労し、出口のドアを開け、それを通して彼女は20行目から別の生き残った乗客と一緒に航空機を逃げた。 18列目と21列目からさらに2人の乗客が壊れた胴体から飛び出し、雪、破片、火の中をずらして離れた。

◊◊◊

何かが間違っていたことをラジオオペレータの最初のほのめかしは、ジョージの感嘆符とラジオで放送悲鳴でした。 飛行機がどこから来たのかというジョージの質問に答えるために、無線オペレータは言った、”私はテリーを知らないが、彼は確かに彼の最初の電話の後に電話しなかった”航空機とオペレータの間で行われた一つの無線会話を参照していた。

その瞬間、カルガリー ATCはクランブルックの無線オペレータに連絡し、「私はあなたのためにインバウンドを持っています」と言ったが、パシフィック・ウェスタン314便がすでに到着しており、実際にもすでに墜落していたことに気付かなかった。

この時点までに、無線従事者は燃焼面から噴出する煙と炎を見ることができた。 “スタンバイしてください”と彼は言った、”私は緊急事態を持っています。”

カルガリーは九分後に再びクランブルックに連絡し、”クランブルックラジオ、カルガリー、あなたはまだ忙しいですか?”

“”

“さて、まず、PW three fourteenはどこにいるのか、何か考えていることはありますか?”カルガリーは、状況のまだ完全に無知、尋ねました。

「ああ、彼は緊急事態だ」とクランブルックの無線オペレーターは言った。 “彼は墜落し、滑走路の端を燃やしています。”

◊◊◊

一般警報を受け取った瞬間、空港の2人の消防士は空港の唯一の消防車にスクランブルし、ジョージと他の3人の空港の従業員を拾い、事故の約5分後に到着して現場に急行した。 彼らは完全な大虐殺に直面していた。 飛行機の多くは燃えている瓦礫に縮小されており、乗客のほとんどが死亡していたことは明らかでした。 死体はどこにでも横たわっていて、いくつかはまだ彼らの席に縛られていた。 深い雪は消防車が残骸に近づくのを妨げたので、彼らは徒歩で続け、破片の中でボーッとさまよっているいくつかの生存者を発見しました。 彼らはすぐに、16列目と18列目に座っていた2人の重傷を負った生存者が飛行機の外の地面に横たわっているのを見つけ、彼らを安全に急いだ。 最後に重傷を負った乗客がコックピットのすぐ後ろの胴体の中で発見され、その後、火と煙が残骸に入るにはあまりにも激しくなった。 赤ちゃんを含むいくつかの追加の乗客は、炎の中で死んだと考えられています。

空港から17km離れたクランブルックと近くのキンバリーのコミュニティから、より装備の良い消防車が到着するのに25分かかりました。 墜落現場に駆けつけた消防士の中には、父親が飛行機に乗っていたStewart Miskowがいました。 “私が現場に近づいたとき、私はコックピットで働いている火の男を見ることができました,窓から,そこに取得しようとしています,”彼は言いました. “そして、すべての場所にhelter-skelter横たわっている体がありました。 私は尾部に向かって歩いた。 私は見下ろした、と私の父がいました。 彼はただそこに座っていただけで、落ち着いていて、窓の外を見ていたように顔を見ていただけでした。 彼には恐怖の表情も何もありませんでした。 だから私がしたことは、私はRCMPの役員の一人に進んだと私は言った、”私は私の父を識別したいです。'”

一方、消防車のどれもが残骸で制御されていない燃えていた火を戦うのに十分な近くに得ることができませんでした。 除雪機がトラックの道をクリアするのに1時間かかり、その後火災が消火されるまでにさらに1時間半かかりました。 最初の数分で発見されたものを超えて、追加の生存者は発見されませんでした。 最初の生存者のうち、ほとんどが重傷を負い、コックピットの後ろにいる乗客は墜落から十日後に病院で死亡し、最終的な死者は43人、生存者は6人となった。 生き残った人々はすべて16列目の後方に座っており、飛行機の後ろが最も安全な場所であることが判明した墜落の長いリストに別の例を追加しました。

◊◊◊

長時間の炎がブラックボックスをひどく損傷し、コックピットのボイスレコーダーを役に立たなくし、フライトデータレコーダーからのテープのほとんどを破壊したため、調査は深刻な困難に遭遇した。 衝突の数秒前に、パイロットの一人が左舵指令を行ったか、右舵指令を停止したことを暗示しているように見えた、データ記録装置に記録された左への土壇場の急な急な動きについて、論争が結果として起こりました。 ボーイングは、ゴーアラウンド中に舵ペダルを押し下げ最初の役員にクラッシュを非難する審問を提出しました。 一方、カナダ運輸安全委員会は、進行中の調査に関連する情報が被告である裁判で使用されるのを防ぐために火をつけられ、クランブルックが管制塔を持っていないにもかかわらず大型商業旅客機を受け取ることを可能にすることによってクラッシュの責任があるとの主張に直面した。 この情報は最終的には、広く変化する要因の複雑な収束を非難した最終報告書と一緒に出版されました。

スイスのチーズモデルを314便の墜落に適用すると、事故を引き起こすためにどれだけ間違っていなければならなかったかが明らかになります。 結果にとって重要なのは、カルガリーコントローラによって提供される比較的役に立たないETA、クランブルック無線オペレータのこのETAの扱い、飛行機がいつ到着するかの正確な予測、計器条件で推奨されたILSアプローチを使用しないというパイロットの決定、パイロットと無線オペレータによる正確なETAを確認するための失敗であった。; パイロットが着陸しようとしていたときに無線オペレータに知らせることができなかった(礼儀正しいと考えられているが義務ではない)。 調査はまた、左舵の入力がデータ記録装置で大きく誇張されていることを発見しました、なぜなら、その大きな入力が飛行機を実際よりも早く墜落させたであろうからです。 実際の小さな入力は、パイロットが飛行の他の側面を安定させようとしたときの一瞬の気晴らしの結果であった可能性があります。 この報告書はまた、スロットルレバーを前方に押すための二人のパイロットの同時かつ強力な行動が船長の親指を骨折し、コックピットのすでに混沌とした状況に加えている可能性を提起した。

結局、パシフィック-ウェスタン航空314便は、体系的な不備、悪天候、パイロットエラー、コントローラエラー、機械的故障、設計不良がすべて大きな役割を果たした非常に小さな事故の一つと言える。 制御されていない空港に飛行するときにパイロットがどのように行動すべきか、またはETAsがどのように発行され、使用されるべきかについての十分 これにより、操縦士と無線操縦士の間のコミュニケーションが不足していたために調整されなかった貧しいETAを発行することになりました。 これらのエラーは、悪天候と組み合わせて、飛行機が着陸するために着陸したときにまだ滑走路にある除雪機につながりました。 その後、エラーの別のチェーンが始まりました。 ボーイングは、パイロットが推力反転機を展開した後にゴーアラウンドを実行しようとした場合に何が起こるかを考えていなかった1977,クラッシュの一年未満,そして、これは危険であるという警告はまだ根を取る時間がなかった,また、ボーイングは、より良い逆推力システムを設計する時間がありませんでした. パイロットは、彼らがエラーの以前の文字列によって配置された危険な状況から脱出しようとしたときに、彼らの加速が誤って完全に閉じるからスラストリバーサードアを防止する安全システムをトリガし、アイドル状態に戻って左エンジンをロールバックしたときに、彼らは新しいものにつまずいた。 リバーサーはその後、ギャップに突入空気によってすべての方法を開いて強制されました。 オープンリバーサからの抗力と左エンジンの電力設定の減少の組み合わせは、航空機が離陸のための適切な構成ではなかったので、回復できなかった危 棺の最後の釘は、最初の将校ヴァン-オールトが推力反転スイッチを時間内に反転させることができなかったことでした(彼の最初の本能がそれに手を差し伸べることであったことは賞賛に値するものですが)。 このチェーン上のどこでも、事故は簡単にイベントのシーケンスに一つのマイナーな調整で回避されている可能性があります。

今日、同様の事故が再び起こる可能性はありません。 制御されていない空港に近づくパイロットは、一般的な周波数で彼らの意図を放送する必要があります。 バケットスタイルのスラストリバーサーは、展開時に多くの抗力を引き起こさず、空力力によって展開することができない全く異なる設計を使用して、事実上すべての一般的な旅客機では、めったに見られません。 現代のリバーサーの設計により、最初に飛行中に展開することが不可能になるため、飛行中のリバーサー展開の影響を軽減することになっていたストップギャッ したがって、このクラッシュにつながった主要なエラーチェーンの両方が、問題を引き起こす可能性があるずっと前に芽に挟み込まれます。

パシフィック-ウェスタン314便墜落事故を振り返ってみる価値は、まだ対処されていない安全性の教訓を持っているということではなく、航空機事故の”スイスチーズモデル”がどれほど複雑になることができるかを示しているということである。 どういうわけか、小さなカナダの空港でのこのあいまいな事故は、おそらくテネリフェ島の災害に匹敵するエラーチェーンを持っていました。 非常に多くのシステムが非常に多くのレベルで失敗したため、1970年代のはるかに規制されていない航空環境であっても、このような事故が起こるとは信じられません。しかし、諺にもあるように、何かが常に失敗しています。 スラストリバーサーの設計は、起こるのを待っていた事故でした。 カルガリー ATCの不正確なEtaもそうでした。 むしろ、それらは常に存在していましたが、本当に危険な方法で収束していませんでした。 これらの全身的な失敗のすべてが以前に事故を引き起こさなかった唯一の理由は、スイスチーズの穴が並んでいなかったからです—ある日まで、悲劇的に、彼らはしました。