Feilmargin

◊◊◊

hver flyulykke er en sammenblanding av kritiske feil, bygger på og forverrer hverandre til katastrofe blir uunngåelig. Sjelden, om noensinne, kan en krasj forklares av en enkelt årsak. Noen ganger tilhører hvert trinn på strengen av feil et felles tema som forener hele hendelsesforløpet-kanskje mangel på kommunikasjon mellom pilotene underbygger flere menneskelige feil, eller en mekanisk feil forårsaker andre som ikke var forutsett. Men i andre tilfeller, tilsynelatende tilfeldige hendelser kommer sammen på bare feil sted og feil tid, separate kjeder av feil konvergerende i et klimaks øyeblikk av terror. I mitt siste innlegg OM TAROM flight 371, som krasjet fordi kapteinen hadde et hjerteinfarkt i det nøyaktige øyeblikket at autothrottle feilet, adresserte jeg det faktum at i et system med flere nivåer av redundanser, er noe alltid sviktende, noe som gjør uheldige tilfeldigheter mer sannsynlig. Dette er kjent som «Swiss cheese model» av flyulykker. Hvert Stykke Sveitsisk ost har hull på forskjellige steder – de alltid tilstedeværende svake punktene som gjør redundans nødvendig i utgangspunktet. Så en stabel Med Sveitsiske osteskiver, eller flere lag med redundans, er nødvendig for å dekke alle de svake punktene. Men modellen sier, en gang imellom, hullene i Den Sveitsiske osten linje opp, og det er da katastrofen rammer. Det som følger er en historie der systemiske feil, pilotfeil, kontrollerfeil, værforhold, mekanisk svikt og dårlig flydesign alle kom sammen i En liten By I Canada.

◊◊◊

lørdag 11 februar 1978 fikk en kald og snørik start I Cranbrook, British Columbia. Den rolige byen på 15.000 mennesker, som ligger på den vestlige kanten av Canadian Rockies, var ikke kjent for å være et stort flyselskap, men det var sikkert kjent for snø, og den morgenen var det en halv meter av det allerede på bakken på sin lille enkeltbane flyplass, med flere som fortsatt kommer ned. Cranbrook var det som er kjent som en «ukontrollert flyplass», ved at den manglet nok flytrafikk til å rettferdiggjøre et kontrolltårn. Imidlertid var en radiooperatør til stede for å gi piloter informasjon om værforhold og å koordinere andre flyplassaktiviteter. Dette ble ansett som en «rådgivende tjeneste»; som sådan hadde radiooperatøren ingen myndighet til å utstede kommandoer til fly, bare for å gi dem informasjon.

I tråd med sin bakevje status, den første kommersielle fly planlagt å ankomme I Cranbrook den dagen, En Pacific Western Boeing 737, var ikke forventet å lande før en gang rundt 13:00. Det aktuelle Flyet, Pacific Western Airlines flight 314, hadde hoppet mellom byer Og byer I Vest-Canada siden tidlig den morgenen. Det begynte sin dag I Edmonton, Alberta, deretter fløy Til Fort McMurray, tilbake Til Edmonton, og ned Til Calgary. Det var nå planlagt å fly fra Calgary Til Cranbrook, og til slutt videre til Byen Castlegar i sør sentrale British Columbia. Selv om flyet hadde en maksimal passasjerkapasitet på 117 personer, betydde flight 314s landlige destinasjoner at på flere ben av flyet var det mindre enn halvfullt. 44 passasjerer og fem mannskap gikk ombord på flyet I Calgary, noen på vei Til Cranbrook og Andre Til Castlegar.

flyets kaptein var 30 år Gamle Chris Miles, som begynte å fly på 19 og hadde 2.780 timer På Boeing 737. Han ble ledsaget Av 25 år gamle Førsteoffiser Peter Van Oort, som bare hadde 81 timer på 737, ut av 1.316 totale flytimer. Verken var kjent for å ha noen mangler, og begge var fullt kvalifisert for flyturen, fikk nok hvile forrige natt,og hadde fløyet til Cranbrook før. Og likevel ville de gjøre feil som snart ville bli en del av et ustoppelig tog av beslutninger og tilfeldigheter som konvergerer på flight 314.

◊◊◊

Pacific Western flight 314 tok av Fra Calgary klokka 12: 32 og klatret til sin cruisehøyde på 20.000 fot. Ved avreise Fra Calgary ble to eta-meldinger (beregnet ankomsttid) sendt ut, en av flyselskapet til bagasjehåndtererne I Cranbrook og En annen Av Calgary ATC til Cranbrook radiooperatøren. Selskapet ga en ETA på 12: 55, MENS ATC sendte en ETA på 13:05. Dette var en massiv avvik for en så kort flytur, men dette var fordi disse to Etaene var ment for forskjellige formål: selskapets ETA var en praktisk en slik at bagasjehåndterere ville vite når de skulle gjøre seg klar, Mens Calgary ATCS ETA var en ytre grense-med andre ord, den siste tiden da flyet med rimelighet kunne forventes å ankomme under forholdene. De ekstra ti minuttene skulle utgjøre en mulig værforsinkelse, sammen med en kvote for en sløyfe rundt fyret ved begynnelsen av tilnærmingen til Cranbrook for å låse på signalet fra instrumentlandingssystemet. Calgary flygeledere visste ikke at mannskapet på flight 314 ikke hadde tenkt å utføre denne sløyfen. I mellomtiden behandlet radiooperatøren I Cranbrook—som bare mottok atc—estimatet, og ikke den mer nøyaktige fra Pacific Western-denne ETA som et ekte estimat av når flyet skulle ankomme.

I Cranbrook var Snøplogoperatør Terry George ute og ryddet akkumulert snø av rullebanen som forberedelse til innkommende flytur. Klokken 12: 35 ringte radiooperatøren for å fortelle ham at flight 314 var planlagt å ankomme kl 13:05 og å være av rullebanen før da. Eta fra Calgary ATC var aldri ment for bruk i regi bakkeoperasjoner, men radiooperatøren syntes å ha ingen anelse om at flyet lett kunne komme godt før denne tid. Det gjorde Heller Ikke George.

klokken 12:42 fikk pilotene på flight 314 tillatelse til å begynne nedstigningen. Så snart Calgary area control ryddet dem til å nærme Seg Cranbrook, de var i hovedsak på egen hånd, og trengte ingen ekstra klaring for å lande, gå rundt, sirkel flyplassen, eller utføre andre lav høyde manøvrer. Ikke lenger beholden TIL ATC, piloter byttet First Officer Van Oorts radio Til Cranbrook airport frequency mens Kaptein Miles hadde sin innstilt Til En Pacific Western company channel. Selv i 1978 ble dette ansett å være dårlig dømmekraft; han burde ha lyttet til Cranbrook radiooperatøren selv i stedet for å stole utelukkende på den første offiseren for å motta informasjon og kommunisere den til ham. Han kunne ha følt at det var hensiktsmessig i denne innstillingen fordi de ikke ville motta ytterligere instruksjoner, bare rådgivende informasjon.

Ved 12:47, Kalt Cranbrook radiooperatøren flight 314 og informerte dem om at synligheten var 1, 2 km (0, 75 mi) med lett snøfall, og at en snøplog var i ferd med å rydde rullebanen. Van Oort erkjente overføring, men heller ikke høre om tilstedeværelsen av snøplogen eller ikke gi Det Videre Til Miles, forutsatt At det ville være av rullebanen av den tiden de kom. Han ga Ikke Cranbrook radiooperatøren en estimert ankomsttid, og radiooperatøren ba ikke om en. Det var ingen videre kommunikasjon mellom flybesetningen og radiooperatøren, til tross for at det var vanlig å informere operatøren når du nærmer deg flyplassen, så misforståelsen om flyets ETA forblir uløst. Flight 314 nådde Snart Skookumchuck radio beacon, hvor de måtte gjøre sløyfen hvis DE ønsket Å bruke ILS, men de fortsatte videre for en rett inn manuell tilnærming Til Cranbrook.

flyet ankom 12:55 som spådd av flyselskapet, men radiooperatøren og snøplogoperatøren forventet det ikke i ytterligere ti minutter. Selv om pilotene kunne se rullebanen, var snøplogen skjult av snøplommen den kastet opp, som selv var usynlig mot en bakgrunn av enda mer snø. Flight 314 rørte ned 240m (800ft) forbi rullebanens terskel, og Kaptein Miles utplasserte støtdemperne på motorene for å senke. Omtrent et sekund senere fikk han øye på snøplogen, som var ca 370m (1200 ft) foran dem, og innså at de ikke kunne stoppe før de slo den. Rundt samme tid Hørte Terry George, snøplogoperatøren, en støy og snudde seg for å se En Boeing 737 suser rett mot ham. «Hvor i helvete kom han fra!»han ropte inn i radioen da han krypte for å komme seg ut av veien .

◊◊◊

Boeing manualer siden 1977 informert piloter som utfører en go-around i en 737 etter thrust reversere er utplassert anbefales ikke på grunn av faren for en thrust reverser svikt. Imidlertid visste piloter På Pacific Western Airlines at det noen ganger ble gjort uansett, uten negative konsekvenser. Pilotene i flight 314 ble nå møtt med en beslutning de hadde bare et par sekunder å gjøre: avbryte omvendt trykk og ta av igjen, eller slå snøplogen. I frykt for en krasj, Ba Miles om en umiddelbar go-around og stuvet støtfangerne bare 2,5 sekunder etter at han befalte dem å distribuere. Boeing 737-200 hadde» bucket-style » thrust reversers, som reverserte retningen av motorstøt ved å brette to dører ned over baksiden av motoren for å danne en «bøtte» som ville avlede skyvekraften fremover. Denne hydraulisk drevne bøtte kunne ikke distribuere eller stuve øyeblikkelig; snarere tok det noen sekunder å flytte på plass. Miles tenkte og beveget seg raskere enn det. Nesten så snart han stuvet støtfangerne, presset han gasspjeldene for å gå rundt for å løfte tilbake av rullebanen. På den tiden gjorde han denne kommandoen, venstre thrust reverser dører var fortsatt åpne med ca 5cm.

systemet som oppdager hvorvidt trykknapperne er utplassert anser noe kort av «helt lukket» for å være åpen. Plutselig ledet full fremdrift med støtdemperen fortsatt litt i åpen stilling utløst en sikkerhetsmekanisme som bare skal komme inn i spill mens flyet er i luften. For å hindre at en utilsiktet skyvebytte under flyvningen blir en katastrofal ulykke, ville systemet redusere motorens skyvekraft til tomgang på den berørte motoren og kutte hydraulisk kraft til skyvebyttedøren hvis det oppdaget at reverseren hadde flyttet inn i» utplassert » posisjon mens gasspjeldspakene ble satt til å gi fremdrift. Ved en tilfeldighet var forholdene under farten bare rett til å utløse sikkerhetssystemet, som kuttet hydraulisk kraft til trykkbryteren på venstre motor og rullet tilbake at motorens trykk til tomgang rett da flyet løftet av. Følgelig forblir skyvekontrolldøren åpen med 5 cm.

farten ble utført så raskt at pilotene ikke lagde landingsutstyret eller justerte klaffene til en passende startinnstilling, men flyet var flybart. Den venstre motoren var på tomgang, noe som førte Til en yaw til venstre, Som Miles instinktivt motvirket med en høyre rorkommando. Bare sekunder etter å ha sett på snøplogen, passerte flight 314 ca 15m (50ft) over toppen av den. «Det var rett over meg,» Fortalte George Senere Calgary Herald. «Jeg husker jeg så ut av vinduet mitt og hjulet var der.»

da flyet klatret opp og bort over Terry Georges snøplog, vred aerodynamiske krefter de delvis åpne skyvedørene til den fullt utplasserte posisjonen. Øyeblikk senere, pilotene syntes å innse hva som hadde skjedd, Fordi Van Oort nådd opp for å prøve å snu venstre motor thrust reverser overstyring bryter, som ville ha gjenopprettet hydraulisk kraft til døren og tillot dem å lukke den. Men de store, uhåndterlige bøttedørene forårsaket en enorm mengde dra, som kombinert med den asymmetriske kraften fra motorene for å tvinge flyet til en forverret venstre bredd. For å gjøre saken verre, var landingsutstyret fortsatt utplassert, noe som forårsaket enda mer dra, og pilotene hadde ennå ikke hatt tid til å flytte klaffene i riktig posisjon for å generere ekstra løft for start. Mannskapet hadde bare fem sekunder på seg til å løse disse problemene. Det var ikke nok tid. Flyet banket til nitti grader og stoppet opp. Passasjerer klamret seg til sine seter for harde livet som flyet slo over, fylle venstre sidevinduer med en klar utsikt over bakken, som var bare noen få meter unna. Førsteoffiser Van Oort ble kastet av balanse og klarte aldri å vende reverseringsoverstyringsbryteren. Han tastet ved et uhell mikrofonen på sin radio og sendte Kaptein Miles ‘siste skrekkslagne skrik på Cranbrook airport frequency:» Vi skal craaaash!»

Flight 314 krasjet i en nesten vertikal bankvinkel og tretti grader nese ned tonehøyde. Venstre vinge og cockpit traff bakken først; vingen oppløst og virkningen dratt passasjerkabinen i to, og kastet ut en rekke passasjerer fra skroget som det kom fra hverandre. Cockpit og fremre delen av hytta traff bakken hardt og brøt av, drepe begge piloter, mens den midtre delen tok hovedtyngden av virkningen. En eksplosjon rev gjennom flyet da den pløyet inn i den snødekte bakken, glidende bare kort avstand før den kom til en brå stopp. Det meste av passasjerkabinen foran rad 18 ble fullstendig ødelagt, og drepte nesten alle inne, men rad 18-21 og bakre bysse forble intakt. Lamslått å oppdage at hun fortsatt var i live, bak flyvertinne slet ut av sitt sete og åpnet en utgangsdør, der hun flyktet flyet, sammen med en annen overlevende passasjer fra rad 20. To passasjerer fra rad 18 og 21 hoppet ut gjennom den ødelagte skroget og forskjøvet bort gjennom snø, rusk og brann.

◊◊◊

radiooperatørens første anelse om at noe var galt var Georges utrop og skrik sendt over radioen. Da Han forsøkte å svare På Georges spørsmål om hvor flyet kom fra, sa radiooperatøren: «jeg kjenner Ikke Terry, men han ringte ikke etter sin første samtale», og refererte til den ene radiosamtalen som fant sted mellom flyet og operatøren.

I det øyeblikket kontaktet Calgary atc Cranbrook radiooperatøren og sa: «jeg har en innkommende for deg», uten å innse At Pacific Western flight 314 allerede hadde ankommet, og faktisk allerede hadde krasjet også.

på dette tidspunktet kunne radiooperatøren se røyk og flammer som brøt ut fra det brennende flyet. «Vent, vær så snill,» sa han, » jeg har en nødsituasjon.»

Calgary kontaktet Cranbrook igjen ni minutter senere og spurte: «Cranbrook radio, Calgary, er du fortsatt opptatt?»

«Ah, ok, gå videre Nå Calgary.»

» ok, først av, hvor ER PW tre fjorten nå, har du noen ide?»Calgary spurte, fortsatt helt uvitende om situasjonen.

«Ja, han er nødsituasjonen,» sa Cranbrook radiooperatøren. «Han har krasjet og brenner av enden av rullebanen .»

◊◊◊

Øyeblikk etter å ha mottatt den generelle alarmen, sprang flyplassens to brannmenn inn i flyplassens eneste brannbil, plukket Opp George og tre andre flyplassansatte, og rushed til scenen, ankom omtrent fem minutter etter krasj. De ble møtt med total blodbad. Mye av flyet hadde blitt redusert til brennende ruiner, og det var klart at de fleste passasjerene var døde. Kropper lå overalt, noen fortsatt fastspent i sine seter. Dyp snø hindret brannbilen fra å komme nær vraket, så de fortsatte til fots, oppdage flere overlevende vandrende omtumlet blant rusk. De fant snart to mer alvorlig skadet overlevende, som hadde blitt sittende i rad 16 og 18, liggende på bakken utenfor flyet og stormet dem i sikkerhet. En siste kritisk såret passasjer ble oppdaget inne i skroget like bak cockpiten; etter det ble brannen og røyken for intens til å komme inn i vraket. Noen flere passasjerer, inkludert en baby, antas å ha omkommet i flammene.

det tok 25 minutter for bedre utstyrte brannbiler å ankomme Fra Cranbrook, som var 17 km fra flyplassen, Og Fra det nærliggende samfunnet Kimberley. Blant brannmennene som rushed til krasjstedet var Stewart Miskow, hvis far var på flyet. «Da jeg nærmet meg scenen, kunne jeg se brannmenn som jobbet i cockpiten, gjennom vinduene, prøver å komme inn der,» sa han. «Og det lå kropper som lå helter-skelter over alt. Jeg gikk over mot haleseksjonen. Jeg så ned, og der var pappa. Han satt bare der, bare rolig, bare et blikk på ansiktet hans som om han hadde sett ut av vinduet eller noe. Det var ikke noe terror på ham eller noe. Så det jeg gjorde var jeg gikk over til EN AV RCMP offiserer og jeg sa, ‘ jeg ønsker å identifisere min far.»

i Mellomtiden kunne ingen av brannbilene komme nær nok til å bekjempe brannen, som brant ukontrollert i vraket. Det tok en time for en snøfreser å rydde en sti for lastebilene, og en annen og en halv time etter det før brannen ble slukket. Ingen flere overlevende ble funnet utover de som ble oppdaget i de første minuttene. Av de syv første overlevende, de fleste ble alvorlig skadet, og passasjeren funnet bak cockpiten døde på sykehuset ti dager etter ulykken, bringe den endelige bompenger til 43 døde og 6 overlevende. Alle de som overlevde ble sittende bak rad 16, og la til et annet eksempel på en lang liste over krasjer der baksiden av flyet viste seg å være det tryggeste stedet å sitte.

◊◊◊

undersøkelsen fikk alvorlige vanskeligheter fordi den langvarige brannen alvorlig skadet de svarte boksene, noe som gjorde cockpit-stemmeopptakeren ubrukelig og ødela det meste av båndet fra flight data recorder også. Kontrovers fulgte over en siste øyeblikk rykk til venstre bemerket på data recorder, som syntes å antyde at en av pilotene hadde gjort en venstre ror kommando, eller sluttet å gjøre en høyre ror kommando, sekunder før ulykken. Boeing arkivert en likskue skylde ulykken på første offiser deprimerende rorpedalen under farten. I mellomtiden, Transportation Safety Board Of Canada kom under ild for å hindre informasjon knyttet til den pågående etterforskningen fra å bli brukt i en rettssak der det var tiltalte, overfor påstander om at Det var ansvarlig for ulykken ved å la Cranbrook å motta store kommersielle passasjerfly til tross for ikke å ha et kontrolltårn. Denne informasjonen ble til slutt publisert sammen med sluttrapporten, som skyldte en kompleks konvergens av vidt varierende faktorer.

Ved Å Bruke Den Sveitsiske ostemodellen til krasj av fly 314, blir det klart hvor mye som måtte gå galt for å forårsake ulykken. Kritisk for utfallet var Den relativt ubrukelige ETA levert Av Calgary-kontrollerne; Cranbrook radiooperatørens behandling av denne ETA som en nøyaktig prediksjon av når flyet skulle ankomme; pilotenes beslutning om ikke å bruke ILS-tilnærmingen, som ble anbefalt under instrumentforhold; pilotenes og radiooperatørens svikt for å bekrefte en nøyaktig ETA; pilotenes manglende evne til å informere radiooperatøren når de var i ferd med å lande (ansett høflig, men ikke obligatorisk); og utformingen av skyvebrytersystemet, som forhindret reverseringsdørene i å lukke helt. Undersøkelsen fant også at venstre rorinngang var sterkt overdrevet på dataopptakeren, fordi en stor inngang ville ha forårsaket at flyet krasjet raskere enn det faktisk gjorde. Den virkelige, mindre innspill var trolig et resultat av et øyeblikks distraksjon som pilotene prøvde å stabilisere andre aspekter av flyturen. Rapporten hevet også muligheten for at de to pilotens samtidige og kraftfulle tiltak for å skyve gasspjeldspakene fremover, kan ha brutt kapteinens tommel, og legge til den allerede kaotiske situasjonen i cockpiten.

Til Slutt Kan Pacific Western Airlines flight 314 sies å være blant bare en svært liten håndfull ulykker hvor systemiske mangler, dårlig vær, pilotfeil, kontrollerfeil, mekanisk feil og dårlig design alle spilte store roller. Det var ikke nok regler om hvordan piloter skal oppføre seg når de flyr til ukontrollerte flyplasser eller om hvordan Eta skal utstedes og brukes. Dette førte til at kontrollerne utstedte en dårlig ETA som aldri ble rettet på grunn av mangel på kommunikasjon mellom piloter og radiooperatør, fordi de ikke var juridisk forpliktet til å sjekke inn selv om det ble ansett høflig. Disse feilene, kombinert med dårlig vær, førte til at snøplogen fortsatt var på rullebanen da flyet rørte ned til land. Så begynte en annen kjede av feil. Boeing hadde ikke tenkt på hva som ville skje hvis piloter prøvde å utføre en go-around etter å ha utplassert støtdemperne til 1977, mindre enn et år før krasjet, og advarselen om at dette var farlig, hadde ennå ikke hatt tid til å slå rot, Og Boeing hadde heller ikke hatt tid til å designe et bedre omvendt trykksystem. Så da pilotene prøvde å komme seg ut av den farlige situasjonen de ble plassert i av den tidligere feilstrengen, snublet de inn i en ny da akselerasjonen utilsiktet utløste et sikkerhetssystem som forhindret skyvedørene i å lukke helt og rullet den venstre motoren tilbake til tomgang. Reverseren ble deretter tvunget helt åpen med luft rushing inn i gapet. Kombinasjonen av drag fra den åpne reverseren og den reduserte strøminnstillingen på venstre motor førte til en farlig bank som ikke var gjenvinnbar, fordi flyet ikke var i riktig konfigurasjon for start. Den endelige spiken i kisten var Førsteoffiser Van Oorts manglende evne til å vende overstyringsbryteren i tide (selv om det er prisverdig at hans første instinkt var å nå for det). Hvor som helst på denne kjeden, kunne ulykken lett vært unngått med bare en mindre justering av hendelsesforløpet.

I Dag er det ingen sjanse for at en lignende ulykke kan skje igjen. Piloter som nærmer seg ukontrollerte flyplasser er pålagt å kringkaste sine intensjoner på den generelle frekvensen. Bucket-stil thrust reversere er nå sjelden sett, med nesten alle vanlige passasjerfly bruker en helt annen design som ikke forårsaker så mye dra når utplassert, og kan ikke distribueres av aerodynamiske krefter. Det er ikke lenger behov for typen stopgap-sikkerhetssystem som skulle redusere effekten av en reverseringsutplassering i fly, fordi utformingen av moderne reversere gjør det umulig for dem å distribuere i fly i utgangspunktet. Begge de store feilkjedene som førte til denne krasjen, ville derfor bli nippet i knoppen lenge før de kunne forårsake noen problemer.

verdien i å se tilbake på krasjet Av Pacific Western flight 314 Er ikke at Det fortsatt har uadresserte sikkerhetsleksjoner, men at det viser hvor komplisert» Sveitsisk ostemodell » av flyulykker kan bli. På en eller annen måte hadde denne obskure ulykken på en Liten Kanadisk flyplass en feilkjede som kanskje bare kunne sammenlignes med Tenerife-Katastrofen. Så mange systemer mislyktes på så mange nivåer at det er vanskelig å tro at en slik ulykke kunne skje, selv i det mye mindre regulerte luftfartsmiljøet på 1970-tallet. Thrust reverser design var en ulykke som venter på å skje. Så Var Calgary ATCS unøyaktige ETAs. Svært få av feilene som førte til denne krasj var engangshendelser; heller, de var alltid til stede, men hadde ikke konvergert på en måte som var virkelig farlig. Den eneste grunnen til at alle disse systemiske feilene ikke forårsaket en ulykke tidligere var fordi hullene i Den Sveitsiske osten ikke stod opp—til en dag, tragisk, gjorde de det.