April 2017 uitgave

Supplement Spotlight: foliumzuur ‘ s Impact on Autism
door Jessica Levings, MS, RDN
diëtist van vandaag
Vol. 19, Nr. 4, P. 22

verhoogt suppletie tijdens de zwangerschap het risico van kinderen op autismespectrumstoornis?

folaat, de algemene term voor zowel natuurlijk voorkomend folaat als synthetisch foliumzuur, is een in water oplosbare B-vitamine die van nature in sommige levensmiddelen voorkomt, aan andere via verrijking wordt toegevoegd en verkrijgbaar is als voedingssupplement. Enkele van de beste bronnen van voedselfolaat zijn donkergroene bladgroenten (bijv. spinazie en raapstelen), lever, Sinaasappels en sinaasappelsap, asperges, peulvruchten, broccoli en spruitjes. De synthetische vorm van de vitamine, foliumzuur, is beschikbaar in aanvullende vorm als een stand-alone of multivitamine. De aanbevolen Dieettoeslag die door de National Academy of Medicine (voorheen het Institute of Medicine) voor folaat is ontwikkeld, varieert op basis van leeftijd en geslacht (zie tabel online).

de National Academy of Medicine beveelt aan dat alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die zwanger zouden kunnen worden dagelijks 400 mcg foliumzuur Plus folaat uit een gevarieerd dieet gebruiken om het risico op een zwangerschap met neurale buisdefect te verminderen. Deze aanbeveling is gebaseerd op studies, met inbegrip van gerandomiseerde gecontroleerde studies, waaruit blijkt dat periconceptionele inname van foliumzuur kan resulteren in zo veel als een 75% vermindering van neurale buisdefecten. De aanbeveling voor zwangere vrouwen tijdens hun tweede en derde trimester van de zwangerschap is 600 mcg Dieetfolaat-equivalenten (Dfe) per dag; DFE staat voor folaat uit alle bronnen en houdt rekening met verschillen in de absorptie van natuurlijk voorkomende folaat en synthetisch foliumzuur, waarvan het laatste meer biologisch beschikbaar is.1 voorts adviseert het Amerikaanse Congres van Verloskundigen en Gynaecologen een foliumzuursupplement vóór en tijdens zwangerschap om adequate folaatopname te verzekeren.2

om de opname van foliumzuur te helpen verhogen, begon de FDA in januari 1998 de toevoeging van foliumzuur te eisen aan verrijkte broden, granen, meel, maïsmeel, pasta ‘ s, rijst en andere graanproducten, en in April 2016 keurde de FDA de vrijwillige toevoeging van foliumzuur aan maïsmasameel goed.3,4 gegevens uit de 2013-2014 National Health and Nutrition Examination Survey ‘ s “What We Eat in America”tonen aan dat de gemiddelde folaatopname voor vrouwen van 20-29 en 30-39 respectievelijk 471 mcg DFE en 485 mcg DFE is.5

in de loop van de jaren, is beperkt onderzoek naar voren gekomen die een verband tussen bovenmatige foliumzuuropname tijdens zwangerschap en risico van de wanorde van het autismespectrum (ASD) in kinderen suggereren. In Mei 2015 hebben het National Toxicology Program en het Office of diet supplementen een panel van deskundigen bijeengeroepen om de onderzoeksbehoeften met betrekking tot het veilige gebruik van hoge inname van foliumzuur te identificeren, rekening houdend met de huidige bewijsbasis.6 Het panel van deskundigen werd belast met het identificeren van gebieden van consistentie en onzekerheid in het beschikbare onderzoek, het identificeren van onderzoeksbehoeften op basis van literatuuronderzoek en het voorstellen van benaderingen voor het aanpakken van onderzoeksbehoeften en lacunes in de wetenschap.

het panel van deskundigen beoordeelde 11 publicaties met betrekking tot autisme en folaat; drie ervan meldden een ongunstige associatie, maar alle drie de studies hadden volgens het panel van deskundigen potentiële zwakke punten in de opzet van het onderzoek.

Eén studie rapporteerde een positieve correlatie tussen de beschikbaarheid van prenatale vitamines met meer dan 1.000 mcg foliumzuur en de incidentie van autisme, maar er ontbrak informatie over de vitamine-inname voor individuele deelnemers, zodat verstorende factoren niet in aanmerking konden worden genomen.7

in de twee andere studies werd melding gemaakt van een hogere opname van foliumzuur of hogere folaatspiegels in gevallen van autisme, maar werd gesuggereerd dat de correlatie te wijten was aan omgekeerde oorzakelijkheid, aangezien in één studie meer dan 50% van de kinderen met autisme een multivitamine innam.8,9 aan de andere kant toonden bevindingen van grote prospectieve geboortecohorten en twee case control studies beschermende effecten van foliumzuuropname bij de moeder, 10-14 en een meta-analyse vond geen verband met bloedfolaatspiegels in case control studies van autisme.15 vanwege tekortkomingen in de opzet van studies die negatieve effecten melden, concludeerde het deskundigenpanel dat de beschikbare literatuur geen verdere herziening van autisme als onderwerp rechtvaardigt.

de bevindingen van een systematische evaluatie in 2016 gepubliceerd in PLoS One suggereren vergelijkbare resultaten. De onderzoekers analyseerden 22 originele studies die de associatie tussen foliumzuursuppletie in menselijke zwangerschap en neurodevelopment/autisme onderzoeken. Van deze, vonden 15 studies een gunstig effect van foliumzuursuppletie op neurodevelopment/autisme, vonden zes studies geen statistisch significant verschil, en één studie toonde een schadelijk effect wanneer aanvullend foliumzuur groter dan 5.000 mcg per dag tijdens zwangerschap werden genomen.16 het is belangrijk om op te merken dat 5.000 mcg foliumzuur de 1.000 mcg bovengrens aanbeveling voor foliumzuuropname aanzienlijk overschrijdt.

interessant is dat de bevindingen van een niet-gepubliceerde studie uit 2016 die wijdverspreide media-aandacht kreeg, suggereren dat vrouwen met een lage inkomensminderheid met een zeer hoog folaatgehalte in het bloed binnen drie dagen na de geboorte meer kans hadden om later bij kinderen de diagnose autisme te krijgen.17 onderzoekers analyseerden 1.391 moeder-kind paren die deelnamen aan een longitudinale prospectieve geboorte cohort Studie van 1998-2013.

de onderzoekers categoriseerden kinderen die gediagnosticeerd waren met autisme, syndroom van Asperger en/of pervasieve ontwikkelingsstoornis die niet anders gespecificeerd waren als met ASD (n=107) en kinderen zonder ASD, ADHD of intellectuele en ontwikkelingsstoornissen als “typisch” (n=1.284).

de resultaten wijzen erop dat prenatale suppletie van foliumzuur drie tot vijf keer per week in verband werd gebracht met een significant lager risico op Ass bij kinderen. Wanneer echter de plasmafolaat-en vitamine B12-spiegels van het moederdier werden geanalyseerd als blootstellingsvariabelen, werden hoge concentraties vitamine B12 van het moederdier (>600 pmol/L) en hoge concentraties folaat van het moederdier (>59 nmol/L) geassocieerd met een significant verhoogd risico op ASD, en het risico was het grootst voor kinderen van wie de moeders verhoogde concentraties folaat en vitamine B12 hadden.

aangezien de studie alleen is gepresenteerd op de International Society for Autism Research Meeting en nog niet is gepubliceerd, is het moeilijk om deze bevindingen verder te begrijpen. Het is echter belangrijk om op basis van de beperkte beschikbare informatie in overweging te nemen dat de in dit onderzoek waargenomen niveaus van plasmafolaat bij de moeder aanzienlijk hoger zijn dan wat de Wereldgezondheidsorganisatie als “verhoogd” plasmafolaat/serum beschouwt (>45,3 nmol/L) en dat de ASS-diagnoses slechts van toepassing waren op ongeveer 8% van het onderzoeksmonster.

ten slotte namen de onderzoekers een momentopname van de folaatconcentraties bij de moeder op een bepaald moment en correleerden deze niveaus vervolgens met ASD-risico bij kinderen op latere leeftijd.; zonder meer te weten over het ontwerp van de studie, is het onmogelijk om vast te stellen of andere factoren (bijvoorbeeld, maternale leeftijd, geslacht van het kind, of familiegeschiedenis) bijgedragen aan deze correlatie, of de verhoogde niveaus van folaat en B12 in de moeders waren van prenatale suppletie of andere bronnen, en of de folaat of de B12 alleen leidde tot de correlatie.

Eén overweging met betrekking tot de bovengrens voor foliumzuur wordt geassocieerd met het gebruik van multivitaminen door kinderen. De meeste kinderen van 1 tot 13 jaar overschrijden de bovengrens voor foliumzuur, volgens de gegevens van het nationale gezondheids-en voedingsonderzoek van 2003-2006, en ongeveer 28% van de kinderen in deze leeftijdsgroep in de Verenigde Staten neemt naar verluidt supplementen die foliumzuur bevatten.5,18,19 gezien de foliumzuurconcentratie in multivitaminen kan variëren, kan toekomstig onderzoek gericht op optimale dosering van supplementaire foliumzuur en andere B-vitamines gunstig zijn.

wanneer u praat met cliënten in de vruchtbare leeftijd, is het belangrijk dat RDs hen eraan herinnert dat de totaliteit van de momenteel beschikbare literatuur wijst op een verminderd risico op neuraalbuisdefecten met periconceptionele inname van 400 mcg foliumzuur per dag, en dat beperkte gegevens over foliumzuuropname en het risico op Ass geen ongunstige relatie suggereren. “Hoewel er enkele gepubliceerde studies zijn die wijzen op een ongunstige relatie tussen ASD en foliumzuur, ondersteunt het grootste deel van het onderzoek over dit onderwerp deze bevindingen niet”, zegt Gail Kauwell, PhD, RDN, LDN, FAND, een professor in voedingswetenschap en menselijke voeding aan de Universiteit van Florida, wiens onderzoek zich richt op de beoordeling van de folaatstatus, metabolisme en vereisten. “Er is echter sterk bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde studies die een verband tussen foliumzuur en neurale buis defectreductie ondersteunen. Om deze reden lijkt het verstandig voor vrouwen met reproductieve potentieel om de aanbevolen hoeveelheid foliumzuur plus folaat van een gevarieerd dieet elke dag te consumeren.”
ten slotte kan RDs de cliënten eraan herinneren dat de aanbeveling voor vrouwen met een reproductief potentieel om dagelijks 400 mcg foliumzuur te consumeren om het risico op neuraalbuisdefecten te verminderen, wordt ondersteund door een groot aantal gezondheidsorganisaties en onderzoek, en toenemende voedingsbronnen van folaat zullen in het algemeen ook meer heilzame nutriënten opleveren. Jessica Levings, MS, RDN, is een freelance schrijver en eigenaar van Balanced Pantry, een adviesbureau dat bedrijven helpt bij het ontwikkelen en wijzigen van voedseletiketten, het uitvoeren van receptanalyse en het maken van voedingscommunicatiematerialen. Meer informatie op www.balancedpantry.com, Twitter @balancedpantry, en Facebook.com/balancedpantry1.

1. Instituut voor geneeskunde, voedsel en voeding Raad. Voedingsreferentieinnamen: thiamine, riboflavine, niacine, vitamine B6, folaat, vitamine B12, pantotheenzuur, biotine en Choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998.

2. Veelgestelde vragen: voeding tijdens de zwangerschap. Website van het Amerikaanse Congres van Verloskundigen en Gynaecologen. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy. Bijgewerkt April 2015. Geraadpleegd Op 23 Januari 2017.

3. US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Eindregel: levensmiddelenadditieven die rechtstreeks aan levensmiddelen voor menselijke consumptie mogen worden toegevoegd; foliumzuur. Fed Regist. 2016;81(73):22176-22183.

4. US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Normen voor levensmiddelen: wijziging van de identiteitsnormen voor verrijkte graanproducten om toevoeging van foliumzuur te vereisen. Fed Regist. 1996;61(44):8781-8797.

5. US Department of Agriculture, Agricultural Research Service. Nutriëntenopname uit voedsel en dranken: gemiddelde verbruikte hoeveelheden per persoon, per geslacht en per leeftijd, in de Verenigde Staten, 2013-2014. https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1314/Table_1_NIN_GEN_13.pdf. Geraadpleegd Op 23 Januari 2017.

6. US Department of Health and Human Services, National Toxicology Program. Het identificeren van onderzoeksbehoeften voor het beoordelen van veilig gebruik van hoge foliumzuurinname. https://ntp.niehs.nih.gov/ntp/ohat/folicacid/final_monograph_508.pdf. Gepubliceerd Op 1 Augustus 2015.

7. Beard CM, Panser LA, Katusic SK. Is overtollige foliumzuursuppletie een risicofactor voor autisme? Medische Hypothesen. 2011;77(1):15-17.

8. Lowe TL, Cohen DJ, Miller S, Young JG. Foliumzuur en B12 in autisme en neuropsychiatrische stoornissen van kinderjaren. J Am Acad Kinderpsychiatrie. 1981;20(1):104-111.

9. Hyman SL, Stewart PA, Schmidt B, et al. Inname van voedingsstoffen uit voedsel bij kinderen met autisme. Kindergeneeskunde. 2012; 130 (Suppl 2): S145-S153.

10. Ali A, Waly MI, Al-Farsi YM, Essa MM, Al-Sharbati MM, Deth RC. Hyperhomocysteïnemie bij Omaanse autistische kinderen: een case-control studie. Acta Biochim Pol. 2011;58(4):547-551.

11. Schmidt RJ, Hansen RL, Hartiala J, et al. Prenatale vitamines, één-koolstofmetabolisme genvarianten, en risico op autisme. Epidemiologie. 2011;22(4):476-485.

12. Schmidt RJ, Tancredi DJ, Ozonoff S, et al. Maternale periconceptionele foliumzuuropname en risico op autisme spectrum stoornissen en ontwikkelingsachterstand in de lading (kindertijd autisme risico ‘ s van genetica en milieu) case-control studie. Am J Clin Nutr. 2012;96(1):80-89.

13. Al-Farsi YM, Waly MI, Deth RC, et al. Lage folaat en vitamine B12 voeding is gemeenschappelijk in Omani kinderen met nieuw gediagnosticeerd autisme. Voeding. 2013;29(3):537-541.

14. Surén P, Roth C, Bresnahan M, et al. Associatie tussen maternaal gebruik van foliumzuursupplementen en risico van autismespectrumstoornissen bij kinderen. JAMA. 2013;309(6):570-577.

15. Frustaci A, Neri M, Cesario A, et al. Oxidatieve stress-gerelateerde biomarkers in autisme: systematische beoordeling en meta-analyses. Gratis Radic Biol Med. 2012;52(10):2128-2141.

16. Gao Y, Sheng C, Xie RH, et al. Nieuw perspectief op de impact van foliumzuursuppletie tijdens de zwangerschap op neurodevelopment / autisme bij de nakomelingen kinderen-een systematische herziening. PLoS ÉÉN. 2016; 11 (11): e0165626.

17. Raghavan R, Riley A, Caruso DM, et al. Maternale plasmafolaat, vitamine B12-spiegels en multivitaminesupplement tijdens de zwangerschap en risico op autismespectrumstoornissen in de geboortecohort van Boston. Paper gepresenteerd op: International Society for Autism Research Meeting; 13 mei 2016; Baltimore, MD.

18. Bailey RL, Dodd KW, Gahche JJ, et al. Totale folaat-en foliumzuurinname uit voedingsmiddelen en voedingssupplementen in de Verenigde Staten: 2003-2006. Am J Clin Nutr. 2010;91(1):231-237.

19. Bailey RL, McDowell MA, Dodd KW, Gahche JJ, Dwyer JT, Picciano MF. Totale folaat-en foliumzuurinname uit voedingsmiddelen en voedingssupplementen van Amerikaanse kinderen van 1-13 jaar J Clin Nutr. 2010;92(2):353-358.