discussie vorige sectievolgende sectie

fracturen van de talus zijn moeilijke verwondingen met bewaakte prognoses. Leland Hawkins classificeerde talaire nekfracturen in drie categorieën op basis van de verplaatsing en resulterende mate van subluxatie of dislocatie in de subtalaire en tibiotalaire gewrichten. Een Hawkins klasse I fractuur is een niet-misplaatste fractuur, zonder subluxatie of dislocatie, en heeft een 0-15% risico op het ontwikkelen van AVN. Een Hawkins klasse II fractuur is een verplaatste verticale talar nek fractuur met een subluxatie of dislocatie van het subtalaire gewricht en een 20-50% risico op AVN. Een Hawkins klasse III fractuur is een verplaatste fractuur die zich uitstrekt door de Talar nek met dislocatie aan zowel de subtalaire als tibiotalaire gewrichten en een 69-100% risico op AVN. De mate van verplaatsing en dislocatie wordt beschouwd als het primaire middel voor de onderbreking van de bloedtoevoer en dus het risico voor de ontwikkeling van AVN. Canale en Kelly voegden een zeldzame klasse IV categorie toe waarin de Talar nekfractuur geassocieerd werd met een dislocatie van de enkel en het subtalaire gewricht, met een extra dislocatie of subluxatie van het hoofd van de talus bij het talonaviculaire gewricht. Klasse IV fracturen hadden een gemeld AVN percentage van 100%. Hawkins beschreef een radiografisch teken op 6 weken na de verwonding waarbij er ongebruikte osteopenie was in het subchondrale bot van de talus zoals te zien op röntgenfoto ‘ s van de enkel. Deze ongebruikte osteopenie kan alleen optreden als het bot in dit gebied voldoende bloedtoevoer heeft. In de klinische praktijk wordt het Hawkins-teken niet alleen gebruikt bij fracturen op de talarhals, maar ook bij fracturen van het talarlichaam, omdat deze verwondingen ook het potentieel hebben om de bloedtoevoer naar delen van de talus te onderbreken.

de bloedtoevoer van de talus (Fig. 4) is goed beschreven in de literatuur . Ondanks variaties in individuele anatomie, komen vijf belangrijke vaatbronnen de talus binnen in het gebied van de Talar nek. De extraosseous bloedtoevoer komt uit drie slagaders: de achterste tibiale slagader, de voorste tibiale slagader, en de perforerende peroneale slagader. De belangrijkste slagader die bloed naar het lichaam van de talus levert is de slagader van het tarsale kanaal . Een anastomotische ring rond de onderste nek van de talus wordt gevormd door de slagader van het tarsale kanaal en de slagader van de tarsale sinus, maar het lichaam van de talus heeft de neiging om beperkte intraossale anastomose, zodat onderbreking van een vat kan leiden tot gebieden van botnecrose in de verdeling van dat vat. Het mediale lichaam van de talus wordt geleverd door de slagader van het tarsale kanaal, dat is een tak van de achterste tibiale slagader, en de deltoideus tak, die afkomstig is van de achterste tibiale slagader of de slagader van het tarsale kanaal. De perforerende peroneale slagader en de voorste tibiale slagader dragen bij aan takken aan de sinus tarsi regio en het laterale gedeelte van het talar lichaam. Het hoofd van de talus wordt geleverd door takken van de voorste tibiale slagader; het meeste bloed geleverd aan het hoofd en de nek van de talus komt uit de dorsalis pedis slagader. De intraossale bloedtoevoer is een netwerk van drie of vier anastomoses door het hele lichaam van de talus. De vertakkingen van deze anastomosen komen voornamelijk uit de slagader van het tarsale kanaal .

figuur
grotere versie weergeven (56K)
Fig. 4. – Schematische tekening met arteriële toevoer van talus. Extraosseous bloedtoevoer komt uit drie slagaders: posterieure tibiale slagader, anterieure tibiale slagader, en perforeren tak van peroneale slagader. Belangrijkste arteriële levering aan talar lichaam is van de slagader van tarsale kanaal, dat is een tak van posterior tibiale slagader en bevat deltoïde tak. Het levert ook deel van anastomotische ring rond talus met behulp van slagader van tarsal sinus. Elk van deze slagaders produceert perforerende vaten om specifieke gebieden van talar lichaam te leveren.

bij Hawkins klasse I fracturen zonder subluxatie van de enkel en subtalair gewricht, wordt alleen de bloedtoevoer via de nek verstoord. Bij Hawkins klasse II fracturen, met een gesubluxeerd of ontwricht subtalair gewricht, worden de slagader van het tarsale kanaal en de dorsale bloedtoevoer vanuit de nek vaak verstoord. De mediale bloedtoevoer kan ook verstoord worden. In Hawkins klasse III verticale talar nek fracturen met het lichaam ontwrichte van de enkel of subtalaire gewrichten, de drie belangrijkste bronnen van bloedtoevoer zijn vaak beschadigd. In Hawkins klasse IV verwondingen met een verplaatste verticale Talar nek fractuur en een bijbehorende dislocatie van de enkel, subtalair gewricht, en talar Hoofd, alle drie de belangrijkste bronnen van bloed worden verstoord .

het Hawkins-teken, dat klassiek begint in het mediale subchondrale bot van de talaire koepel en lateraal vordert, verschijnt tussen 6 en 8 weken na een breuk. Open anatomische reductie en interne fixatie binnen 6-8 uur resulteren in een lagere incidentie van AVN . Volledige revascularisatie na een operatie duurt 6 maanden tot 3 jaar. Het Hawkins teken is zeer gevoelig, maar minder specifiek; de afwezigheid ervan kan niet voorspellen avasculariteit .Morris geeft aan dat wanneer partiële AVN optreedt, het bij voorkeur het laterale gedeelte van de talus betreft. Deze voorkeur wordt verklaard door het feit dat het grootste deel van de bloedtoevoer afkomstig is van de mediale zijde via de slagader van het tarsale kanaal en door de bescherming van dit vat door zijn associatie met de deltoïde ligament. Om dit punt verder te illustreren, Dunn et al. toonde aan dat voeten uit de kom in een anterieure richting een hoge snelheid van AVN ervoeren, terwijl mediale dislocaties resulteerden in het behoud van de bloedtoevoer via de mediale bloedvaten en een dienovereenkomstig laag risico op AVN. Hoewel er meer circulatie en betere bescherming is aan de mediale zijde van de talus, tonen onze bevindingen in twee gevallen van mediale avasculaire necrose aan dat deze bloedvaten kunnen worden onderbroken en resulteren in onvolledige AVN.

het Hawkins-teken is nuttig geweest bij het beoordelen van de talus op botnecrose na fracturen van de talarhals; in de klinische praktijk is dit gebruik uitgebreid tot fracturen van het talarlichaam. Talar nekfracturen zijn extraarticulair, die voorkomen in de anatomische nek van de talus en niet met betrekking tot de gewrichtsoppervlakken. Talaire lichaamsfracturen betreffen de gewrichtsoppervlakken van de enkel en de subtalaire gewrichten en kunnen een hogere incidentie van onderbrekingen van de interosseale arteriële toevoer hebben. Bij de behandeling van fracturen van de talus die enige avasculaire necrose hebben, is er geen consensus in de literatuur over de hoeveelheid tijd dat patiënten geen gewicht mogen dragen om te beschermen tegen segmentale collaps aangezien het bot gerevasculariseerd wordt. In een poging om het risico van late instorting te stratificeren op basis van het percentage van het betrokken talar lichaam, Thordarson et al. bedacht een classificatie van MRI-signaalveranderingen in fracturen van de Talar nek waarbij twee van de 21 patiënten onvolledige Hawkins tekenen hadden. Ze gaven ook aanbevelingen over hoe lang patiënten geen gewicht mogen dragen op hun verwondingen.

onze gevallen tonen aan dat partiële avasculaire necrose optreedt bij talaire lichaamsfracturen en dat een partieel Hawkins-teken indicatief kan zijn voor dit proces. Zelfs zonder gezamenlijke dislocatie of grote hoeveelheden verplaatsing, kunnen deze talaire lichaamsfracturen leiden tot segmentale avasculaire necrose vanwege de locatie van de fractuurlijnen die de intraosseale eindslagaders onderbreken. Onze studie suggereert ook dat vroege visualisatie van een Hawkins-teken een indicatie kan zijn voor een MRI-evaluatie om het percentage van betrokkenheid te beoordelen en de juiste behandeling te begeleiden.