오차 한계

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모든 공기 재해는 중요한 실패의 합류입니다,에 구축하고 재앙이 불가피 될 때까지 서로를 악화. 드물게,혹시,충돌은 하나의 원인에 의해 설명 될 수있다. 때로는 실패의 문자열에 각 단계는 이벤트의 전체 시퀀스를 통합하는 공통 주제에 속한다—아마도 조종사 사이의 통신의 부족은 여러 인간의 오류를 뒷받침,또는 하나의 기계적 고장은 예상되지 않은 다른 사람의 원인. 그러나 다른 경우에,겉으로는 무작위 이벤트는 단지 잘못된 장소와 잘못된 시간에 함께 모여,공포의 절정 순간에 수렴 실패의 별도의 체인. 타롬 비행에 대한 내 최근 게시물에서 371,이는 자동 회전이 오작동하는 정확한 순간에 선장이 심장 마비를했기 때문에 추락,나는 중복의 여러 수준의 시스템에서,무언가가 항상 실패한다는 사실을 해결,불행한 우연의 일치를 만드는 것이 더 가능성. 이것은 항공 사고의”스위스 치즈 모델”으로 알려져 있습니다. 스위스 치즈의 모든 조각은 다른 장소—처음에 필요한 중복을 항상 존재하는 약점에 구멍이 있습니다. 그래서 스위스 치즈 조각의 스택,또는 중복의 여러 레이어,약점을 모두 커버 할 필요가있다. 그러나,이 모델은 말한다,한 동안,스위스 치즈 라인 업에 구멍,그리고 그 때 재해입니다. 다음은 체계적인 결함,파일럿 오류,컨트롤러 오류,기상 조건,기계 고장 및 열악한 항공기 설계가 모두 캐나다의 작은 마을에서 함께 나온 이야기입니다.

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토요일,2 월 11 일,1978 크랜 브룩,브리티시 컬럼비아에서 춥고 눈이 시작 하차. 캐나다 로키 산맥의 서쪽 가장자리에 위치한 15,000 명의 조용한 마을은 주요 항공 여행 목적지로 알려져 있지 않았지만 확실히 눈이 내리는 것으로 알려져 있었고 그날 아침에는 작은 단일 활주로 비행장에서 이미 지상에 반 미터가 있었으며 여전히 내려오고 있습니다. 크랜 브룩은”통제되지 않은 공항”으로 알려진 것이 었습니다,그것은 컨트롤 타워를 정당화하기에 충분한 항공 교통이 부족한다는 점에서. 그러나 조종사에게 기상 조건에 대한 정보를 제공하고 다른 공항 활동을 조정하기 위해 라디오 운영자가 참석했습니다. 이것은”자문 서비스”로 간주되었다;따라서,라디오 운영자는 항공기에 명령을 발행 할 권한이 없었다,단지 그들에게 정보를 제공하기 위해.

그 역류 상태에 따라,태평양 서부 보잉 737 인 크랜 브룩에 도착할 예정인 최초의 상업 비행은 13 시경까지 착륙 할 것으로 예상되지 않았다. 문제의 비행기,퍼시픽 웨스턴 항공 비행 314,이른 아침부터 서부 캐나다의 도시와 마을 사이에 호핑했다. 앨버타 주 에드먼턴에서 하루를 시작한 다음 포트 맥 머레이,다시 에드먼턴,그리고 캘거리로 날아갔습니다. 그것은 지금 캘거리에서 크랜브룩,그리고 마지막으로 사우스 센트럴 브리티시 컬럼비아에 캐슬가의 마을에 비행 예정 되었다. 비행기의 최대 승객 수용 인원은 117 명이지만,비행 314 의 시골 목적지는 비행의 여러 다리에서 절반 미만이라는 것을 의미했습니다. 44 명의 승객과 5 명의 승무원이 캘거리에서 비행기에 탑승했으며,일부는 크랜 브룩으로,다른 일부는 캐슬가로 향했다.

비행의 선장은 30 세의 크리스 마일스였으며,그는 19 세에 비행을 시작했으며 보잉 737 에서 2,780 시간을 보냈습니다. 그는 총 비행 시간 1,316 시간 중 737 시간에 불과한 25 세의 부관 피터 반 오르트와 동행했습니다. 어느 쪽도 결함이 있는 것으로 알려져 있지 않았고,둘 다 비행에 대한 충분한 자격을 갖추고 있었고,전날 밤에 충분한 휴식을 취했으며,전에 크랜 브룩으로 비행했습니다. 그럼에도 불구하고,그들은 곧 비행 314 에 수렴 결정과 우연의 멈출 수없는 기차의 일부가 될 것 오류를 만들 것입니다.

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태평양 서부 비행(314)는 12 시 32 분에 캘거리에서 이륙 20,000 피트의 순항 고도에 올랐다. 캘거리를 떠나면 도착 예정 시간 2 통이 발송되었는데,하나는 항공사가 크랜 브룩의 수하물 취급자에게,다른 하나는 캘거리 항공사가 크랜 브룩 라디오 운영자에게 발송했습니다. 이 회사는 12:55 의 도착 예정 시간을 제공했으며 13:05 의 도착 예정 시간을 보냈습니다. 이 같은 짧은 비행에 대한 엄청난 편차 였지만,이 두 이타스는 다른 목적을 위해 의미 되었기 때문이었다: 이 회사는 수하물 처리기가 언제 준비해야 하는지를 알 수 있도록 실용적인 회사였으며 캘거리 공항의 도착 시간은 외부 한계였습니다. 추가 10 분은 가능한 기상 지연을 설명하는 것이 었습니다,계측기 착륙 시스템에서 신호에 고정하기 위해 크랜 브룩에 접근의 시작 부분에 비콘 주위 루프에 대한 수당과 함께. 캘거리 항공 교통 관제사는 314 편 승무원이이 루프를 수행 할 계획이 없다는 것을 몰랐습니다. 한편,크랜 브룩의 라디오 운영자는 태평양 서부에서 더 정확한 추정치가 아닌 항공 우주 비행사의 추정치 만 받았다.이 도착 예정 시간을 비행기가 언제 도착할 것인지에 대한 진정한 추정치로 취급했다.

크랜 브룩에서,눈 쟁기 운영자 테리 조지 밖으로 들어오는 비행에 대비 활주로에서 축적 된 눈을 삭제했다. 12:35 에 라디오 운영자는 314 편이 13:05 에 도착하고 그 전에 활주로에서 벗어날 예정임을 알리기 위해 전화했습니다. 캘거리 항공의 도착 예정 시간은 지상 작전을 지시하는 데 사용하기위한 것이 아니었지만 라디오 운영자는 비행기가 이 시간 이전에 쉽게 도착할 수 있다는 것을 전혀 모르는 것처럼 보였습니다. 결과적으로 조지도 마찬가지였다.

12:42 에 314 편 조종사는 하강을 시작할 수있는 허가를 받았습니다. 캘거리 지역 통제가 크랜 브룩에 접근하도록 허가하자마자,그들은 본질적으로 그들 자신이었고,착륙,돌아 다니기,공항 주변 또는 다른 저고도 기동을 수행하기 위해 추가 허가가 필요하지 않았습니다. 조종사들은 더 이상 반 오르트 장교의 라디오를 크랜 브룩 공항 주파수로 전환하지 않았고 마일즈 대위는 태평양 서부 회사 채널로 조정했습니다. 심지어 1978 년,이 가난한 판단으로 간주되었다;그는 대신 정보를 수신하고 그에게 그것을 전달하기 위해 부임 장교에 전적으로 의존 크랜 브룩 라디오 운영자 자신을 듣고 있었어야. 그는 그들이 어떤 추가 지시,단 권고 정보를 받지 않을 것이기 때문에 이 조정안에 적당했다 고 느낀.12 에서

:47,크랜 브룩 라디오 운영자는 비행(314)를 호출하고 가시성이 가벼운 폭설과 1.2 킬로미터(0.75 마일)이었고,눈 쟁기가 활주로를 비우는 과정에 있다고 알렸다. 반 오르트는 전송을 인정하지만,하나 눈 쟁기의 존재에 대해 듣지 않았거나 마일에 그것을 통과하지 않았다,그들이 도착했을 때까지는 활주로 떨어져있을 것이라고 가정. 그는 크랜 브룩 라디오 운영자에게 도착 예상 시간을주지 않았고,라디오 운영자는 하나를 요구하지 않았다. 공항에 접근 할 때 운전자에게 알리는 것이 관례 였음에도 불구하고 승무원과 라디오 운영자 사이에는 더 이상의 통신이 없었기 때문에 비행기의 도착 예정 시간에 대한 오해는 해결되지 않았습니다. 314 편은 곧 스쿠쿰척에 도착했고,그곳에서 국제 항공권을 사용하려면 루프를 만들어야 했지만,크랜브룩에 직접 직접 접근했다.

비행기가 12 시에 도착했습니다.:55 항공사에 의해 예측,하지만 라디오 운영자와 눈 쟁기 운영자는 또 다른 10 분 동안 그것을 기대하지 않았다. 조종사는 활주로를 볼 수 있지만,눈 쟁기는 토하고 있던 눈의 깃털에 의해 가려졌다,이는 그 자체가 더 많은 눈의 배경에 대해 보이지 않는. 314 편은 활주로 문턱을 지나 240 미터(800 피트)아래로 내려 갔고 마일즈 선장은 속도를 늦추기 위해 엔진에 추진력 리버 서를 배치했습니다. 약 1 초 후,그는 그들보다 약 370 미터(1,200 피트)앞선 눈 쟁기를 보았고,그것을 치기 전에 멈출 수 없다는 것을 깨달았습니다. 같은 시간에,테리 조지,눈 쟁기 연산자,소음을 듣고 보잉을보고 돌았 다 737 그를 향해 똑바로 돌진. “도대체 그는 어디에서 왔습니까!”그는 길에서 벗어나려고 스크램블하면서 라디오에 소리 쳤다.

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1977 년 이후 보잉 매뉴얼은 추력 리버 서가 배치 된 후 737 에서 이동 주위를 수행하는 것은 추력 리버 서 실패의 위험 때문에 권장되지 않는다는 것을 조종사에게 알렸다. 그러나 퍼시픽 웨스턴 항공의 조종사는 어쨌든 때때로 불리한 결과를 초래하지 않는다는 것을 알고있었습니다. 비행(314)의 조종사는 이제 그들이 만드는 초 단지 몇했다 결정에 직면했다:역 추력을 취소하고 다시 이륙,또는 눈 쟁기를 쳤다. 충돌을 두려워,마일즈 즉시 이동 주위를 요구하고 그가 배포하도록 명령 단지 2.5 초 후 역 추력 적재. 보잉 737-200 에는”버킷 스타일”스러스트 리버 서가 있었는데,이는 엔진 뒤쪽으로 두 개의 문을 접어서 엔진 추력의 방향을 뒤집어 추력을 앞으로 편향시키는”버킷”을 형성했습니다. 이 유압 구동 버킷은 즉시 배치하거나 보관할 수 없습니다; 오히려,그것은 장소로 이동하는 데 몇 초 걸렸다. 마일은 그것보다 더 빨리 생각하고 움직였습니다. 거의 즉시 그는 추력 리버 서를 수납,그는 활주로에서 다시 들어 올려 이동 주위 전원에 스로틀을 밀어. 이 명령을 만들 당시 왼쪽 추력 리버 서 문은 여전히 약 5 센티미터로 열려있었습니다.

추력 역전기가 배치되었는지 여부를 감지하는 시스템은”완전히 닫힌”것 이외의 것을 개방된 것으로 간주한다. 갑자기 오픈 위치에 여전히 약간 추력 리버와 전체 전진 추력을 지휘 만 이제까지 비행기가 공중에있는 동안 놀이로 와서되어 안전 메커니즘을 트리거. 비행 중 의도하지 않은 추력 리버서 배치가 치명적인 사고가 되는 것을 방지하기 위해 시스템은 엔진 추력을 영향을 받는 엔진에서 유휴 상태로 줄이고 스로틀 레버가 전진 추력을 제공하도록 설정된 상태에서 리버서가”배치된”위치로 이동했다는 것을 감지하면 엔진 추력을 추력 도어로 유압 동력을 차단합니다. 우연의 일치로,이동-주위 동안의 조건은 왼쪽 엔진의 추력 리버 서에 유압 동력을 절단하고 비행기가 해제되면서 오른쪽 유휴 엔진의 추력을 롤백 안전 시스템을 트리거 바로했다. 따라서,추력 반전 문 남아 오픈 5 센치메터.

이동은 너무 빨리 수행되어 조종사가 랜딩 기어를 밀거나 플랩을 적절한 이륙 설정으로 조정하지 않았지만 비행기는 비행 가능했습니다. 왼쪽 엔진은 유휴 추력에 있었다,왼쪽으로 요를 일으키는,이는 마일 본능적으로 오른쪽 방향타 명령으로 반박. 눈 쟁기의 광경을 잡기 후 단지 초,비행 314 그것의 맨 위에 약 15 미터(50 피트)를 통과. 조지는 나중에 캘거리 헤럴드에게 말했다. “나는 내 창 밖을보고 기억하고 바퀴가 바로 거기에 있었다.”

비행기가 테리 조지의 눈 쟁기 위로 올라가면서 공기 역학적 힘은 부분적으로 열린 추진력 리버 서 문을 완전히 배치 된 위치로 비틀었다. 잠시 후,조종사들은 무슨 일이 일어 났는지 깨닫는 것처럼 보였습니다.반 오르 트가 왼쪽 엔진 추력 리버 서 오버라이드 스위치를 뒤집으려고 시도했기 때문입니다.이 스위치는 유압 동력을 문에 복원하여 닫을 수있었습니다. 그러나 크고 다루기 힘든 버킷 도어는 엄청난 양의 항력을 불러 일으켰고,이는 엔진의 비대칭 추력과 결합하여 비행기를 악화시키는 왼쪽 은행으로 강제했습니다. 설상가상으로,랜딩 기어는 여전히 더 드래그를 일으키는 원인이 배치되었고,조종사는 아직 이륙에 대한 추가 리프트를 생성하기 위해 적절한 위치로 플랩을 이동하는 시간이 없었어요. 승무원은 이러한 문제를 해결하는 데 약 5 초 밖에 걸리지 않았습니다. 그것은 충분한 시간이 아니었다. 비행기는 90 도에 뚝을 쌓고 실속했다. 여객은 비행기가 넘어서 투구하는 때 친애하는 생활을 위한 그들의 좌석에 달라붙어,다만 약간 미터 떨어져 있던 지상의 명확한 전망을 가진 왼쪽 창을 채워. 부임 장교 반 오르트는 균형을 던져 리버 오버라이드 스위치를 플립 관리하지 않았다. 그는 우연히 자신의 라디오에서 마이크를 잠그고 마일즈 선장의 마지막 겁에 질린 비명을 크랜 브룩 공항 주파수에 방송했습니다.”

비행 314 는 거의 수직 은행 각도와 30 도 코 아래로 피치로 추락했습니다. 왼쪽 날개와 조종석이 먼저 땅에 부딪쳤고,날개가 분해되고 충격이 승객실을 반으로 찢어서 동체에서 떨어져 나온 승객 수를 배출했습니다. 조종석과 선실의 전방 구역은 땅에 세게 부딪쳐 부서져 두 조종사가 모두 사망했으며 중앙 구역은 충격의 예봉을 차지했습니다. 이 눈 덮인 땅에 보았다고으로 폭발은 비행기를 통해 찢어,갑작스러운 정지에 오기 전에 짧은 거리를 슬라이딩. 18 행 앞쪽의 승객 캐빈의 대부분은 완전히 파괴되어 내부의 거의 모든 사람들이 사망했지만 18-21 행과 후방 조리실은 그대로 유지되었습니다. 그녀가 아직 살아 있다는 것을 발견 기절,후방 승무원은 그녀의 좌석에서 고투하고 출구 문을 열어,이를 통해 그녀는 항공기를 탈출,행에서 다른 생존 승객과 함께 20. 18 행과 21 행에서 두 명의 승객이 깨진 동체를 통해 뛰어 나와 눈,파편 및 화재를 통해 비틀 거렸다.

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뭔가 잘못되었다는 라디오 운영자의 첫 번째 암시는 조지의 느낌표와 라디오를 통해 방송 된 비명이었다. 비행기가 어디에서 왔는지 조지의 질문에 대답하려고,라디오 운영자는 말했다,”나는 테리를 모른다,그러나 그는 확실히 그의 첫 번째 호출 후 호출하지 않았다,”항공기와 운영자 사이에 일어난 한 라디오 대화를 참조.

그 순간 캘거리 항공은 크랜 브룩 라디오 운영자에게 연락하여 태평양 서부 항공 314 편이 이미 도착했고 실제로 이미 추락했다는 것을 깨닫지 못하고”나는 당신을 위해 인바운드를 가지고있다”고 말했다.

이 시점에서 라디오 운영자는 불타는 비행기에서 분출하는 연기와 화염을 볼 수있었습니다. “대기하십시오,”그는 말했다,”나는 비상 사태가있다.”

캘거리는 9 분 후에 크랜 브룩에 다시 연락하여”크랜 브룩 라디오,캘거리,아직도 바쁘니?”

“아,좋아,이제 캘거리.”

“좋아,먼저,이제 34 세,어디 있니?”캘거리는 여전히 상황을 완전히 무지 물었다.

“그래,그는 비상 사태 야.”크랜 브룩 라디오 운영자가 말했다. “그는 추락하고 활주로의 끝을 불타고있다.”

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일반 경보를받은 순간,공항의 소방관 2 명이 공항의 유일한 소방차에 뛰어 들어 조지와 다른 공항 직원 3 명을 태우고 현장으로 달려가 충돌 후 약 5 분 후에 도착했습니다. 그들은 총 대학살에 직면했다. 비행기의 대부분은 불타는 잔해로 축소되었고,승객의 대부분은 죽은 것이 분명했다. 시신은 도처에 누워 있었고,일부는 여전히 자리에 묶여 있었다. 깊은 눈이 잔해에 가까이에서 소방차를 방지,그래서 그들은 도보로 계속,파편 속에서 혼란스러워 방황 여러 생존자를 발견. 그들은 곧 두 명이 더 심각하게 부상당한 생존자를 발견했는데,그들은 16 행과 18 행에 앉아 비행기 바깥 바닥에 누워 안전하게 달려갔습니다. 마지막 중상을 입은 승객은 조종석 바로 뒤의 동체 내부에서 발견되었으며,그 후 화재와 연기가 너무 강렬 해져 잔해에 들어 가지 못했습니다. 아기를 포함한 몇 명의 추가 승객이 화염으로 사망 한 것으로 생각됩니다.

공항에서 17 킬로미터 떨어진 크랜 브룩과 인근 킴벌리 지역 사회에서 더 잘 갖추어 진 소방차가 도착하는 데 25 분이 걸렸다. 추락 현장으로 돌진 한 소방관 중에는 스튜어트 미스코우가 있었는데,그의 아버지는 비행기에 있었다. “내가 현장에 접근했을 때,나는 창문을 통해 조종석에서 일하는 소방관들이 거기에 들어가려고하는 것을 볼 수 있었다”고 그는 말했다. “그리고 사방에 헬터-스켈터 거짓말 시체가 있었다. 나는 꼬리 부분을 향해 걸어 갔다. 나는 아래로 보았다,그리고 아빠가 있었다. 그는 단지 거기에 앉아 있었다,그냥 진정,그는 창 밖이나 뭔가를 찾고 있었던 것처럼 그의 얼굴에 단지 모습. 그 또는 아무것도에 공포의 아무 표정도 없었다. 그래서 제가 한 일은 전 국회의원 중 한 명에게 가서 말했습니다.”

한편,소방차 중 어느 것도 화재와 싸울 정도로 가까이 갈 수 없었으며,그 화재는 잔해에서 통제되지 않고 불타고 있었다. 눈 송풍기가 트럭의 경로를 지우는 데 한 시간이 걸렸고 그 후 화재가 진압되기 전에 한 시간 반이 걸렸습니다. 처음 몇 분 동안 발견 된 생존자 외에는 추가 생존자가 발견되지 않았습니다. 7 명의 초기 생존자 중 대부분은 심각한 부상을 입었고,조종석 뒤에서 발견 된 승객은 충돌 후 10 일 후에 병원에서 사망하여 43 명의 사망자와 6 명의 생존자에게 최종 피해를 입혔습니다. 살아남은 사람들은 모두 16 행 뒤쪽에 앉아 있었고,비행기 뒤쪽이 가장 안전한 곳으로 판명 된 긴 충돌 목록에 또 다른 예를 추가했습니다.

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장기간의 불꽃이 블랙 박스를 심각하게 손상시켜 조종석 보이스 레코더를 쓸모 없게 만들고 비행 데이터 레코더에서 대부분의 테이프를 파괴했기 때문에 조사가 심각한 어려움을 겪었습니다. 논쟁은 조종사 중 하나가 왼쪽 방향타 명령을 만든 것을 의미하는 듯 데이터 레코더에 언급 된 왼쪽에 막판 바보 이상 계속되었다,또는 오른쪽 방향타 명령을 중지,충돌하기 전에 초. 보잉은 이동 주위 동안 방향타 페달을 우울 부임 장교에 충돌을 비난 심리를 제기했다. 한편,캐나다 교통 안전위원회는 진행중인 조사와 관련된 정보가 피고인 법원 소송에서 사용되는 것을 막기 위해 화재를 당했으며,크랜 브룩이 컨트롤 타워가 없음에도 불구하고 대형 상업용 여객기를 수령 할 수 있도록함으로써 충돌에 책임이 있다는 주장에 직면했습니다. 이 정보는 결국 최종 보고서와 함께 출판되었으며,이는 다양한 요인의 복잡한 수렴을 비난했습니다.

스위스 치즈 모델을 314 편 추락에 적용하면 사고를 일으키기 위해 얼마나 잘못되어야하는지 분명해진다. 이 경우,조종사와 무선 조종사가 정확한 도착 예정 시간을 확인하지 못했고,조종사와 무선 조종사가 정확한 도착 예정 시간을 확인하지 못했습니다.; 조종사가 착륙하려고 할 때 라디오 운영자에게 통보하지 못함(공손하지만 의무 사항은 아님);그리고 역전 도어가 완전히 닫히지 않도록하는 추력 역전 시스템의 설계. 조사는 또한 왼쪽 방향타 입력이 크게 데이터 레코더에 과장 된 것을 발견,큰 입력은 빨리 실제보다 충돌하는 비행기를 야기했을 때문에. 조종사가 비행의 다른 측면을 안정화하려고 할 때 실제,작은 입력은 아마 순간의 혼란의 결과였다. 이 보고서는 또한 스로틀 레버를 앞으로 밀기위한 두 조종사의 동시적이고 강력한 행동이 선장의 엄지 손가락을 골절시켜 조종석의 이미 혼란스러운 상황을 추가 할 가능성을 제기했습니다.

결국 퍼시픽 웨스턴 항공 314 편은 체계적 부적합,악천후,파일럿 오류,컨트롤러 오류,기계 고장 및 열악한 설계가 모두 중요한 역할을 한 아주 작은 소수의 사고 중 하나라고 할 수 있습니다. 조종사가 통제되지 않은 공항으로 비행 할 때 어떻게 행동해야하는지 또는 이타스의 발급 및 사용 방법에 대한 규정이 충분하지 않았습니다. 이 때문에 조종사와 라디오 운영자 사이의 의사 소통의 부족으로 정류 결코 가난한 도착 예정 시간을 발행 컨트롤러를 주도,그들은 법적으로 그것이 정중 한 것으로 간주에도 불구하고 체크인 할 의무가 없기 때문에. 이러한 오류,나쁜 날씨와 함께,비행기가 땅에 닿았을 때 여전히 활주로에있는 눈 쟁기 주도. 그런 다음 또 다른 오류 체인이 시작되었습니다. 보잉은 충돌 전 1 년도되지 않은 1977 년까지 추진력 리버 서를 배치 한 후 조종사가 이동을 실행하려고하면 어떤 일이 일어날 지 고려하지 않았으며 이것이 위험하다는 경고는 아직 뿌리를 내릴 시간이 없었으며 보잉은 더 나은 역 추력 시스템을 설계 할 시간이 없었습니다. 그래서 조종사가 위험한 상황에서 벗어나려고 할 때 그들은 오류의 이전 문자열에 의해 배치 된,그들의 가속이 실수로 추력 리버 서 도어가 완전히 닫히지 않도록 안전 시스템을 트리거하고,유휴 상태로 다시 왼쪽 엔진을 압연 할 때 그들은 새로운 하나에 비틀 거렸다. 리버 서는 그 틈으로 돌진 공기에 의해 열려있는 모든 방법을 강요했다. 오픈 리버에서 드래그와 왼쪽 엔진의 감소 된 전력 설정의 조합은 항공기가 이륙에 대한 적절한 구성에 있지 않았기 때문에,복구 할 수없는 위험한 은행되었다. 관의 마지막 못은 제 시간에 추력 리버 서 오버라이드 스위치를 플립 부사관 반 오르트의 무능력이었다(그것은 그의 첫 번째 본능이 그것을 위해 도달하는 것을 칭찬하지만). 이 체인의 어느 곳에서나 사고는 일련의 사건에 대한 단 한 번의 사소한 조정으로 쉽게 피할 수있었습니다.

오늘날 비슷한 사고가 다시 발생할 가능성은 없습니다. 통제되지 않은 공항에 접근 조종사는 일반적인 주파수에 자신의 의도를 방송 할 필요가있다. 버킷 스타일 스러스트 리버 서는 이제 거의 볼 수 없으며 거의 모든 일반 승객 여객기가 배치 될 때 많은 항력을 유발하지 않으며 공기 역학적 힘에 의해 배치 될 수없는 완전히 다른 디자인을 사용합니다. 기내 리버서 배치의 영향을 완화하기 위한 스톱갭 안전 시스템의 유형은 더 이상 필요하지 않습니다. 이 충돌로 이어진 두 가지 주요 오류 체인은 문제가 발생하기 훨씬 전에 새싹에 끼워질 것입니다.

태평양 서부 314 편 추락사고를 되돌아보는 것의 가치는 아직 해결되지 않은 안전 교훈이 있다는 것이 아니라 항공기 사고의”스위스 치즈 모델”이 얼마나 복잡해질 수 있는지를 보여주는 것이다. 여하튼,작은 캐나다 공항에 이 모호한 사고는 테네리페 재해에 대등한 과실 사슬이 아마 단 있었다. 너무 많은 시스템이 너무 많은 수준에서 실패하여 1970 년대의 훨씬 덜 규제 된 항공 환경에서도 그러한 사고가 발생할 수 있다고 믿기 어렵습니다.그러나 속담처럼 무언가가 항상 실패하고 있습니다. 추력 리버 서 디자인은 일이 기다리고 사고였다. 캘거리의 이타스의 부정확 한 이타스도 마찬가지였다. 이 충돌로 이어진 오류 중 거의 일회성 이벤트가 아니라 항상 존재했지만 진정으로 위험한 방식으로 수렴하지 않았습니다. 이러한 모든 체계적 실패가 이전에 사고를 일으키지 않은 유일한 이유는 스위스 치즈의 구멍이 일렬로 정렬되지 않았기 때문입니다.