Margem de Erro

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Cada acidente aéreo é uma confluência de falhas críticas, criando e agravando o outro, até que a catástrofe é inevitável. Raramente, se alguma vez, um acidente pode ser explicado por uma única causa. Às vezes, cada passo na cadeia de falhas pertence a um tema comum que une toda a sequência de eventos—talvez a falta de comunicação entre os pilotos sustenta múltiplos erros humanos, ou uma falha mecânica causa outras que não foram previstas. Mas em outros casos, eventos aparentemente aleatórios se reúnem no lugar errado e na hora errada, cadeias separadas de fracassos convergindo em um momento climático de terror. No meu recente post sobre o voo 371 do TAROM, que caiu porque o capitão teve um ataque cardíaco no momento exacto em que o autotrottle avariou, abordei o facto de que num sistema com vários níveis de redundâncias, algo está sempre a falhar, tornando as coincidências infelizes mais prováveis. Este é conhecido como o “modelo de queijo suíço” de acidentes aéreos. Cada fatia de queijo suíço tem buracos em diferentes lugares—os pontos fracos sempre presentes que tornam a redundância necessária em primeiro lugar. Assim, uma pilha de fatias de queijo suíço, ou várias camadas de redundância, é necessário para cobrir todos os pontos fracos. Mas, o modelo diz, de vez em quando, que os buracos no queijo suíço se alinham, e é aí que o desastre ataca. O que se segue é uma história em que falhas sistêmicas, erro de piloto, erro de controlador, condições meteorológicas, falha mecânica, e mau design de aeronaves todos se reuniram em uma pequena cidade no Canadá.

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sábado, 11 de fevereiro de 1978, começou frio e nevado em Cranbrook, Colúmbia Britânica. A tranquila cidade de 15.000 pessoas, situada na borda ocidental das Montanhas Rochosas canadenses, não era conhecida por ser um grande destino de viagem aérea, mas era certamente conhecida pela neve, e naquela manhã já havia meio metro dela no chão em seu pequeno aeródromo de pista única, com mais ainda a descer. Cranbrook era o que é conhecido como um “aeroporto descontrolado”, na medida em que não tinha tráfego aéreo suficiente para justificar uma torre de controle. No entanto, um operador de rádio estava presente para dar aos pilotos informações sobre as condições meteorológicas e para coordenar outras actividades aeroportuárias. Este foi considerado um “serviço de aconselhamento”; como tal, o operador de rádio não tinha autoridade para emitir comandos para aeronaves, apenas para lhes dar informações.O primeiro voo comercial previsto para chegar a Cranbrook naquele dia, um Boeing 737 do Pacífico ocidental, não era esperado para aterrar até cerca das 13:00. O avião em questão, o voo 314 da Pacific Western Airlines, tinha saltado entre cidades e vilas no oeste do Canadá desde o início daquela manhã. Começou seu dia em Edmonton, Alberta, então voou para Fort McMurray, de volta para Edmonton, e até Calgary. Ele estava agora programado para voar de Calgary para Cranbrook, e finalmente para a cidade de Castlegar, no centro sul da Colúmbia Britânica. Embora o avião tivesse uma capacidade máxima de passageiros de 117 pessoas, os destinos rurais do voo 314 significava que em várias pernas de seu voo, estava menos de metade cheio. 44 passageiros e cinco tripulantes embarcaram no avião em Calgary, alguns com destino a Cranbrook e outros a Castlegar.O capitão do voo tinha 30 anos, Chris Miles, que começou a voar aos 19 anos e tinha 2.780 horas no Boeing 737. Ele foi acompanhado pelo Primeiro Oficial Peter Van Oort, de 25 anos, que tinha apenas 81 horas no 737, de um total de 1.316 horas de voo. Nenhum deles era conhecido por ter quaisquer deficiências e ambos foram totalmente qualificados para o voo, conseguiu descanso suficiente na noite anterior, e tinha voado para Cranbrook antes. E ainda assim, eles cometeriam erros que logo se tornariam parte de um trem imparável de decisões e coincidências convergindo no voo 314.

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o voo Pacífico Western 314 decolou de Calgary às 12:32 e subiu a sua altitude de cruzeiro de 20.000 pés. Ao sair de Calgary, dois avisos da ETA (hora estimada de chegada) foram enviados, Um pela companhia aérea para seus tratadores de bagagem em Cranbrook e outro pela Calgary ATC para o operador de rádio Cranbrook. A empresa forneceu uma ETA de 12:55, enquanto o ATC enviou uma ETA de 13:05. Este foi um desvio massivo para um voo tão curto, mas isso foi porque estes dois ETAs foram feitos para fins diferentes: a ETA da empresa era prática para que os carregadores de bagagem soubessem quando se preparar, enquanto a ETA da Calgary ATC era um limite exterior-por outras palavras, a última hora em que se podia razoavelmente esperar que o avião chegasse nas condições. Os dez minutos extras foram para explicar um possível atraso meteorológico, juntamente com uma permissão para um loop em torno do farol no início da aproximação a Cranbrook, a fim de travar o sinal do sistema de pouso de instrumentos. Os controladores de tráfego aéreo de Calgary não sabiam que a tripulação do voo 314 não planejava realizar este loop. Enquanto isso, o operador de rádio em Cranbrook—que só recebeu a estimativa do ATC, e não a mais precisa do Pacific Western—tratou esta ETA como uma estimativa genuína de quando o avião chegaria.

em Cranbrook, o operador de arado de neve Terry George estava a limpar a neve acumulada da pista em preparação para o voo de chegada. Às 12: 35, o operador de rádio ligou para avisar que o voo 314 estava programado para chegar às 13:05 e sair da pista antes disso. A ETA da Calgary ATC nunca foi destinada a ser utilizada na realização de operações em terra, mas o operador de rádio parecia não ter ideia de que o avião poderia facilmente chegar muito antes desta vez. Consequentemente, o George também não.

às 12: 42, os pilotos do voo 314 receberam permissão para iniciar sua descida. Assim que o controlo da área de Calgary os autorizou a aproximarem-se de Cranbrook, eles estavam por conta própria, e não precisavam de autorização adicional para aterrar, dar a volta, circundar o aeroporto, ou realizar quaisquer outras manobras a baixa altitude. Os pilotos mudaram o rádio do Primeiro Oficial Van Oort para a frequência do Aeroporto de Cranbrook, enquanto o Capitão Miles tinha o seu sintonizado para um canal da Pacific Western company. Mesmo em 1978, isso foi considerado um mau julgamento; ele deveria ter ouvido o próprio operador de rádio Cranbrook em vez de depender apenas do primeiro oficial para receber informações e comunicá-las a ele. Ele poderia ter sentido que era apropriado neste cenário, porque eles não estariam recebendo quaisquer instruções adicionais, apenas informações de aconselhamento.

aos 12 anos:47, O Operador de rádio Cranbrook ligou para o voo 314 E informou-os que a visibilidade era de 1,2 km (0,75 mi) com queda de neve leve, e que um arado de neve estava em processo de limpeza da pista. Van Oort reconheceu a transmissão, mas ou não ouviu falar da presença do limpa-neves ou não a transmitiu a milhas, assumindo que estaria fora da pista quando chegassem. Ele não deu ao operador de rádio Cranbrook uma hora estimada de chegada, e o operador de rádio não pediu um. Não houve mais comunicações entre a tripulação de voo e o operador de rádio, apesar de ser habitual informar o operador ao aproximar-se do aeroporto, pelo que o mal-entendido sobre a ETA do avião permaneceu por resolver. O voo 314 logo chegou ao sinal de rádio Skookumchuck, onde eles teriam que fazer o loop se eles quisessem usar o ILS, mas eles continuaram em frente para uma abordagem manual direta em Cranbrook.

o avião chegou às 12:55 como previsto pela companhia aérea, mas a operadora de rádio e a operadora de limpa-neve não esperaram por mais dez minutos. Embora os pilotos pudessem ver a pista, o arado de neve estava obscurecido pela nuvem de neve que estava vomitando, que era invisível contra um fundo de ainda mais neve. O voo 314 aterrou 240m (800 pés) depois da soleira da pista, e o Capitão Miles implantou os inversores de impulso nos motores para desacelerar. Cerca de um segundo depois, ele viu o arado de neve, que estava cerca de 370m (1.200 pés) à frente deles, e percebeu que eles não podiam parar antes de atingi-lo. Ao mesmo tempo, Terry George, o operador de limpa-neve, ouviu um barulho e virou-se para ver um Boeing 737 arremessando direto para ele. “De onde é que ele veio?”ele gritou para o rádio enquanto ele se esforçava para sair do caminho.

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A Boeing manuals, desde 1977, informou os pilotos que realizar um go-around em um 737 depois que inversores de impulso são implantados não é recomendado devido ao perigo de uma falha reversora de impulso. No entanto, os pilotos da Pacific Western Airlines sabiam que isso era feito ocasionalmente de qualquer forma, sem consequências adversas. Os pilotos do voo 314 foram agora confrontados com uma decisão que tinham apenas alguns segundos para fazer: cancelar o impulso reverso e descolar novamente, ou atingir o limpa-neves. Temendo um acidente, Miles pediu uma volta imediata e guardou os inversores de impulso apenas 2,5 segundos depois que ele ordenou que eles fossem lançados. O Boeing 737-200 tinha inversores de impulso “bucket-style”, que inverteu a direção do impulso do motor dobrando duas portas para baixo sobre a parte de trás do motor para formar um” balde ” que iria desviar o impulso para a frente. Este balde de energia hidráulica não se podia instalar ou esconder instantaneamente.; em vez disso, levou alguns segundos para se mover para o lugar. O Miles estava a pensar e a mover-se mais depressa do que isso. Quase assim que ele arrumou os inversores de impulso, ele empurrou os Estranguladores para dar a volta à energia para levantar de volta da pista. Na época em que ele fez este comando, as portas inversoras de impulso esquerdo ainda estavam abertas por cerca de 5cm.

o sistema que detecta se os inversores de impulso são implantados considera qualquer coisa menos “completamente fechada” para ser aberta. De repente, comandando impulso total para a frente com o reversor de impulso ainda ligeiramente na posição aberta despoletou um mecanismo de segurança que é apenas suposto entrar em jogo enquanto o avião está no ar. A fim de evitar uma inadvertida thrust reverser de implantação, durante o vôo, tornando-se um catastrófico acidente, o sistema deverá reduzir o empuxo do motor ao ralenti afectado, de motor e de corte de energia hidráulica para o thrust reverser porta, se detectado que o reversor havia se mudado para o “implantado” posição enquanto o acelerador alavancas foram estabelecidos para fornecer impulso para a frente. Por coincidência, as condições durante o go-around foram apenas a direita para desencadear o sistema de segurança, que cortou a energia hidráulica para o inversor de impulso no motor esquerdo e rolou para trás o impulso do motor para o idle direita como o avião estava levantando fora. Consequentemente, a porta inversora do impulso permaneceu aberta por 5cm.

o go-around foi realizado tão rapidamente que os pilotos não guardaram o trem de pouso ou ajustaram os flaps para uma decolagem apropriada, mas o avião era voável. O motor esquerdo estava em impulso ocioso, causando uma guinada para a esquerda, que Miles instintivamente contrabalançou com um comando do leme direito. Poucos segundos depois de ver o limpa-neves, o voo 314 passou cerca de 15m (50 pés) sobre o topo. “Estava mesmo por cima de mim”, disse George mais tarde ao Calgary Herald. “Lembro-me de olhar pela janela e a roda estava mesmo ali.”

à medida que o avião subia e se afastava sobre o arado de neve de Terry George, as forças aerodinâmicas arrancaram as portas inversoras de impulso parcialmente abertas para a posição totalmente implantada. Momentos mais tarde, os pilotos pareciam perceber o que tinha acontecido, porque Van Oort alcançou para tentar rodar o interruptor reversor reversor do impulso do motor esquerdo, que teria restaurado a energia hidráulica para a porta e permitiu-lhes fechá-la. Mas as grandes e pesadas portas do balde estavam causando uma enorme quantidade de arrasto, que combinado com o impulso assimétrico dos motores para forçar o avião em um agravamento da margem esquerda. Para piorar as coisas, o trem de pouso ainda estava implantado, causando ainda mais arrasto, e os pilotos ainda não tinham tido tempo de mover os flaps para a posição apropriada para gerar um elevador extra para a decolagem. A tripulação só tinha cinco segundos para resolver estes problemas. Não foi tempo suficiente. O avião subiu para 90 graus e parou. Os passageiros se agarraram aos seus lugares para a vida querida como o avião se inclinou sobre, enchendo as janelas do lado esquerdo com uma vista clara do chão, que estava apenas a poucos metros de distância. O primeiro oficial Van Oort foi desequilibrado e nunca conseguiu ligar o interruptor reversor. Ele acidentalmente riscou o microfone em seu rádio, transmitindo o último grito aterrorizado do Capitão Miles para a frequência do aeroporto Cranbrook: “we’re gonna craaaash!”

o voo 314 despenhou-se num ângulo quase vertical e 30 graus de inclinação do nariz. A asa esquerda e o cockpit atingiram o chão primeiro; a asa desintegrou-se e o impacto rasgou a cabine de passageiros ao meio, ejetando um número de passageiros da fuselagem quando ela se separou. O cockpit e a seção dianteira da cabine atingiram o chão com força e romperam, matando ambos os pilotos, enquanto a seção central sofreu o impacto. Uma explosão atravessou o avião enquanto ele corria para o chão coberto de neve, deslizando apenas uma curta distância antes de chegar a uma parada abrupta. A maioria da cabine de passageiros à frente da linha 18 foi completamente destruída, matando quase todos os que estavam lá dentro, mas as linhas 18-21 e a cozinha traseira permaneceram intactas. Atordoada ao descobrir que ela ainda estava viva, a assistente de bordo traseira lutou para fora de seu assento e abriu uma porta de saída, através da qual ela fugiu do avião, juntamente com outro passageiro sobrevivente da linha 20. Mais dois passageiros das filas 18 e 21 saltaram pela fuselagem quebrada e cambalearam pela neve, detritos e fogo.

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a primeira suspeita do operador de rádio de que algo estava errado foi a exclamação de George e a transmissão de gritos pelo rádio. Tentando responder à pergunta de George de onde o avião veio, o operador de rádio disse: “Eu não conheço Terry, mas ele certamente não ligou depois de sua primeira chamada”, referindo-se a uma conversa de rádio que ocorreu entre a aeronave e o operador. Naquele momento, Calgary ATC contatou o operador de rádio Cranbrook e disse:” Eu tenho uma entrada para você”, não percebendo que o voo Pacífico Ocidental 314 já havia chegado, e de fato já havia caído também.

nesta altura, o operador de rádio podia ver o fumo e as chamas a entrar em erupção a partir do plano em chamas. “Aguardem por favor”, disse ele, ” tenho uma emergência.”

Calgary contatou Cranbrook novamente nove minutos depois e perguntou: “Cranbrook radio, Calgary, você ainda está ocupado?”

” ah, ok, vá em frente agora Calgary.”

” OK, em primeiro lugar, onde está PW três quatorze agora, você tem alguma idéia?”Calgary perguntou, ainda completamente ignorante da situação.”Sim, ele é a emergência”, disse o operador de rádio Cranbrook. “Ele despenhou-se e está a queimar o fim da pista.”

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momentos depois de receber o alarme geral, os dois bombeiros do aeroporto entraram no único caminhão de Bombeiros do aeroporto, pegaram George e outros três funcionários do aeroporto, e correram para o local, chegando cerca de cinco minutos após o acidente. Foram confrontados com uma carnificina total. Grande parte do avião tinha sido reduzida a escombros em chamas, e era claro que a maioria dos passageiros estavam mortos. Havia corpos por todo o lado, alguns ainda amarrados aos assentos. Neve profunda impediu que o caminhão de bombeiros se aproximasse dos destroços, então eles continuaram a pé, descobrindo vários sobreviventes vagando atordoados no meio dos detritos. Eles logo encontraram mais dois sobreviventes gravemente feridos, que tinham sido sentados nas fileiras 16 e 18, deitado no chão fora do avião e correu para a segurança. Um último passageiro gravemente ferido foi descoberto dentro da fuselagem logo atrás do cockpit; depois disso, o fogo e a fumaça tornaram-se muito intensos para entrar nos destroços. Pensa-se que alguns passageiros adicionais, incluindo um bebé, morreram nas chamas. Demorou 25 minutos para os bombeiros mais bem equipados chegarem de Cranbrook, que estava a 17 km do aeroporto, e da comunidade vizinha de Kimberley. Entre os bombeiros que correram para o local do acidente estava Stewart Miskow, cujo pai estava no avião. “Quando me aproximei da cena, pude ver bombeiros trabalhando no cockpit, através das janelas, tentando entrar”, disse ele. “E havia corpos espalhados por todo o lado. Caminhei em direcção à secção da cauda. Olhei para baixo e lá estava o meu pai. Ele estava ali sentado, apenas calmo, apenas um olhar na cara dele como se estivesse a olhar pela janela ou algo assim. Não havia nenhum olhar de terror nele nem nada. Então o que eu fiz foi prosseguir com um dos oficiais da RCMP e eu disse: “Eu quero identificar meu pai.Enquanto isso, nenhum dos caminhões de incêndio conseguiu se aproximar o suficiente para combater o incêndio, que estava queimando descontroladamente nos destroços. Levou uma hora para um limpa-neves abrir caminho para os caminhões, e outra hora e meia depois disso antes do incêndio ser extinto. Não foram encontrados mais sobreviventes além dos descobertos nos primeiros minutos. Dos sete sobreviventes iniciais, a maioria foi gravemente ferido, e o passageiro encontrado atrás do cockpit morreu no hospital dez dias após o acidente, levando o final de pedágio para 43 mortos e 6 sobreviventes. Todos os que sobreviveram estavam sentados para trás da linha 16, adicionando outro exemplo a uma longa lista de acidentes onde a parte de trás do avião provou ser o lugar mais seguro para se sentar.

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a investigação teve sérias dificuldades porque o incêndio prolongado danificou severamente as caixas negras, tornando o gravador de voz do cockpit inútil e destruindo a maior parte da fita do gravador de dados de voo também. A controvérsia seguiu-se ao longo de um puxão de última hora para a esquerda observado no gravador de dados, o que parecia implicar que um dos pilotos tinha feito um comando do leme esquerdo, ou parou de fazer um comando do leme direito, segundos antes do acidente. A Boeing entrou com um inquérito, culpando o acidente do primeiro oficial, deprimindo o pedal do leme durante a volta. Enquanto isso, o Conselho de segurança de transporte do Canadá ficou sob fogo por impedir que informações relacionadas com a investigação em curso de ser usado em um caso judicial em que era o réu, enfrentando alegações de que era responsável pelo acidente, permitindo Cranbrook para receber grandes companhias aéreas comerciais, apesar de não ter uma torre de controle. Esta informação foi finalmente publicada juntamente com o relatório final, que culpou uma complexa convergência de fatores muito variados.Aplicando o modelo de queijo suíço ao acidente do voo 314, torna-se claro o quanto teve de correr mal para causar o acidente. Crítico para o resultado foi a ETA relativamente inútil fornecida pelos controladores Calgary; o tratamento desta ETA pelo operador de rádio Cranbrook como uma previsão precisa de quando o avião chegaria; a decisão dos pilotos de não usar a aproximação ILS, que foi recomendada em condições de instrumentos; a falha dos pilotos e do operador de rádio para confirmar uma ETA precisa; a falha dos pilotos em informar o operador de rádio quando eles estavam prestes a aterrar (considerado educado, mas não obrigatório); e o projeto do sistema reversor de impulso, que impediu as portas inversoras de fechar completamente. O inquérito também descobriu que a entrada do leme esquerdo foi muito exagerada no gravador de dados, porque uma entrada tão grande teria causado o acidente do avião mais cedo do que realmente fez. A entrada real e menor foi provavelmente o resultado de um momento de distração enquanto os pilotos tentavam estabilizar outros aspectos do voo. O relatório também levantou a possibilidade de que a ação simultânea e enérgica dos dois pilotos para empurrar as alavancas do acelerador para a frente pode ter fracturado o polegar do capitão, acrescentando à já caótica situação no cockpit.

no final, o voo 314 da Pacific Western Airlines pode ser dito estar entre apenas um pequeno punhado de acidentes onde inadequações sistêmicas, mau tempo, erro de piloto, erro de controlador, falha mecânica, e mau design todos desempenharam papéis importantes. Não havia regulamentação suficiente sobre como os pilotos devem comportar-se quando voam para aeroportos descontrolados ou sobre como os eta devem ser emitidos e utilizados. Isso levou os controladores a emitir uma ETA pobre que nunca foi corrigida devido à falta de comunicação entre os pilotos e o operador de rádio, porque eles não eram legalmente obrigados a check-in, mesmo que fosse considerado educado. Estes erros, combinados com o mau tempo, levaram ao arado de neve ainda estar na pista quando o avião aterrou. Então outra cadeia de erros começou. A Boeing não tinha considerado o que aconteceria se os pilotos tentou executar um go-around após a implantação do impulso inversores até que, em 1977, menos de um ano antes do acidente, e o aviso de que isso era perigoso, ainda não tinha tido tempo para tomar raiz, nem tinha a Boeing teve tempo para desenvolver um melhor ré do sistema. Então, quando os pilotos tentaram sair da situação perigosa em que foram colocados pela anterior cadeia de erros, eles tropeçaram em um novo quando sua aceleração inadvertidamente desencadeou um sistema de segurança que impediu as portas inversoras de impulso de fechar completamente, e rolou o motor esquerdo de volta para ocioso. O inversor foi então forçado todo o caminho aberto pelo ar correndo para a abertura. A combinação do arrasto do inversor aberto e a redução de potência no motor esquerdo levou a um banco perigoso que não era recuperável, porque a aeronave não estava em uma configuração adequada para decolar. O último prego no caixão foi a incapacidade do Primeiro Oficial Van Oort de rodar o interruptor reverser de impulso a tempo (embora seja louvável que seu primeiro instinto foi alcançá-lo). Em qualquer lugar desta cadeia, o acidente poderia facilmente ter sido evitado com apenas um pequeno ajuste à sequência de eventos.

hoje, não há nenhuma chance de que um acidente semelhante poderia acontecer novamente. Os pilotos que se aproximam de aeroportos descontrolados são obrigados a transmitir as suas intenções na frequência geral. Inversores de impulso estilo balde são agora raramente vistos, com praticamente todos os aviões de passageiros comuns usando um design inteiramente diferente que não causa tanto arrasto quando implantado, e não pode ser implantado por forças aerodinâmicas. Não há mais nenhuma necessidade para o tipo de Sistema de segurança stopgap que era suposto mitigar os efeitos de uma implantação reverser em voo, porque o design de inversores modernos torna impossível para eles para implantar em voo em primeiro lugar. Ambas as principais cadeias de erro que levaram a este acidente seria, portanto, cortado na raiz muito antes que pudessem causar quaisquer problemas.

o valor em olhar para trás para o acidente do voo Pacífico Ocidental 314 não é que ele ainda tem aulas de segurança sem corrigidas, mas que demonstra o quão complexo o “modelo queijo suíço” de acidentes de aeronaves pode se tornar. De alguma forma, este acidente obscuro num pequeno aeroporto canadiano teve uma cadeia de erros comparável talvez apenas ao desastre de Tenerife. Tantos sistemas falharam em tantos níveis que é difícil acreditar que tal acidente poderia acontecer, mesmo no ambiente de aviação muito menos regulado da década de 1970. mas, como diz o ditado, algo está sempre falhando. O design do inversor de impulso foi um acidente à espera de acontecer. Tal como os ETAs imprecisos do Calgary ATC. Muito poucos dos erros que levaram a este acidente foram eventos pontuais; em vez disso, eles estavam sempre presentes, mas não convergiram de uma forma que era verdadeiramente perigosa. A única razão por que todas essas falhas sistêmicas não causaram um acidente mais cedo foi porque os buracos no queijo suíço não se alinharam—até que um dia, tragicamente, eles fizeram.