The efficacy of fluoride varnish in caries management wordt ondersteund door de literatuur, evenals tal van professionele organisaties

AANKOOPCURSUS

deze cursus werd gepubliceerd in het januari 2017 nummer en loopt af op 01/31/2020.De auteur heeft geen commerciële belangenverstrengeling te onthullen.Deze 2 credit zelfstudie activiteit wordt elektronisch gemedieerd.

doelstellingen

na het lezen van deze cursus moet de deelnemer in staat zijn om:

  1. bespreken de rol van fluoridevernis bij het behandelen van cariës.
  2. Definieer de toepassingsfrequentie en leeftijdsaanbevelingen van de American Dental Association voor fluoridevernis.
  3. verklaar de werkingsmethode waarmee fluoridevernis cariës tegengaat-en het bewijs dat het gebruik ervan ondersteunt.

mondelinge gezondheidswerkers zijn belast met het voorkomen van tandheelkundige ziekte, en enkele van de meest voorkomende zijn, in feite, te voorkomen. Cariës-een microbiologische ziekte waarbij het bacteriële metabolisme van fermenteerbare koolhydraten uit de voeding die leidt tot minerale ontbinding van de tandstructuur-behoort tot deze vermijdbare aandoeningen. Omdat dieetbronnen van koolhydraten belangrijke etiologische componenten van het cariësproces zijn, zijn het dieet en zelfzorgpatronen van patiënten een integraal onderdeel van succesvol cariësmanagement. Therapeutiek kan ook een belangrijke rol spelen in preventie.1 fluoride is bijvoorbeeld een van de meest duidelijk ondersteunde behandelingen voor cariëspreventie in de wetenschappelijke literatuur. Samen met pit-en spleetafdichtingsmiddelen blijft het gebruik van fluoride van het grootste belang om het risico op cariës te verminderen.Fluoride gaat cariës op ten minste drie manieren tegen: het verhoogt de opname van mineralen — zoals calcium en fosfaat — tijdens remineralisatie; de opname ervan in de kristalstructuur van email verhoogt de weerstand tegen zuuraanvallen; en fluoride-ionen kunnen de cariogene bacteriële activiteit verstoren.2 Fluoride afkomstig uit bronnen met lage concentratie, zoals gefluorideerd drinkwater (0,7 ppm), bijvoorbeeld, bestaat meestal in ionische vorm in orale reservoirs, zoals speeksel en plaque. Hoge concentratie leveringsmethoden, zoals fluoride vernis, resulteren in de vorming van een calciumfluoride laag in de buurt van het glazuur oppervlak. Deze laag staat klaar om een anticariogeen effect te bieden wanneer orale pH-niveaus dalen.2

clinici en patiënten kunnen kiezen tussen een breed scala aan vormen van fluorideafgifte. Tandpasta ‘ s en spoelingen zijn beschikbaar in over the counter en recept formulieren. De hoogste concentratie fluoride producten in de tandheelkunde zijn aangewezen voor professionele toepassing, meestal in-office. Deze modaliteiten bevatten in het verleden ten minste 9000 ppm fluoride en omvatten gels, schuimen, vernissen en, meest recent, zilverdiaminefluoride. De focus van dit artikel is fluoride vernis.

aanbevolen therapieën

hoewel fluoride varnish in de VS is goedgekeurd voor de behandeling van overgevoeligheid voor het gebit, wordt het al jaren off-label gebruikt bij de behandeling van cariës. In zijn meest voorkomende vorm, fluoride vernis is 5% natriumfluoride (NaF) gesuspendeerd in een colofonium hars. Een 5% NAF formulering bestaat uit ongeveer 22.600 ppm fluoride, en de kleverige hars laat de vernis vastklampen aan tandoppervlakken. Deze krachtige combinatie draagt bij aan zijn effectiviteit bij het voorkomen van cariës.

talrijke verenigingen in de gezondheidszorg hebben empirisch onderbouwde aanbevelingen gedaan voor het gebruik ervan. De American Dental Association (ADA) publiceerde voor het eerst evidence-based guidelines for in-office fluoride treatment in 2006, met een update in 2013 om Recept take-home producten op te nemen. Het proces dat resulteerde in deze aanbevelingen begon met de vorming van een panel van deskundigen op het gebied van inhoud en methodologie, evenals andere belanghebbenden. Het panel ontwikkelde twee primaire klinische vragen voor de aanbevelingen aan te pakken. Vermindert actueel fluoride de incidentie van nieuwe cariës? En draagt profylaxe voorafgaand aan topische fluoride-toepassing bij aan het preventieve effect? Er werd een systematische literatuurstudie uitgevoerd met deze vragen in het achterhoofd en de aanbevelingen weerspiegelen de resultaten.3

wat betreft de werkzaamheid van topisch fluoride bij het verminderen van de incidentie van cariës, wijzen de wetenschappelijke gegevens erop dat interne behandelingen, zoals fluoridevernis of gel, cariës voorkomen. De mate van bewijs dat in-office fluoride voorkomt cariës werd beoordeeld als matig, dat was de hoogste aanwijzing ontvangen door elke modaliteit. Voor patiënten met een risico op cariës is de ADA-aanbeveling om fluoridevernis of gel om de drie tot zes maanden op kantoor aan te brengen.3

omdat het kleverig is, hecht vernis aan tandoppervlakken — waardoor het slikrisico wordt geminimaliseerd-wordt het aanbrengen van vernis aanbevolen voor alle leeftijdsgroepen. Contrast dit met in-office fluoride gel, die niet wordt aanbevolen voor kinderen jonger dan 6 vanwege het risico van slikken. De richtlijnen voor het gebruik van varnish zijn gebaseerd op onderzoek dat is uitgevoerd bij patiënten van 18 jaar en jonger, en de resultaten zijn geëxtrapoleerd om van toepassing te zijn op groepen van oudere leeftijd3 (figuur 1).

 figuur 1. Hoewel vaak uitsluitend geassocieerd met pediatrische patiënten, wordt de toepassing van fluoride vernis aanbevolen voor geschikte patiënten in alle leeftijdsgroepen.Figuur met dank aan ROBERTPRZYBYSZ/ ISTOCK / THINKSTOCK
figuur 1. Hoewel vaak uitsluitend geassocieerd met pediatrische patiënten, wordt de toepassing van fluoride vernis aanbevolen voor geschikte patiënten in alle leeftijdsgroepen. Figuur met dank aan ROBERTPRZYBYSZ/ISTOCK/ THINKSTOCK

er zijn beperkte studies naar het toegevoegde voordeel van cariës-preventie van profylaxe voorafgaand aan de interne fluoridebehandeling. Drie onderzoeken naar profylaxe vóór fluoridegeltherapie suggereren dat er geen duidelijke cariës-verminderend voordeel is van het uitvoeren van een profylaxe bij kinderen voorafgaand aan het gebruik van fluoridegel. Er zijn geen studies van deze aard uitgevoerd met volwassen proefpersonen of fluoridevernis, en op dit moment adviseert het panel geen verplichte profylaxe voorafgaand aan de in-office fluoride-toepassing voor de preventie van cariës.3

de kennis van de werkzaamheid van fluoridevernis tegenkarkassen reikt verder dan mondgezondheidswerkers. In 2014, de VS Preventieve diensten Task Force (USPSTF) publiceerde haar aanbevelingen met betrekking tot de preventie van cariës bij kinderen tot de leeftijd van 5. Deze aanbevelingen ondersteunen eerstelijnsgeneeskundigen (zoals kinderartsen) die fluoridevernis aanbrengen op de primaire tanden van zuigelingen en jonge kinderen, te beginnen met de uitbarsting van de eerste bladverliezende tand.4 Dit is een lichte uitbreiding van de aanbeveling in de ADA-richtsnoeren, die de toepassing van fluoride baseert op het risiconiveau van cariës.3

de aanbeveling om fluoridevernis op alle kinderen toe te passen, kan de doelgroep van de USPSTF — aanbevelingen weerspiegelen: artsen in de eerstelijnszorg in het algemeen-in het bijzonder die buiten de tandheelkunde.4 omdat het risico op cariës ten minste gedeeltelijk wordt bepaald door de detectie en diagnose van bestaande ziekten, zijn beoefenaars buiten de tandheelkunde niet opgeleid om het risico op cariës volledig te beoordelen (en kunnen daarom de behandeling met fluoridevernis niet baseren op het risiconiveau van cariës). Hoewel fluoridevernis niet noodzakelijk ten goede komt aan patiënten in een categorie met een laag risico, is niet bekend dat het schadelijk is. Vanuit het oogpunt van cariës-preventie in de gemeenschap lijkt het dus redelijk dat tandartsen gebruik maken van hun expertise om het risico van cariës te beoordelen en fluoride vernis dienovereenkomstig toe te passen, 3 terwijl degenen buiten de tandheelkunde die het klinische voorrecht van het verstrekken van fluoride vernis hebben gekregen dit in bredere zin doen.4 een trend ter ondersteuning van deze positie is dat, in de Verenigde Staten, niet-entistische eerstelijnsgezondheidszorg aanbieders, zoals kinderartsen, hebben meer kans om kinderen van 5 jaar en jonger dan tandartsen tegenkomen.4 wat de preventie van cariës bij jonge populaties betreft, zijn de aanbevelingen van de USPSTF daarom van samenwerkende aard.

overweeg het bewijs

wanneer een klinische vraag wordt onderzocht, is het verstandig om het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs met betrekking tot het onderwerp van het onderzoek te zoeken. Dit komt omdat bewijs op hoog niveau minder gevoelig is voor veel, zo niet de meeste, soorten onbedoelde vooringenomenheid. Bij het onderzoeken van een klinische vraag is het belangrijk om het niveau van wetenschappelijke strengheid te onderscheiden dat een artikel of rapport vertegenwoordigt, aangezien antwoorden op klinische vragen ondersteund door kwalitatief hoogstaand bewijs de voorkeur hebben.

bij het rangschikken van de sterkte van wetenschappelijke artikelen is de mening van deskundigen het zwakste bewijs. Zoals de naam al doet vermoeden, vertegenwoordigt dit soort papier of communicatie de gedachten van een gerespecteerd individu in het beroep. Hoger op de schaal van wetenschappelijke sterkte zijn de verschillende soorten studieontwerpen, met randomized controlled trials (RCTs) ranking als de meest rigoureuze. Systematische reviews, vooral die welke meta-analyses bevatten, staan aan de top van de evidence-base piramide. Een systematische beoordeling maakt gebruik van een reeks van vooraf bepaalde filters om alle bestaande studies met betrekking tot een specifieke klinische vraag te zeven, alleen het behoud van de meest rigoureuze van wetenschappelijke studies (bijvoorbeeld, RCT ‘ s) voor opname in de beoordeling. De resterende studies op hoog niveau worden vervolgens statistisch geanalyseerd in een poging om de gegevens samen te voegen, met de bedoeling om brede en geldige conclusies te trekken die kunnen worden gebruikt om klinische aanbevelingen te doen.5

de werkzaamheid van fluoridevernis bij het voorkomen van cariës is beoordeeld op het hoogste niveau van bewijs — de systematische evaluatie. De Cochrane Collaboration heeft verschillende systematische reviews gepubliceerd over fluoride lak. In één onderzoek werd de werkzaamheid van fluoridevernis (versus placebo-behandeling) onderzocht bij het voorkomen van cariës bij kinderen en adolescenten. De beoordeling omvatte 22 klinische onderzoeken, goed voor 12.455 proefpersonen in gerandomiseerde scenario ‘ s.6 de metriek die werd gebruikt om de werkzaamheid van fluoridevernis te beoordelen bij het voorkomen van cariës in deze populatie (leeftijd 16 en jonger) werd voorkomen fractie. Dit werd gedefinieerd als het verschil in gemiddelde toename van cariës tussen de behandelings-en de nietbehandelings-groepen, gedeeld door het gemiddelde voor de nietbehandelings-groep (uitgedrukt als percentage). De belangrijkste bevinding omvatte een gemiddelde 43% vermindering van vervallen, ontbrekende en gevulde tand oppervlakken (DMFT) in permanente tanden, en een 37% vermindering van DMFT in primaire tanden.De werkzaamheid van fluoridevernis bij het bereiken van deze voorgekomen fracties leek niet significant in verband te staan met patiëntkenmerken, zoals de ernst van de cariës bij aanvang, achtergrondblootstelling aan fluoride of frequentie van aanbrengen.6

met betrekking tot de preventie van cariës bij jonge kinderen is er in het bijzonder beperkt bewijsmateriaal van matige kwaliteit beschikbaar voor het gebruik van fluoridevernis, volgens een niet-Cochrane systematic review waarin een verscheidenheid aan modaliteiten voor het verminderen van cariës bij jonge kinderen werd onderzocht. Van de 33 onderzochte studies betroffen er zes fluoride lak.7

de kwaliteit van het bewijs voor het voorkomen van cariës bij jonge kinderen (die voornamelijk bladverliezende tanden treft) is niet zo sterk als bewijs dat fluoridevernis ondersteunt om cariës bij jonge permanente tanden te voorkomen. Het lijkt echter te suggereren dat fluoride vernis het grootste voordeel heeft voor tanden die bij baseline goed waren — met maxillaire snijtanden die de grootste cariës ervaren-preventievoordeel. De implicatie is dat fluoride vernis behandelingen het meest effectief kunnen zijn als vroeg begonnen in populaties met een hoge cariës.7

een andere Cochrane review onderzocht het gebruik van fluoride ter voorkoming van wittevlekken tijdens traditionele orthodontische behandeling. Een aantal fluoride modaliteiten, variërend van tandpasta tot vernis, werden vergeleken met placebo of geen behandeling. Hoewel de drie studies die in het systematische overzicht zijn opgenomen een klein aantal vormen, hield de belangrijkste bevinding verband met een studie waarin fluoridevernis werd toegepast bij elk orthodontisch aanpassingsbezoek. In de groepen die fluoridevernis kregen, werd een vermindering van bijna 70% van de ontwikkeling van laesie op witte vlekken geconstateerd (Figuur 2).

 figuur 2. Geëvalueerd als onderdeel van een Cochrane systematic review die het gebruik van fluoride onderzocht om witte vlekken laesies te voorkomen tijdens orthodontische behandeling, een studie citeert een bijna 70% vermindering van de ontwikkeling van witte vlekken laesies bij proefpersonen die fluoride lak kregen bij elk aanpassingsbezoek.(8) afbeelding met dank aan TED CROLL / WETENSCHAPSBRON
figuur 2. Geëvalueerd als onderdeel van een Cochrane systematic review die het gebruik van fluoride onderzocht om witte vlekken laesies te voorkomen tijdens orthodontische behandeling, een studie citeert een bijna 70% vermindering van de ontwikkeling van witte vlekken laesies bij proefpersonen die fluoride lak kregen bij elk aanpassingsbezoek.Figuur met dank aan TED CROLL/WETENSCHAPSBRON

naast het voorkomen van cariës lijkt fluoridevernis ook effectief te zijn bij het arresteren van cariës. Een systematische beoordeling door Lenzi et al9 onderzocht dit gebruik van vernis en gel door het analyseren van 21 studies uit een pool van 754, met vijf studies uiteindelijk opgenomen in de beoordeling. Drie van de vijf onderzocht met behulp van fluoride vernis voor cariës arrest, terwijl de overige twee onderzocht fluoride gel. De vernis studies rapporteerden het effect van fluoride vernis op cariës laesies in glazuur in primaire en permanente tanden. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen varieerde van 3,4 tot 11,7 jaar en de deelnemers ontvingen meerdere toepassingen van vernis. Fluoride lak bleek effectief te zijn bij het omkeren van beginnende laesies van glazuurcariës (p <0,05), en de basislijn cariësspiegel leek de resultaten niet te beïnvloeden. Het geringe aantal beschikbare studies en de variatie in de opzet van het onderzoek leidden tot een aanbeveling voor verdere evaluatie.9

inderdaad blijven de laesies die de cariës tegenhouden en de progressie van de cariës voorkomen het onderwerp van onderzoek. Hoewel beperkte studies de werkzaamheid van fluoride vernis in het omkeren van beginnende laesies hebben aangetoond, worden 9 andere wegen onderzocht om dit doel te bereiken. In de afgelopen jaren, bijvoorbeeld, hebben micro-invasieve therapieën oogstte aandacht. Harsafdichtingsmiddelen of harsinfiltratie over een actieve laesie, gevolgd door een zure ETS (dus “micro-invasief”) vallen onder de categorie van micro-invasieve therapieën.10

onderzoek naar het bewijs dat micro-invasieve therapieën ondersteunt voor het arresteren van Interproximale cariëslaesies, omvatte een recente Cochrane review acht onderzoeken met 365 gerandomiseerde patiënten. Sommige studies vergeleken de werkzaamheid van micro-invasieve therapieën met fluoride lak; de beperkte gegevens suggereren dat micro-invasieve therapieën de kans op laesieprogressie significant verminderen in vergelijking met niet-invasieve therapieën, zoals vernis.10 Dit moet zorgvuldig worden geïnterpreteerd, aangezien er in zeven van de studies een hoog risico op bias bestond (bijvoorbeeld een gebrek aan verblindinging van deelnemers en personeel).10

over het geheel genomen blijkt echter dat fluoridevernis doeltreffend is bij het voorkomen, en misschien ook bij het stoppen, van cariës. In een recent conference paper, waarin 39 van de beschikbare systematische beoordelingen met betrekking tot verschillende cariës-preventiestrategieën werden beoordeeld, werd de werkzaamheid van fluoride varnish bevestigd, waarbij werd vastgesteld dat bewijs van matige kwaliteit het gebruik van fluoride varnish ondersteunt om cariës te voorkomen-in tegenstelling tot bewijs van lage kwaliteit dat modaliteiten ondersteunt zoals fluoride gel of mondspijp.11 het gebruik van fluoridevernis om cariës te voorkomen is dus zowel redelijk als wetenschappelijk onderbouwd.

BOTTOM LINE

hoewel de tandheelkunde zowel als een kunst als een wetenschap wordt gekarakteriseerd, moet de behandeling van primaire ziekten altijd een wetenschappelijke benadering omvatten waarbij de beste praktijken gebaseerd zijn op goed bewijs. Fluoride onderscheidt zich tussen verschillende modaliteiten als zijnde effectief in het voorkomen, en mogelijk arresteren, cariës laesies. Op basis van het bewijs, fluoride vernis is een van de meest krachtige instrumenten voor het beheer van cariës.In feite heeft de literatuur die het gebruik van fluoridevernis voor de preventie van cariës ondersteunt, geleid tot de goedkeuring ervan door vooraanstaande beroepsorganisaties. Een aantal systematische evaluaties — die de hoogste kwaliteit van wetenschappelijk bewijs vertegenwoordigen-bevestigen de doeltreffendheid ervan. Met het doel om ziekten te voorkomen en succesvol te beheren, kunnen mondgezondheidswerkers kijken naar de wetenschappelijke gegevens om het regelmatige gebruik van fluoridevernis in de tandartspraktijk te ondersteunen.

  1. Fontana M, Young DA, Wolff MS Evidence-based cariës, risk assessment, and treatment. Dent Clin N Am. 2009:53:149–161.
  2. aanbevelingen voor het gebruik van fluoride ter voorkoming en bestrijding van cariës in de Verenigde Staten. Centres for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm rapport 2001; 50: 1-42.
  3. Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo T, et al. Topisch fluoride voor cariëspreventie: samenvatting van de bijgewerkte klinische aanbevelingen en ondersteunende systematische beoordeling. J Am Dent Assoc. 2013;144:1279–1291.
  4. Moyer VA. Preventie van cariës bij kinderen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 5 jaar: U. S. Preventive Services Task Force aanbeveling verklaring. Kindergeneeskunde. 2014;133:1102–1111.
  5. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: hoe het te oefenen en te onderwijzen. 4e ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2010.Marinho VCC, Worthington HW, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride vernissen voor het voorkomen van cariës bij kinderen en adolescenten. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 7: CD002279.
  6. Twetman S, Dhar V. aanwijzingen voor de werkzaamheid van de huidige behandelingen om cariës in vroege kinderjaren te voorkomen en te behandelen. Kinderarts Dent. 2015;37:246–253.
  7. Benson PE, Parkin N, Dyer F, Millett DT, Furness S, Germain P. Fluoriden voor de preventie van vroeg tandbederf (gedemineraliseerde witte laesies) tijdens vaste brace behandeling. Cochrane Database Syst Rev.2013;12:CD003809.
  8. Lenzi TL, Montaner AF, Soares FZM, Rocha RO. Zijn topische fluoriden effectief voor de behandeling van beginnende carieuze laesies? Een systematische beoordeling en meta-analyse. J Am Dent Assoc. 5 November 2015. Epub voor print.
  9. Dorri M, Dunne SM, Walsh T, Schwindicke F. Micro-invasive interventions for managing proximal dental decay in primary and permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev.2015;11:CD010431.
  10. Twetman S. De evidence base voor professionele en zelfzorg preventie-cariës, erosie en gevoeligheid. BMC mondgezondheid. 2015; 15(Suppl 1): S4.