Introdução

enxerto de Gordura é universalmente reconhecida como adjuvante para reconstrução da mama para aumentar o volume, conseguir a simetria, e melhorar deformidades de contorno. Durante muitos anos, isto não foi considerado a norma nem sequer aceite. Em 1987, a American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Ad-Hoc Committee on New Procedures publicou o primeiro relatório de enxertia de gordura que aconselhava contra o uso de injeções autólogas de gordura para aumento da mama devido ao seu risco potencial de impedir a detecção de câncer de mama. Ao longo das próximas duas décadas, a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos implementou uma força-tarefa de enxerto de gordura para rever ainda mais a sua segurança e eficácia. A Task Force publicou os princípios orientadores da transferência de gordura/enxerto de gordura e injecção de gordura em 2009, concluindo que o enxerto de gordura era, de facto, seguro e eficaz para o aumento mamário. Pouco depois, em 2012, a Task Force expandiu a sua descrição para incluir ainda mais a reconstrução mamária (1-3).

é tradicionalmente utilizado em conjunto com a reconstrução baseada em implante ou flap; no entanto, pode ser uma opção exclusiva para a reconstrução total da mama em populações selecionadas de pacientes. Os doentes que recusaram ou falharam a reconstrução do implante ou que consideraram alto risco ou que não quiseram prosseguir com a reconstrução baseada no flap podem obter um resultado esteticamente agradável utilizando lipoinjecção serial autóloga. Esta técnica pode ser realizada com relativa facilidade, baixas taxas de complicação e morbilidade mínima do local do doador (4,5). Nós implementamos esta técnica em conjunto com mastectomias” Goldilocks ” e temos mostrado que ela pode produzir volume e forma satisfatória mama em pacientes selecionados.

Caso 1

a 69-year-old female presented with right breast cancer. Seu IMC na apresentação foi de 30.1. No exame físico, ela teve ptose bilateral de grau III com lipodistrofia abdominal e medial moderada da coxa (Figura 1). O paciente passou por mastectomias bilaterais “Goldilocks” e, mas não queria reconstrução baseada em flap ou implante. Ela optou por um enxerto de gordura nos seios. Ela passou por um total de três sessões de enxerto em intervalos de três meses. Os locais do doador incluíam seu abdômen, flancos e coxas mediais. O enxerto total de gordura no peito direito foi de 680 cc e no peito esquerdo foi de 880 cc. Ela não sofreu quaisquer quistos de óleo, necrose da gordura, ou quaisquer outras complicações durante o período de acompanhamento. Ela ficou muito satisfeita com a projeção, volume e contorno de seu resultado (Figura 2).

Figura 1 uma mulher de 69 anos que passou por três sessões de enxerto. (A) pré-mastectomia; (b) duas semanas após a sua primeira sessão; (c) resultado final um ano após a sua última sessão de enxertia.

Figura 2 visão oblíqua do mesmo doente na Figura 1.

Case 2

a 54-year-old female presented with right breast cancer. O IMC dela na apresentação foi 43. No exame físico, ela tinha grandes seios ptóticos de grau III bilateralmente com lipodistrofia abdominal significativa (Figura 3). Ela passou por mastectomia bilateral com colocação de expansores de tecidos inicialmente sem complicações. Durante a radiação de seu peito direito, seu expansor de tecido direito ficou infectado e ela desenvolveu um seroma à esquerda, o que exigiu a remoção subsequente de expansores de tecidos bilaterais. Devido à sua obesidade, ela não era uma candidata ideal para a reconstrução baseada em flap. Discutimos a opção de enxerto de gordura em série e ela concordou em prosseguir. Após seis meses após a remoção de expansores de tecidos, a paciente passou por um rearranjo local de tecido de seu peito direito, além de enxerto de gordura para seios bilaterais. Ela passou por um total de quatro sessões de enxerto. O enxerto de gordura total para o peito direito foi de 1670 cc e para o peito esquerdo foi de 1350 cc. Ela não sofreu quaisquer complicações com o enxerto de gordura em série. Ela estava satisfeita com seu volume e projeção, apesar do pólo inferior contratado de seu peito direito devido à história de infecção e radiação.

Figura 3 uma mulher de 54 anos com história de câncer de mama que falhou na reconstrução do implante devido à radiação que passou por quatro sessões de enxerto. A) pré-mastectomia; B) falência do implante pós-mastectomia; c) duas semanas após a segunda sessão de enxertia; D) resultado final três meses após a última sessão de enxertia.

caso 3

uma mulher de 60 anos com cancro da mama direito. O seu IMC na apresentação foi de 30,4. No exame físico, ela teve ptose bilateral de grau III com lipodistrofia abdominal moderada (Figura 4). Depois de discutir com sua família, ela optou por mastectomia bilateral e enxerto de gordura multi-estágio, pois ela era contra a recuperação da reconstrução baseada em flap e não queria a reconstrução protética. Ela passou por mastectomias” Goldilocks ” e três sessões de enxerto de gordura, cada uma em intervalos de três meses. Seu enxerto de gordura total para o peito direito foi de 1070 cc e para o peito esquerdo foi de 1020 cc. Ela não experimentou quaisquer complicações ao longo da extensão de seus procedimentos. Ela estava muito satisfeita com o volume, contorno e sensação natural de seu resultado.

Figura 4 uma mulher de 60 anos que passou por três sessões de enxerto de gordura. (A) pré-mastectomia; (b) duas semanas após a sua primeira sessão de enxertia; (c) resultado final dois anos após a sua última sessão de enxertia.

técnica cirúrgica

todos os procedimentos de enxerto de gordura foram realizados sob anestesia geral pelos autores sênior em um centro de cirurgia ambulatorial. A nossa série era composta por três pacientes. Dois pacientes foram submetidos a mastectomias “Goldilocks”, enquanto um terceiro paciente foi submetido a um rearranjo do tecido local após falha do implante devido à radiação. A gordura foi colhida usando cânulas de lipoaspiração a 10 polegadas de pressão negativa Hg em locais de doadores disponíveis. O lipoaspirato foi processado por centrifugação a 100 g durante 30 segundos. Na fase inicial, a gordura foi injectada sob visualização de direcção nos planos intra-muscular e submuscular. Nas sessões de enxerto subsequentes, o lipoaspirato foi adicionalmente injectado no plano subcutâneo. Em cada caso, o lipoaspirato foi injetado de forma consciente e propositadamente para criar um montículo estético central da mama. Não foi realizada nenhuma pré-expansão do envelope do peito, e não foram utilizadas suturas de encaixe ou de corte. Foram realizadas várias sessões de enxerto de gordura até os doentes estarem satisfeitos com o volume e o contorno totais da mama (Tabela 1).

Tabela 1 dados demográficos dos doentes e volumes enxertados de gordura
tabela completa

discussão

lipoinjecção autóloga é tradicionalmente utilizada como técnica adjuvante para implantar e reconstruir a mama nos tecidos livres. Mais recentemente, tem sido usado exclusivamente para o aumento mamário, bem como para a reconstrução mamária total após mastectomia em certas populações de pacientes (6,7). A transferência de gordura, por si só, pode produzir resultados estéticos nos seios daqueles doentes que recusaram implantes protéticos, que não conseguiram reconstruir o implante, que não desejam assumir os riscos e a morbilidade da reconstrução baseada no flap, ou que consideram que o risco de transferência de tecido livre é demasiado elevado. Houve poucos relatos de casos na literatura sobre a utilização do enxerto de gordura para a reconstrução total da mama após mastectomia. Babovic foi o primeiro a relatar o sucesso desta técnica em 2010 (8). Em 2011, Serra-Renom et al. desenvolveu técnicas adicionais, tais como suturas puckering, pexia formação de cones, e neoformação da dobra infraamária para ajudar a remodelar a forma da mama (9).

nossa técnica de enxerto de gordura multi-estágio foi realizada em conjunto com a mastectomia” Goldilocks ” popularizada por Richardson e Ma. Este tipo de mastectomia foi originalmente descrita como uma mastectomia poupadora de pele através de uma incisão de padrão sábio, utilizando os flaps de mastectomia cutânea residual para ajudar a criar um monte mamário (10). Apesar da escassez do volume mamário em seus resultados, os pacientes foram satisfeitos porque seu objetivo de extirpação de estágio único e reconstrução foi alcançado. Descobrimos que a combinação dos abas residuais epiteliais da pele, além do volume na fase inicial de enxerto de gordura, forneceu tecido amplo na criação de um montículo mamário inicial. A quantidade de enxerto de gordura realizada na fase inicial da mastectomia foi realizada sob visualização direta, mas foi limitada pelos espaços intramuscular e submuscular de modo a não injetar enxerto no recém-criado bolso da mastectomia. Nas sessões de enxertia subsequentes, a camada subcutânea mais definida foi adicionalmente enxertada. Ao colocar estrategicamente gordura dentro dessas três camadas, fomos capazes de criar uma mama esteticamente agradável em termos de forma e volume, sem a necessidade adjuvante de modelar suturas.

a selecção dos doentes é crucial para alcançar resultados estéticos bem sucedidos. Os candidatos ideais são mulheres de peito médio a grande que desejam ser menores em tamanho, preferem a aparência do tecido natural ao invés de implantes protéticos, e resultados de desejo que requerem tempo de inatividade operacional mínimo. Do ponto de vista oncológico, estes doentes devem ser adequados para mastectomias poupadoras de pele para garantir que haverá um envelope adequado para acomodar lipofilling multi-planar. Além disso, estes pacientes devem ser receptivos a múltiplos procedimentos ambulatórios e, obviamente, possuir locais de dadores adequados para a colheita do enxerto. Além da sensação natural de enxerto autólogo de gordura para os seios, os pacientes também experimentam melhorias notáveis do contorno de seus locais doadores.

como a transferência autóloga de gordura se tornou habitual, uma maior ênfase tem sido direcionada para a sobrevivência do enxerto e para a viabilidade a longo prazo. Vários estudos analisaram várias técnicas de colheita e processamento com a esperança de melhorar estes resultados. Centrifugação, particularmente mais de 3.000 g, tem sido citada para causar danos às células adiposas (11). Outros estudos, no entanto, mostraram que a centrifugação tem a manutenção mais consistente do volume do enxerto, apesar da menor viabilidade dos adipócitos (12). Foram exploradas várias técnicas, incluindo o processamento de lipoaspirato por laminagem em gaze de Telfa, que demonstrou aumentar o número de adipócitos funcionais em comparação com a centrifugação, o que levou a uma maior persistência do enxerto (13). O debate entre a colheita manual ou lipoaspiração é mais eficaz permanece incerto, mas a revisão sistemática de Rosing do enxerto autólogo de gordura para a reconstrução mamária mostrou que o método de injecção teve um maior impacto nos resultados bem sucedidos, em vez de técnicas de colheita e processamento (3). Como ainda existe muita ambiguidade, é necessária mais investigação para ajudar a elucidar esses detalhes.

Conclusions

Our series establishs autologous lipoinjection as a viable alternative to implant and free tissue transfer for total breast reconstruction after mastectomy. Demonstramos que o enxerto de gordura em vários estágios Pode produzir resultados estéticos, satisfatórios em termos de volume e forma mamária, com morbilidade mínima em populações selecionadas de pacientes.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota de rodapé

conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.Declaração Ética: os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas. Foi obtido consentimento informado por escrito dos pacientes para a publicação deste relatório de caso e de quaisquer imagens que acompanhassem. Uma cópia dos consentimentos escritos está disponível para revisão pelo Editor-chefe desta revista.