foutmarge

◊◊◊

elke vliegramp is een samenloop van kritieke mislukkingen, die elkaar voortbouwen en verergeren tot een catastrofe onvermijdelijk wordt. Zelden, of ooit, kan een crash worden verklaard door een enkele oorzaak. Soms is elke stap op de reeks van storingen behoort tot een gemeenschappelijk thema dat de hele reeks gebeurtenissen verenigt—misschien een gebrek aan communicatie tussen de piloten ondersteunt meerdere menselijke fouten, of een mechanische storing veroorzaakt anderen die niet waren voorzien. Maar in andere gevallen komen schijnbaar willekeurige gebeurtenissen samen op precies de verkeerde plaats en het verkeerde moment, afzonderlijke ketens van mislukkingen die samenkomen in een climax van terreur. In mijn recente bericht over TAROM vlucht 371, die crashte omdat de kapitein een hartaanval had op het exacte moment dat de autothrottle defect was, sprak ik over het feit dat in een systeem met meerdere niveaus van redundanties, iets altijd faalt, waardoor ongelukkige toevalligheden waarschijnlijker zijn. Dit staat bekend als het” Swiss cheese model ” van luchtvaartongevallen. Elk plakje Zwitserse kaas heeft gaten op verschillende plaatsen – de altijd aanwezige zwakke plekken die redundantie in de eerste plaats noodzakelijk maken. Dus een stapel Zwitserse kaas plakjes, of meerdere lagen van redundantie, is nodig om alle zwakke plekken te dekken. Maar het model zegt, af en toe, dat de gaten in de Zwitserse kaas op één lijn komen, en dat is wanneer een ramp toeslaat. Wat volgt is een verhaal waarin systemische gebreken, piloot fout, controller fout, weersomstandigheden, mechanische storing en slecht vliegtuigontwerp allemaal samen kwamen in een kleine stad in Canada.

◊◊◊

zaterdag 11 februari 1978 kreeg een koude en besneeuwde start in Cranbrook, British Columbia. De rustige stad van 15.000 mensen, gelegen aan de westelijke rand van de Canadese Rockies, was niet bekend als een belangrijke vliegbestemming, maar het was zeker bekend om de sneeuw, en op die ochtend was er al een halve meter van het op de grond op zijn kleine single-runway vliegveld, met nog meer naar beneden. Cranbrook was wat bekend staat als een” ongecontroleerde luchthaven, ” in die zin dat het ontbrak genoeg luchtverkeer om een verkeerstoren te rechtvaardigen. Er was echter een radio-operator aanwezig om piloten informatie te geven over de weersomstandigheden en om andere luchthavenactiviteiten te coördineren. Dit werd beschouwd als een” adviesdienst”; als zodanig had de radio-operator geen bevoegdheid om commando ‘ s uit te vaardigen aan vliegtuigen, alleen om hen informatie te geven.De eerste commerciële vlucht die die dag in Cranbrook zou aankomen, een Pacific Western Boeing 737, zou pas rond 13.00 uur landen. Het vliegtuig in kwestie, Pacific Western Airlines vlucht 314, was hoppen tussen steden en dorpen in West-Canada sinds vroeg die ochtend. Het begon zijn dag in Edmonton, Alberta, dan vloog naar Fort McMurray, terug naar Edmonton, en naar beneden naar Calgary. Het was nu gepland om van Calgary naar Cranbrook te vliegen, en uiteindelijk naar Castlegar in Zuid-Centraal Brits-Columbia. Hoewel het vliegtuig had een maximale passagierscapaciteit van 117 personen, vlucht 314 landelijke bestemmingen betekende dat op verschillende benen van de vlucht, het was minder dan de helft vol. 44 passagiers en vijf bemanningsleden gingen aan boord van het vliegtuig in Calgary, sommigen gingen naar Cranbrook en anderen naar Castlegar.De kapitein van de vlucht was de 30-jarige Chris Miles, die op 19-jarige leeftijd begon te vliegen en 2.780 uur op de Boeing 737 had. Hij werd vergezeld door de 25-jarige Eerste Officier Peter Van Oort, die slechts 81 uur had op de 737, van de 1.316 totale vlieguren. Geen van beide was bekend tekortkomingen te hebben en beide waren volledig gekwalificeerd voor de vlucht, kreeg genoeg rust de vorige nacht, en had eerder gevlogen naar Cranbrook. En toch zouden ze fouten maken die al snel deel zouden uitmaken van een niet te stoppen trein van beslissingen en toevalligheden die samenkomen op vlucht 314.

◊◊◊

Pacific Western vlucht 314 vertrok Van Calgary om 12: 32 en klom naar zijn kruishoogte van 20.000 voet. Bij het verlaten van Calgary werden twee ETA (geschatte tijd van aankomst) berichten verstuurd, een door de luchtvaartmaatschappij aan haar bagageafhandelaars in Cranbrook en een andere door Calgary ATC aan de Cranbrook radio operator. Het bedrijf gaf een ETA van 12:55, terwijl ATC een ETA van 13:05 stuurde. Dit was een enorme afwijking voor zo ’n korte vlucht, maar dit was omdat deze twee ETA’ s voor verschillende doeleinden bedoeld waren: de ETA van de maatschappij was praktisch, zodat de bagage-afhandelaars zouden weten wanneer ze zich moesten klaarmaken, terwijl de ETA van Calgary ATC een uiterste limiet was—met andere woorden, Het Laatste tijdstip waarop het vliegtuig redelijkerwijs verwacht kon worden onder de omstandigheden aan te komen. De extra tien minuten waren om rekening te houden met een mogelijke vertraging van het weer, samen met een vergoeding voor een lus rond het baken aan het begin van de nadering in Cranbrook om te vergrendelen op het signaal van het instrument landing systeem. Calgary air traffic controllers wisten niet dat de bemanning van vlucht 314 niet van plan was om deze lus uit te voeren. Ondertussen, de radio operator in Cranbrook—die alleen ontvangen de ATC schatting, en niet de meer accurate van Pacific Western—behandeld deze ETA als een echte schatting van wanneer het vliegtuig zou aankomen.

in Cranbrook was de sneeuwploegoperator Terry George bezig met het opruimen van de opgehoopte sneeuw van de startbaan ter voorbereiding op de aankomende vlucht. Om 12:35 belde de radio-operator om hem te laten weten dat vlucht 314 om 13:05 zou aankomen en voor die tijd van de startbaan zou zijn. De ETA van Calgary ATC was nooit bedoeld voor het sturen van grondoperaties, maar de radio operator bleek geen idee te hebben dat het vliegtuig gemakkelijk ruim voor deze tijd kon aankomen. Dus George ook niet. Om 12.42 uur kregen de piloten van vlucht 314 toestemming om te landen. Zodra Calgary gebied controle toestemming gaf om Cranbrook te benaderen, waren ze in wezen op hun eigen, en hadden geen extra toestemming nodig om te landen, rond te gaan, om het vliegveld te cirkelen, of andere lage hoogte manoeuvres uit te voeren. Niet langer verplicht aan ATC, schakelden de piloten de radio van Eerste Officier van Oort over op de Cranbrook airport frequentie, terwijl kapitein Miles zijn radio liet afstemmen op een Pacific Western company kanaal. Zelfs in 1978, dit werd beschouwd als een slecht oordeel; hij had moeten luisteren naar de Cranbrook radio operator zelf in plaats van alleen te vertrouwen op de eerste officier om informatie te ontvangen en te communiceren aan hem. Hij zou kunnen hebben gevonden dat het passend was in deze setting, omdat ze geen verdere instructies zouden ontvangen, alleen adviserende informatie.

At 12:47, de Cranbrook radio operator belde vlucht 314 en informeerde hen dat het zicht was 1,2 km (0,75 mi) met lichte sneeuwval, en dat een sneeuwploeg was in het proces van het vrijmaken van de baan. Van Oort erkende de transmissie, maar hoorde niet van de aanwezigheid van de sneeuwploeg of gaf het niet door aan Miles, ervan uitgaande dat het van de startbaan zou zijn tegen de tijd dat ze aankwamen. Hij gaf de radio-operator Cranbrook geen Geschatte Aankomsttijd en de radio-operator vroeg er niet om. Er waren geen verdere communicatie tussen het cockpitpersoneel en de radio-operator, ondanks het feit dat het gebruikelijk was om de exploitant te informeren bij het naderen van de luchthaven, dus het misverstand over de ETA van het vliegtuig bleef onopgelost. Vlucht 314 bereikte al snel het radiobaken van Skookumchuck, waar ze de lus zouden moeten maken als ze de ILS wilden gebruiken, maar ze gingen verder voor een rechtstreekse handmatige nadering naar Cranbrook.

het vliegtuig arriveerde op 12:55 Zoals voorspeld door de luchtvaartmaatschappij, maar de radio operator en de sneeuwploeg operator verwacht het pas over tien minuten. Hoewel de piloten de startbaan konden zien, werd de sneeuwploeg verduisterd door de sneeuwpluim die hij aan het overgeven was, die zelf onzichtbaar was tegen een achtergrond van nog meer sneeuw. Vlucht 314 landde 240m (800ft) voorbij de baandrempel, en Captain Miles zette de stuwkrachtomkeeraars op de motoren om te vertragen. Ongeveer een seconde later zag hij de sneeuwploeg, die ongeveer 370m (1.200 ft) voor hen was, en realiseerde zich dat ze niet konden stoppen voordat ze hem raakten. Rond dezelfde tijd, Terry George, de sneeuwploeg operator, hoorde een geluid en draaide zich om om te zien een Boeing 737 hurtling recht op hem af. “Waar komt hij verdomme vandaan!”hij schreeuwde in de radio toen hij klauterde om uit de weg te gaan.

◊◊◊

Boeing handleidingen sinds 1977 informeerde piloten dat het uitvoeren van een go-around in een 737 nadat stuwstraalomkeeraars zijn ingezet niet wordt aanbevolen vanwege het gevaar van een stuwstraalomkeerfout. Piloten van Pacific Western Airlines wisten echter dat het af en toe toch werd gedaan, zonder nadelige gevolgen. De vliegers van vlucht 314 werden nu geconfronteerd met een beslissing die ze slechts een paar seconden hadden om te maken: de omgekeerde stuwkracht annuleren en weer opstijgen, of de sneeuwploeg raken. Uit angst voor een crash, riep Miles op tot een onmiddellijke doorstart en stootte de stuwkrachtomkeeraars op slechts 2,5 seconden nadat hij hen beval om in te zetten. De Boeing 737-200 had” bucket-style ” thrust reversers, die de richting van de motorstuw omkeerde door twee deuren naar beneden over de achterkant van de motor te vouwen om een “emmer” te vormen die de stuwkracht naar voren zou buigen. Deze hydraulisch aangedreven bak kon niet onmiddellijk worden ingezet of opgeborgen; het duurde een paar seconden om op zijn plaats te komen. Miles dacht en bewoog sneller dan dat. Bijna zodra hij de stuwkrachtomkeeraars opzette, duwde hij de gashendels om de startbaan weer op te tillen. Op het moment dat hij dit commando maakte, waren de linker thrust reverser deuren nog steeds open met ongeveer 5cm.

het systeem dat detecteert of de thrust reversers al dan niet worden ingezet, beschouwt alles behalve “volledig gesloten” als open. Plotseling met volle voorwaartse stuwkracht met de stuwkrachtomkeerderin de open stand een veiligheidsmechanisme geactiveerd dat alleen maar in het spel zou moeten komen terwijl het vliegtuig in de lucht is. Om te voorkomen dat een onbedoelde inzet van de thrust reverser tijdens de vlucht een catastrofaal ongeval wordt, zou het systeem de motorstuwkracht verminderen tot stationair op de getroffen motor en het hydraulische vermogen naar de thrust reverser deur verminderen als het detecteerde dat de reverser in de “uitgezette” positie was verplaatst terwijl de gashendels werden ingesteld om voorwaartse stuwkracht te leveren. Door toeval, de omstandigheden tijdens de go-around waren precies goed om het veiligheidssysteem te activeren, die hydraulische kracht gesneden aan de stuwkracht omkeer op de linker motor en rolde terug die motor de stuwkracht tot stationair rechts als het vliegtuig werd opgeheven. Daardoor bleef de deur van de stuwkrachtwisselaar 5 cm open.

de start werd zo snel uitgevoerd dat de piloten het landingsgestel niet opbergen of de flappen niet aanpassen aan een geschikte startinstelling, maar het vliegtuig kon vliegen. De linkermotor was op stationair stuwkracht, waardoor een gieren naar links, die mijlen instinctief tegengegaan met een rechter roer Commando. Slechts enkele seconden na het vangen van het zicht van de sneeuwploeg, vlucht 314 voorbij ongeveer 15m (50ft) over de top van het. “Het was direct boven mij,” George later vertelde de Calgary Herald. “Ik herinner me dat ik uit mijn raam keek en het wiel daar stond.”

terwijl het vliegtuig boven Terry George ‘ s sneeuwploeg klom, werden de deuren van de gedeeltelijk geopende stuwkrachtomkeerdeuren naar de volledig uitgeruste positie getransporteerd. Even later leken de piloten zich te realiseren wat er gebeurd was, want Van Oort reikte naar boven om te proberen de linker motorstuwververser override schakelaar om te draaien, die de hydraulische kracht van de deur zou hebben hersteld en hen in staat zou hebben gesteld om deze te sluiten. Maar de grote, logge kuipdeuren veroorzaakten een enorme hoeveelheid weerstand, die in combinatie met de asymmetrische stuwkracht van de motoren het vliegtuig in een verslechterende linkeroever dwong. Tot overmaat van ramp was het landingsgestel nog ingezet, wat nog meer weerstand veroorzaakte, en hadden de vliegers nog geen tijd om de flappen in de juiste positie te zetten om extra lift te genereren voor het opstijgen. De bemanning had maar vijf seconden om deze problemen op te lossen. Het was niet genoeg tijd. Het vliegtuig liep naar 90 graden en stopte. Passagiers klampten zich vast aan hun stoelen voor het beste leven als het vliegtuig sprong over, het vullen van de linker zijramen met een duidelijk zicht op de grond, die was slechts een paar meter afstand. Eerste Officier van Oort werd uit balans gebracht en slaagde er niet in om de omkeerschakelaar om te zetten. Hij heeft per ongeluk de microfoon op zijn radio ingetoetst, en de laatste angstige schreeuw van kapitein Miles op de frequentie van Cranbrook airport uitgezonden: “We’ re gonna craaaash!”

vlucht 314 crashte onder een bijna verticale hoek en dertig graden neus naar beneden. De linkervleugel en de cockpit raakten eerst de grond; de vleugel viel uiteen en de botsing scheurde de passagierscabine doormidden, waardoor een aantal passagiers uit de romp schoot toen deze uit elkaar viel. De cockpit en het voorste deel van de cabine raakten hard op de grond en braken af, waarbij beide piloten omkwamen, terwijl het middengedeelte het zwaarst getroffen werd door de impact. Een explosie scheurde door het vliegtuig als het geploegd in de besneeuwde grond, glijden slechts een korte afstand voordat tot een abrupte stilstand. Het grootste deel van de passagierscabine voor rij 18 werd volledig vernietigd, waardoor bijna iedereen binnen stierf, maar de rijen 18-21 en de achterste kombuis bleven intact. Verbijsterd om te ontdekken dat ze nog in leven was, de achterste stewardess worstelde uit haar stoel en opende een uitgang deur, waardoor ze vluchtte het vliegtuig, samen met een andere overlevende passagier van rij 20. Nog twee passagiers van rijen 18 en 21 sprongen er uit door de gebroken romp en strompelden weg door de sneeuw, puin en vuur.

◊◊◊

het eerste idee van de radio-operator dat er iets mis was, was George ‘ s uitroep en de schreeuw die via de radio werd uitgezonden. Proberen te beantwoorden George ‘ s vraag van waar het vliegtuig vandaan kwam, de radio operator zei: “Ik weet niet Terry, maar hij zeker niet bellen na zijn eerste gesprek,” verwijzend naar de ene radio gesprek dat plaatsvond tussen het vliegtuig en de operator. Op dat moment nam Calgary ATC contact op met de Cranbrook radio operator en zei: “Ik heb een inkomende voor u,” niet realiserend dat Pacific Western vlucht 314 al was aangekomen, en inderdaad ook al was gecrasht.

op dat moment kon de radio-operator de rook en vlammen zien uitbarsten van het brandende vliegtuig. “Standby alsjeblieft, “zei hij,” Ik heb een noodgeval.”

Calgary nam negen minuten later opnieuw contact op met Cranbrook en vroeg: “Cranbrook radio, Calgary, are you still busy?”

” Ah, oke, ga je gang nu Calgary.”

” OK, ten eerste, waar is PW drie veertien nu, heb je enig idee?”Calgary vroeg, nog steeds volledig onwetend van de situatie.”Yeah, he’ s the emergency, ” zei de Cranbrook radio operator. “Hij is neergestort en brandt het einde van de landingsbaan af.”

◊◊◊

kort na ontvangst van het algemene alarm, de twee brandweerlieden van de luchthaven klauterde in de enige brandweerwagen van de luchthaven, pikte George en drie andere luchthaven medewerkers, en rende naar de plaats delict, aankomst ongeveer vijf minuten na de crash. Ze werden geconfronteerd met een totale slachting. Een groot deel van het vliegtuig was tot brandend puin gereduceerd en het was duidelijk dat de meeste passagiers dood waren. Er lagen overal lichamen, sommigen nog vastgebonden in hun stoel. Diepe sneeuw verhinderde dat de brandweerwagen dicht bij het wrak kwam, dus gingen ze te voet verder en ontdekten verschillende overlevenden die verdwaasd door het puin dwaalden. Al snel vonden ze nog twee zwaargewonden overlevenden, die in rijen 16 en 18 zaten, die buiten het vliegtuig op de grond lagen en hen in veiligheid brachten. Een laatste zwaargewond passagier werd ontdekt in de romp net achter de cockpit; daarna werd het vuur en de rook te intens om het wrak binnen te komen. Een paar extra passagiers, waaronder een baby, zijn vermoedelijk omgekomen in de vlammen.

het duurde 25 minuten voordat beter uitgeruste brandweerwagens arriveerden vanaf Cranbrook, 17 km van de luchthaven, en vanaf de nabijgelegen gemeente Kimberley. Onder de brandweerlieden die met spoed naar de crash site was Stewart Miskow, wiens vader was in het vliegtuig. “Toen ik de scène naderde, kon ik brandweermannen zien werken in de cockpit, door de ramen, proberen daar binnen te komen,” zei hij. “En er lagen overal lijken te liggen. Ik liep naar het staartgedeelte. Ik keek naar beneden en daar was mijn vader. Hij zat daar gewoon, rustig, gewoon een blik op zijn gezicht alsof hij uit het raam keek of zoiets. Hij had geen angst of zo. Dus ik ging naar een van de RCMP-agenten en zei: ‘Ik wil mijn vader identificeren.””

ondertussen kon geen van de brandweerwagens dichtbij genoeg komen om de brand, die ongecontroleerd in het wrak brandde, te bestrijden. Het duurde een uur voordat een sneeuwblazer een weg vrijmaakte voor de vrachtwagens, en nog anderhalf uur daarna voordat het vuur was gedoofd. Er werden geen andere overlevenden gevonden dan die in de eerste paar minuten. Van de zeven oorspronkelijke overlevenden raakten de meeste zwaargewond en de passagier die achter de cockpit werd gevonden stierf tien dagen na de crash in het ziekenhuis, waardoor de uiteindelijke tol op 43 doden en 6 overlevenden kwam. Allen die het overleefden zaten achter in rij 16, wat een ander voorbeeld toevoegt aan een lange lijst van crashes waar de achterkant van het vliegtuig de veiligste plek bleek te zijn om te zitten.

◊◊◊

het onderzoek liep op ernstige problemen omdat de langdurige brand ernstig beschadigde de zwarte dozen, waardoor de cockpit voice recorder nutteloos en het vernietigen van het grootste deel van de band van de vlucht data recorder. Controverse volgde over een last-minute ruk naar links genoteerd op de data recorder, die leek te impliceren dat een van de piloten een linker roer commando had gemaakt, of gestopt met het maken van een rechter roer Commando, seconden voor de crash. Boeing diende een onderzoek in waarbij de crash werd toegeschreven aan de eerste officier die het roerpedaal indrukt tijdens de go-around. Ondertussen, de Transportation Safety Board of Canada kwam onder vuur voor het voorkomen van informatie met betrekking tot het lopende onderzoek te worden gebruikt in een rechtszaak waarin het was de verdachte, geconfronteerd met beschuldigingen dat het verantwoordelijk was voor de crash door het toestaan van Cranbrook om grote commerciële vliegtuigen te ontvangen ondanks het ontbreken van een verkeerstoren. Deze informatie werd uiteindelijk samen met het eindverslag gepubliceerd, wat de oorzaak was van een complexe convergentie van zeer uiteenlopende factoren.Als we het Swiss cheese-model toepassen op de crash van vlucht 314, wordt duidelijk hoeveel er mis moest gaan om het ongeluk te veroorzaken. Cruciaal voor de uitkomst waren de relatief nutteloze ETA verstrekt door Calgary controllers; de behandeling van de Cranbrook radio operator van deze ETA als een nauwkeurige voorspelling van wanneer het vliegtuig zou aankomen; het besluit van de piloten om niet gebruik te maken van de ILS-benadering, die werd aanbevolen in instrument omstandigheden; het falen van de piloten en de radio operator om een nauwkeurige ETA bevestigen; het falen van de piloten om de radio operator te informeren wanneer ze op het punt stonden om te landen (beschouwd als beleefd, maar niet verplicht); en het ontwerp van het thrust reverser systeem, dat de omkeerdeuren verhinderde volledig te sluiten. Uit het onderzoek bleek ook dat de linker roeringang sterk overdreven was op de datarecorder, omdat een ingang die zo groot was het vliegtuig eerder had laten neerstorten dan het in werkelijkheid deed. De echte, kleinere input was waarschijnlijk het resultaat van een moment afleiding toen de piloten probeerden andere aspecten van de vlucht te stabiliseren. Het rapport bracht ook de mogelijkheid naar voren dat de gelijktijdige en krachtige actie van de twee piloten om de gashendels naar voren te duwen de duim van de kapitein heeft gebroken, wat de toch al chaotische situatie in de cockpit heeft vergroot.Uiteindelijk behoort Pacific Western Airlines-vlucht 314 slechts tot een zeer klein aantal ongevallen waarbij systemische tekortkomingen, slecht weer, fout van de piloot, fout van de luchtverkeersleider, mechanische storingen en slecht ontwerp allemaal een belangrijke rol speelden. Er waren niet genoeg regels over hoe piloten zich zouden moeten gedragen bij het vliegen naar ongecontroleerde luchthavens of over hoe ETA ‘ s zouden moeten worden uitgegeven en gebruikt. Dit leidde ertoe dat de luchtverkeersleiders een slechte ETA uitgingen, die vervolgens nooit werd gecorrigeerd door een gebrek aan communicatie tussen de piloten en de radio-operator, omdat ze niet wettelijk verplicht waren om in te checken, hoewel het beleefd werd geacht. Deze fouten, gecombineerd met het slechte weer, leidde ertoe dat de sneeuwploeg nog steeds op de startbaan was toen het vliegtuig landde. Toen begon een andere keten van fouten. Boeing had niet overwogen wat er zou gebeuren als piloten probeerden om een go-around uit te voeren na het inzetten van de thrust reversers tot 1977, minder dan een jaar voor de crash, en de waarschuwing dat dit gevaarlijk was had nog geen tijd gehad om wortel te schieten, noch had Boeing tijd gehad om een beter reverse thrust systeem te ontwerpen. Dus toen de piloten probeerden uit de gevaarlijke situatie te komen waarin ze werden geplaatst door de eerdere reeks fouten, struikelden ze in een nieuwe toen hun acceleratie per ongeluk een veiligheidssysteem triggerde dat de stuwkracht omkeerdeuren van volledig sluiten verhinderde, en rolde de linkermotor terug naar stationair. De reverser werd toen helemaal opengedrukt door de lucht die in de kloof raast. De combinatie van de drag van de open reverser en de verminderde vermogen instelling op de linker motor leidde tot een gevaarlijke bank die niet herstelbaar was, omdat het vliegtuig niet in een goede configuratie voor het opstijgen was. De laatste nagel in de kist was het onvermogen van Eerste Officier van Oort om de override-schakelaar van de stuwkrachtomkeermachine op tijd om te draaien (hoewel het lovenswaardig is dat zijn eerste instinct was om ernaar te grijpen). Overal in deze keten, het ongeval had gemakkelijk kunnen worden vermeden met slechts een kleine aanpassing aan de volgorde van de gebeurtenissen.

vandaag is er geen kans dat een soortgelijk ongeval zich opnieuw zou kunnen voordoen. Piloten die ongecontroleerde luchthavens naderen, moeten hun intenties op de algemene frequentie uitzenden. Bucket-stijl thrust reversers zijn nu zelden te zien, met vrijwel alle gewone passagiersvliegtuigen met behulp van een geheel ander ontwerp dat niet zoveel weerstand veroorzaakt bij het inzetten, en kan niet worden ingezet door aërodynamische krachten. Er is niet langer behoefte aan het type noodstop veiligheidssysteem dat de effecten van een in-flight reverser implementatie moest verzachten, omdat het ontwerp van moderne reversers maakt het onmogelijk voor hen om te zetten tijdens de vlucht in de eerste plaats. Beide grote foutketens die tot deze crash leidden zouden daarom in de kiem gesmoord worden lang voordat ze problemen zouden kunnen veroorzaken. De waarde van een terugblik op de crash van Pacific Western vlucht 314 is niet dat er nog steeds geen veiligheidslessen zijn, maar dat het aantoont hoe complex het “Swiss cheese model” van vliegtuigongevallen kan worden. Op de een of andere manier had dit obscure ongeluk op een klein Canadees vliegveld een foutenketen die misschien alleen maar vergelijkbaar was met de ramp op Tenerife. Zoveel systemen faalden op zoveel niveaus dat het moeilijk te geloven is dat zo ‘ n ongeluk kon gebeuren, zelfs in de veel minder gereguleerde luchtvaartomgeving van de jaren zeventig. Het ontwerp van de stuwkrachtomkeermachine was een ongeluk dat moest gebeuren. Net als Calgary ATC ’s onnauwkeurige ETA’ s. Zeer weinig van de fouten die leidden tot deze crash waren eenmalige gebeurtenissen; in plaats daarvan waren ze altijd aanwezig, maar waren niet geconvergeerd op een manier die echt gevaarlijk was. De enige reden dat al deze systeemfouten niet eerder een ongeluk veroorzaakten, was omdat de gaten in de Zwitserse kaas niet op één lijn lagen—tot op een dag, tragisch genoeg, dat wel.