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Fraturas do tálus são difíceis de lesões com vigiado prognósticos. Leland Hawkins classificou fracturas do pescoço talar em três categorias, com base no deslocamento e no grau resultante de subluxação ou luxação nas articulações subtalar e tibiotalar. Uma fratura de classe I de Hawkins é uma fratura não deslocada, sem subluxação ou luxação, e tem um risco de 0-15% de desenvolver AVN. Uma fractura de classe II de Hawkins é uma fractura vertical talar deslocada no pescoço com uma subluxação ou deslocação da articulação subtalar e um risco de 20-50% de AVN. Uma fractura de classe III de Hawkins é uma fractura deslocada que se estende através do pescoço talar com luxação nas articulações subtalar e tidiotalar e um risco de 69-100% de AVN. Pensa-se que o grau de deslocamento e deslocamento é o principal meio de interrupção do fornecimento de sangue e, portanto, o risco para o desenvolvimento da AVN. Canale e Kelly adicionaram uma categoria rara de classe IV na qual a fratura do pescoço talar foi associada a uma deslocação do tornozelo e articulação subtalar, com uma deslocação ou subluxação adicional da cabeça do talus na articulação talonavicular. As fracturas de classe IV apresentaram uma taxa de AVN de 100%. Hawkins descreveu um sinal radiográfico às 6 semanas após a lesão em que havia osteopenia desusada no osso subcondral do talus, como visto nas radiografias do tornozelo. Esta osteopenia disusa só poderia ocorrer se o osso nesta área tivesse um suprimento sanguíneo adequado. Na prática clínica, o sinal de Hawkins é usado não só em fraturas no pescoço talar, mas também em fraturas do corpo talar, porque essas lesões também têm o potencial de interromper o fornecimento de sangue para porções do talus.

o suprimento sanguíneo do talus (Fig. 4) tem sido bem descrito na literatura . Apesar das variações na anatomia individual, cinco grandes fontes de vasos entram no talus na área do pescoço talar. O suprimento de sangue extrasseu vem de três artérias: a artéria tibial posterior, a artéria tibial anterior, e a artéria peroneal perfurante. A artéria principal que fornece sangue ao corpo do talus é a artéria do canal Tarso . Uma anastomose anel inferior do pescoço do tálus é formado pela artéria de tarso canal e a artéria do tarso do sinus, mas o corpo do tálus tende a ser limitada intraosseous anastomose, de forma que a interrupção de qualquer navio pode levar a áreas de necrose óssea na distribuição do navio. O corpo medial do talus é fornecido pela artéria do canal Tarso, que é um ramo da artéria tibial posterior, e o ramo deltóide, que se origina da artéria tibial posterior ou da artéria do canal Tarso. A artéria peroneal perfurante e a artéria tibial anterior contribuem com ramos para a região do társio sinusal e a porção lateral do corpo talar. A cabeça do talus é fornecida por ramos da artéria tibial anterior; a maioria do sangue fornecido para a cabeça e pescoço do talus surge a partir da artéria dorsal do pedis. O suprimento de sangue intra-ósseo é uma rede de três ou quatro anastomoses em todo o corpo do talus. Os ramos destas anastomoses originam-se principalmente da artéria do canal Tarso .

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Fig. 4. – Desenhos esquemáticos mostrando fornecimento arterial de talus. O suprimento de sangue extrasseu vem de três artérias: artéria tibial posterior, artéria tibial anterior, e ramo perfurante da artéria peroneal. O suprimento arterial principal para o corpo talar é da artéria do canal Tarso, que é um ramo da artéria tibial posterior e contém um ramo deltóide. Ele também fornece parte do anel anastomótico em torno de talus com a ajuda da artéria do seio Tarso. Cada uma destas artérias produz vasos perfurantes para suprir áreas específicas do corpo talar.

nas fracturas da classe I de Hawkins, sem subluxação do tornozelo e da articulação subtalar, só o suprimento de sangue que entra pelo pescoço é interrompido. Nas fraturas de classe II de Hawkins, com uma articulação subtalar ou deslocada, a artéria do canal Tarso e o suprimento de sangue dorsal do pescoço são muitas vezes rompidos. O suprimento de sangue medial também pode ser interrompido. Em Hawkins classe III fracturas verticais do pescoço talar com o corpo deslocado a partir do tornozelo ou articulações subtalar, as três principais fontes de fornecimento de sangue são frequentemente danificadas. Nas lesões da classe IV de Hawkins com uma fractura vertical talar no pescoço e uma deslocação associada do tornozelo, articulação subtalar, e cabeça talar, todas as três principais fontes de sangue são perturbadas .

O sinal de Hawkins, que classicamente começa no osso subcondral medial da cúpula talar e progride lateralmente, aparece entre 6 e 8 semanas após uma fratura. A redução anatómica aberta e a fixação interna num período de 6 a 8 horas resultam numa menor incidência de AVN . A revascularização completa após a cirurgia leva de 6 meses a 3 anos. O sinal de Hawkins é altamente sensível, mas menos específico; sua ausência não pode prever avascularidade .

Morris indica que quando ocorre AVN parcial, ela envolve preferencialmente a porção lateral do talus. Esta predileção é explicada pelo fato de que a maior parte do suprimento sanguíneo vem do lado medial através da artéria do canal tarsal e pela proteção concedida a este vaso pela sua associação com o ligamento deltóide. Para ilustrar este ponto, Dunn et al. mostrou que os pés deslocados em uma direção anterior experimentaram uma alta taxa de AVN, enquanto deslocamentos mediais resultaram na preservação do suprimento sanguíneo através dos vasos mediais e um correspondente baixo risco de AVN. Embora haja mais circulação e melhor proteção no lado medial do talus, nossos achados em dois casos de necrose avascular medial mostram que estes vasos podem ser interrompidos e resultar em AVN incompleta.

O sinal de Hawkins foi útil na avaliação do talus para a necrose óssea após fracturas do pescoço talar; na prática clínica, este uso foi expandido para as fracturas do corpo talar. As fracturas do pescoço Talar são extraarticulares, ocorrendo no pescoço anatômico do talus e não envolvendo as superfícies articulares. As fracturas do corpo Talar envolvem as superfícies articulares do tornozelo e das articulações subtalar e podem ter uma maior incidência de interrupções do fornecimento interosseoso arterial. No tratamento de fracturas do talus que têm alguma Necrose avascular, não existe consenso na literatura quanto à quantidade de tempo em que os doentes não devem ter peso para se protegerem contra o colapso segmental, uma vez que o osso está a ser revascularizado. Numa tentativa de estratificar o risco de colapso tardio com base na percentagem do corpo talar envolvido, Thordarson et al. concebeu uma classificação das alterações do sinal de ressonância magnética nas fracturas do pescoço talar, nas quais dois dos 21 doentes tinham sinais incompletos de Hawkins. Eles também deram recomendações sobre quanto tempo os pacientes não devem suportar peso em suas lesões.

nossos casos mostram que Necrose avascular parcial ocorre em fraturas do corpo talar e que um sinal parcial de Hawkins pode ser indicativo deste processo. Mesmo sem deslocação das articulações ou grandes quantidades de deslocamento, estas fracturas do corpo talar podem levar a necrose avascular segmental devido à localização das linhas de fractura que interrompem as artérias intraosseas finais. Nosso estudo também sugere que a visualização precoce de um sinal de Hawkins pode ser uma indicação para uma avaliação de ressonância magnética para avaliar a percentagem de envolvimento e ajudar a orientar o tratamento apropriado.