Diskusjon Forrige seksjon  Neste seksjon

Frakturer i talus er vanskelige skader med bevoktede prognoser. Leland Hawkins klassifiserte talarhalsfrakturer i tre kategorier basert på forskyvning og resulterende grad av subluxasjon eller dislokasjon i subtalar-og tibiotalar-leddene. En Hawkins klasse i fraktur er en ikke-displaced brudd, uten subluxasjon eller dislokasjon, og har en 0-15% risiko for å utvikle AVN. En Hawkins klasse II-brudd er en forskjøvet vertikal talarhalsbrudd med subluxasjon eller dislokasjon av subtalar-leddet og en 20-50% risiko for AVN. En Hawkins klasse III fraktur er en forskjøvet fraktur som strekker seg gjennom talarhalsen med dislokasjon på både subtalar og tibiotalar ledd og en 69-100% risiko for AVN. Graden av forskyvning og dislokasjon antas å være det primære middel for avbrudd av blodtilførsel og dermed risikoen for utvikling av AVN. Canale Og Kelly la til en sjelden KLASSE IV kategori der talarhalsbrudd var forbundet med en dislokasjon av ankelen og subtalar ledd, med en ekstra dislokasjon eller subluxasjon av talusens hode ved talonavikulær ledd. Klasse IV frakturer hadde en rapportert AVN rate på 100%. Hawkins beskrev et radiografisk tegn ved 6 uker etter skade der det var ubruk osteopeni i subchondralbenet i talus som sett på røntgenbilder av ankelen. Denne ubrukte osteopeni kan bare oppstå hvis beinet i dette området hadde tilstrekkelig blodtilførsel. I klinisk praksis Brukes Hawkins-tegnet ikke bare i brudd på talarhalsen, men også i brudd på talarkroppen fordi disse skader også har potensial til å forstyrre blodtilførselen til deler av talus.

blodtilførselen av talus (Fig. 4) har blitt godt beskrevet i litteraturen . Til tross for variasjoner i individuell anatomi, fem store fartøy kilder inn i talus i området av talar halsen. Den ekstraosseøse blodtilførselen kommer fra tre arterier: den bakre tibialarterien, den fremre tibialarterien og perforering av peronealarterien. Hovedarterien som leverer blod til talusens kropp er arterien til tarsalkanalen . En anastomotisk ring rundt den nedre halsen av talus er dannet av arterien av tarsal kanalen og arterien av tarsal sinus, men kroppen av talus har en tendens til å ha begrenset intraosseøs anastomose, slik at avbrudd av ethvert fartøy kan føre til områder av bonnekrose i fordelingen av det fartøyet. Den mediale kroppen av talus leveres av arterien av tarsalkanalen, som er en gren av den bakre tibialarterien, og deltoidgrenen, som stammer fra den bakre tibialarterien eller arterien i tarsalkanalen. Den perforerende peroneale arterien og den fremre tibialarterien bidrar med grener til sinus tarsi-regionen og den laterale delen av talarkroppen. Hodet av talus leveres av grener av den fremre tibialarterien; det meste blod som leveres til hodet og nakken av talus oppstår fra dorsalis pedisarterien. Den intraosseøse blodtilførselen er et nettverk av tre eller fire anastomoser gjennom hele talusens kropp. Grenene av disse anastomosene stammer hovedsakelig fra tarsalkanalen .

figur
se større versjon (56K)
Fig. 4. – Skjematisk tegning som viser arteriell tilførsel av talus. Extraosseous blodtilførsel kommer fra tre arterier: posterior tibial arterie, anterior tibial arterie, og perforering gren av peroneal arterie. Hoved arteriell tilførsel til talar kroppen er fra arterien av tarsal kanalen, som er en gren av bakre tibial arterie og inneholder deltoid gren. Det leverer også del av anastomotisk ring rundt talus med hjelp av arterie av tarsal sinus. Hver av disse arteriene produserer perforerende fartøy for å levere bestemte områder av talar kroppen.

I Hawkins klasse i frakturer uten subluxasjon av ankel og subtalar ledd, er bare blodtilførselen som kommer inn gjennom nakken forstyrret. I Hawkins klasse II frakturer, med en subluxed eller dislocated subtalar joint, blir arterien av tarsal kanalen og dorsal blodtilførsel fra nakken ofte forstyrret. Den mediale blodtilførselen kan også forstyrres. I Hawkins klasse III vertikale talarhalsfrakturer med kroppen dislocated fra ankel eller subtalar ledd, er de tre hovedkildene til blodtilførsel ofte skadet. I Hawkins KLASSE IV skader med en forskjøvet vertikal talar hals brudd og en tilhørende forvridning av ankelen, subtalar felles, og talar hodet, er alle tre hovedkilder til blod forstyrret .

Hawkins-tegnet, som klassisk begynner i den mediale subchondrale bein i talarkuppelen og utvikler seg lateralt, vises mellom 6 og 8 uker etter brudd. Åpen anatomisk reduksjon og intern fiksering innen 6-8 timer resulterer i lavere forekomst av AVN . Fullstendig revaskularisering etter operasjon tar 6 måneder til 3 år. Hawkins-tegnet er svært følsomt, men mindre spesifikt; dets fravær kan ikke forutsi avaskularitet .

Morris indikerer at når partiell avn forekommer, involverer den fortrinnsvis den laterale delen av talus. Denne predileksjonen forklares av det faktum at det meste av blodtilførselen kommer fra medialsiden via tarsalkanalen og ved beskyttelsen som dette fartøyet gir ved sin tilknytning til deltoidbåndet. For ytterligere å illustrere dette punktet, Dunn et al. viste at føttene dislocated i en fremre retning opplevde en høy grad av AVN, mens mediale dislocations resulterte i bevaring av blodtilførselen via mediale fartøy og en tilsvarende lav risiko for AVN. Selv om det er mer sirkulasjon og bedre beskyttelse på medial side av talus, viser våre funn i to tilfeller av medial avaskulær nekrose at disse karene kan avbrytes og resultere i ufullstendig avn.

Hawkins-tegnet har vært nyttig for å vurdere talus for beinnekrose etter brudd i talarhalsen; i klinisk praksis har denne bruken blitt utvidet til bruddene i talarkroppen. Talar nakkefrakturer er ekstraartikulære, forekommer i den anatomiske halsen i talus og involverer ikke leddflatene. Talar kroppsfrakturer involverer leddflatene i ankelen og subtalar leddene og kan ha en høyere forekomst av avbrudd av interosseous arteriell forsyning. Ved behandling av brudd i talus som har noen avaskulær nekrose, er det ingen konsensus i litteraturen om hvor lang tid pasientene ikke må bære vekt for å beskytte mot segmental kollaps som benet blir revaskularisert. I et forsøk på å stratifisere risikoen for sen kollaps på grunnlag av prosentandelen av talar kroppen involvert, Thordarson et al. utviklet en klassifisering AV MR-signalendringer i brudd i talarhalsen der to av 21 pasienter hadde ufullstendige Hawkins-tegn. De ga også anbefalinger om hvor lenge pasienter ikke skal bære vekt på deres skader.

våre tilfeller viser at delvis avaskulær nekrose forekommer i talar kroppsfrakturer, og at et delvis Hawkins-tegn kan være indikativ for denne prosessen. Selv uten felles dislokasjon eller store mengder forskyvning, kan disse talar-kroppsfrakturene føre til segmental avaskulær nekrose på grunn av plasseringen av bruddlinjene som forstyrrer intraosseøse endearterier. Vår studie antyder også at tidlig visualisering Av Et Hawkins-tegn kan være en indikasjon på EN MR-evaluering for å vurdere prosentandelen av involvering og bidra til å veilede riktig behandling.