margines błędu

◊◊◊

każda katastrofa lotnicza jest zbiegiem krytycznych awarii, które wzajemnie się pogłębiają i pogłębiają, dopóki katastrofa nie stanie się nieunikniona. Rzadko, jeśli w ogóle, krach może być wyjaśnione przez jedną przyczynę. Czasami każdy krok na sznurze awarii należy do wspólnego tematu, który łączy całą sekwencję zdarzeń-być może brak komunikacji między pilotami leży u podstaw wielu błędów ludzkich, lub jedna awaria mechaniczna powoduje inne, których nie przewidziano. Ale w innych przypadkach, pozornie przypadkowe zdarzenia spotykają się w niewłaściwym miejscu i niewłaściwym czasie, oddzielne łańcuchy niepowodzeń zbiegają się w kulminacyjnym momencie przerażenia. W moim ostatnim poście na temat lotu Tarom 371, który rozbił się, ponieważ Kapitan miał atak serca dokładnie w momencie awarii autotrottle, zwróciłem uwagę na fakt, że w systemie z wieloma poziomami zwolnień coś zawsze zawodzi, co czyni niefortunne zbiegi okoliczności bardziej prawdopodobnymi. Jest to tzw. „szwajcarski Model serowy” Wypadków Lotniczych. Każdy kawałek szwajcarskiego sera ma dziury w różnych miejscach—zawsze obecne słabe punkty, które sprawiają, że redundancja jest niezbędna w pierwszej kolejności. Tak więc stos plastrów szwajcarskiego sera lub wiele warstw nadmiarowości jest konieczne, aby pokryć wszystkie słabe punkty. Ale model mówi, raz na jakiś czas, że dziury w szwajcarskim serze się ustawiają i wtedy dochodzi do katastrofy. Poniżej przedstawiono historię, w której usterki systemowe, błąd pilota, błąd kontrolera, warunki pogodowe, awaria mechaniczna i słaba konstrukcja samolotu zebrały się w małym miasteczku w Kanadzie.

◊◊◊

w sobotę, 11 lutego 1978 roku w Cranbrook w Kolumbii Brytyjskiej rozpoczął się zimny i śnieżny start. Spokojne miasteczko liczące 15 000 ludzi, położone na zachodnim skraju Kanadyjskich Gór Skalistych, nie było znane z tego, że było głównym celem podróży lotniczych, ale z pewnością było znane z śniegu, a tego ranka było już pół metra na ziemi na małym lotnisku z pojedynczym pasem startowym, a ich więcej spadało. Cranbrook było tzw. „niekontrolowanym lotniskiem”, ponieważ brakowało w nim wystarczająco dużo ruchu lotniczego, aby uzasadnić budowę wieży kontrolnej. Obecny był jednak radiotelegrafista, który udzielał pilotom informacji o warunkach pogodowych i koordynował inne działania lotniskowe. Uznano to za” usługę doradczą”; jako taki radiotelegrafista nie miał uprawnień do wydawania poleceń samolotom, a jedynie do przekazywania im informacji.

zgodnie ze statusem backwater, pierwszy komercyjny lot, który miał przylecieć do Cranbrook tego dnia, Boeing 737 Pacific Western, miał wylądować dopiero około 13:00. Samolot, o którym mowa, Pacific Western Airlines Lot 314, skakał między miastami i miasteczkami w zachodniej Kanadzie od wczesnych godzin porannych. Rozpoczął swój dzień w Edmonton, Alberta, następnie poleciał do Fort McMurray, z powrotem do Edmonton, i w dół do Calgary. Planowany był lot z Calgary do Cranbrook, a w końcu do miasta Castlegar w południowo-centralnej Kolumbii Brytyjskiej. Chociaż samolot miał maksymalną pojemność pasażerską 117 osób, lot 314 oznaczał, że na kilku etapach lotu był mniej niż w połowie pełny. 44 pasażerów i 5 członków załogi wsiadło na pokład samolotu w Calgary, niektórzy udali się do Cranbrook, a inni do Castlegar.

kapitanem lotu był 30-letni Chris Miles, który rozpoczął lot w wieku 19 lat i miał 2780 godzin na Boeingu 737. Towarzyszył mu 25-letni pierwszy oficer Peter Van Oort, który miał tylko 81 godzin na 737, z 1316 wszystkich godzin lotu. Żaden z nich nie miał żadnych wad i obaj byli w pełni kwalifikowani do lotu, wystarczająco odpoczywali poprzedniej nocy i lecieli wcześniej do Cranbrook. A jednak popełniali błędy, które wkrótce stały się częścią niepowstrzymanego pociągu decyzji i zbiegów okoliczności zbiegających się w locie 314.

◊◊◊

Pacific Western flight 314 wystartował Z Calgary o 12: 32 i wspiął się na wysokość przelotową 20 000 stóp. Po opuszczeniu Calgary wysłano dwa zawiadomienia o ETA (szacowany czas przybycia), jeden przez linie lotnicze do obsługi bagażu w Cranbrook, a drugi przez Calgary ATC do operatora radiowego Cranbrook. Firma dostarczyła ETA o 12:55, A ATC wysłało ETA o 13: 05. Było to ogromne odchylenie dla tak krótkiego lotu, ale było to spowodowane tym, że te dwa eta były przeznaczone do różnych celów: firma ETA była praktyczna, aby bagażowi wiedzieli, kiedy się przygotować, podczas gdy eta Calgary ATC była zewnętrznym limitem-innymi słowy, ostatnim czasem, w którym można było rozsądnie oczekiwać, że samolot przyleci w tych warunkach. Dodatkowe dziesięć minut miało uwzględniać możliwe opóźnienie pogody, wraz z możliwością pętli wokół nadajnika na początku podejścia do Cranbrook w celu zablokowania sygnału z systemu lądowania przyrządowego. Kontrolerzy ruchu lotniczego w Calgary nie wiedzieli, że załoga lotu 314 nie planowała wykonania tej pętli. Tymczasem radiotelegrafista z Cranbrook-który otrzymał tylko szacunki ATC, a nie dokładniejsze z Pacific Western-potraktował tę ETA jako prawdziwe oszacowanie, kiedy samolot przyleci.

w Cranbrook Operator pługa śnieżnego Terry George usuwał nagromadzony śnieg z pasa startowego w ramach przygotowań do nadlatującego lotu. O 12:35 Radiooperator zadzwonił, aby poinformować go, że lot 314 miał przybyć o 13: 05 i być wcześniej poza pasem startowym. ETA z Calgary ATC nigdy nie była przeznaczona do kierowania operacjami naziemnymi, ale radiotelegrafista nie miał pojęcia, że samolot może łatwo dotrzeć na długo przed tym czasem. W konsekwencji George też nie.

o godzinie 12:42 piloci lotu 314 otrzymali pozwolenie na rozpoczęcie lądowania. Gdy tylko kontrola obszaru Calgary pozwoliła im zbliżyć się do Cranbrook, byli w zasadzie sami i nie potrzebowali dodatkowego zezwolenia na lądowanie, okrążenie, okrążenie lotniska lub wykonywanie innych manewrów na małej wysokości. Piloci przełączyli Radio pierwszego oficera Van Oorta na częstotliwość lotniska w Cranbrook, podczas gdy kapitan Miles przełączył się na Kanał Kompanii Zachodniej Pacyfiku. Nawet w 1978 r.uznano to za zły osąd; powinien był słuchać samego operatora radiowego Cranbrook, zamiast polegać wyłącznie na pierwszym funkcjonariuszu, który otrzyma informacje i przekaże mu je. Mógł on uznać, że jest to właściwe w tym kontekście, ponieważ nie otrzymaliby żadnych dalszych instrukcji, a jedynie informacje doradcze.

na 12:47, operator radiowy Cranbrook zadzwonił do lotu 314 i poinformował ich, że widzialność wynosi 1,2 km (0,75 mi) z lekkimi opadami śniegu i że pług śnieżny był w trakcie czyszczenia pasa startowego. Van Oort potwierdził transmisję, ale albo nie usłyszał o obecności pługa śnieżnego, albo nie przekazał go milom, zakładając, że będzie poza pasem startowym przed przyjazdem. Nie podał radiotelegrafiście Cranbrook szacunkowego czasu przybycia, a radiotelegrafista nie poprosił o niego. Między załogą lotniczą a radiooperatorem nie było dalszej komunikacji, pomimo faktu, że zwyczajowo informowano operatora o zbliżaniu się do lotniska, więc nieporozumienie dotyczące ETA samolotu pozostało nierozwiązane. Lot 314 wkrótce dotarł do radiolatarni Skookumchuck, gdzie musieli wykonać pętlę, jeśli chcieli użyć ILS, ale kontynuowali kontynuację do prostego ręcznego podejścia do Cranbrook.

samolot przyleciał o 12:55 zgodnie z przewidywaniami linii lotniczych, ale radiotelegrafista i operator pługa śnieżnego nie spodziewali się tego przez kolejne dziesięć minut. Chociaż piloci mogli zobaczyć pas startowy, pług śnieżny był zasłonięty przez pióropusz śniegu, który rzucał, który sam był niewidoczny na tle jeszcze większej ilości śniegu. Lot 314 wylądował na wysokości 240 m (800 stóp) za progiem pasa startowego, a kapitan Miles uruchomił odwracacze ciągu w silnikach, aby zwolnić. Około sekundy później zauważył pług śnieżny, który był około 370m (1200 stóp) przed nimi i zdał sobie sprawę, że nie mogą się zatrzymać przed uderzeniem w niego. W tym samym czasie Terry George, operator pługa śnieżnego, usłyszał hałas i odwrócił się, aby zobaczyć Boeinga 737 pędzącego prosto w jego kierunku. „Skąd on się wziął?”krzyknął do radia, gdy szyfrował, aby zejść z drogi.

◊◊◊

podręczniki Boeinga od 1977 informowały pilotów, że wykonywanie manewrów w 737 po wdrożeniu odwracaczy ciągu nie jest zalecane ze względu na niebezpieczeństwo awarii odwracacza ciągu. Piloci Pacific Western Airlines wiedzieli jednak, że i tak robi się to sporadycznie, bez negatywnych konsekwencji. Piloci lotu 314 stanęli teraz przed decyzją, na którą mieli tylko kilka sekund: anulować ciąg wsteczny i wystartować ponownie lub uderzyć w pług śnieżny. Obawiając się katastrofy, Miles wezwał do natychmiastowego obejścia i ukrył odwracacze ciągu zaledwie 2,5 sekundy po tym, jak rozkazał im wystartować. Boeing 737-200 miał odwracacze ciągu typu „kubełkowego”, które odwracały kierunek ciągu silnika, składając dwa drzwi w dół nad tylną częścią silnika, tworząc” wiadro”, które odchylało ciąg do przodu. Łyżka o napędzie hydraulicznym nie mogła natychmiast się rozłożyć ani schować; raczej zajęło kilka sekund, aby przejść na miejsce. Miles myślał i poruszał się szybciej. Prawie jak tylko schował odwracacze ciągu, popchnął przepustnice, aby obejść moc, aby podnieść się z pasa startowego. W momencie wykonania tego polecenia, lewe drzwi cofania były nadal otwarte o około 5 cm.

system, który wykrywa, czy stosowane są odwracacze ciągu, uważa, że wszystko, co nie jest „całkowicie zamknięte”, jest otwarte. Nagle dowodzenie pełnym ciągiem do przodu z odwracaczem ciągu wciąż lekko w pozycji otwartej uruchomiło mechanizm bezpieczeństwa, który ma wejść w grę tylko wtedy, gdy samolot jest w powietrzu. Aby zapobiec katastrofalnemu wypadkowi spowodowanemu nieumyślnym uruchomieniem odwracacza ciągu podczas lotu, system zmniejszyłby ciąg silnika do biegu jałowego na dotkniętym silniku i odciął moc hydrauliczną do drzwi odwracacza ciągu, jeśli wykrył, że odwracacz przesunął się w pozycję „wdrożoną”, podczas gdy dźwignie przepustnicy były ustawione tak, aby zapewnić ciąg do przodu. Przez przypadek, warunki podczas przejazdu były po prostu właściwe, aby uruchomić system bezpieczeństwa, który odciął moc hydrauliczną do odwracacza ciągu na lewym silniku i cofnął ciąg tego silnika na biegu jałowym w prawo, gdy samolot leciał. W związku z tym drzwi przesuwne pozostały otwarte o 5 cm.

lot odbył się tak szybko, że piloci nie schowali podwozia ani nie dostosowali klap do odpowiedniego ustawienia startu, ale samolot był Lotny. Lewy silnik był na biegu jałowym, powodując odchylenie w lewo, co miles instynktownie kontratakował prawym sterem. Zaledwie kilka sekund po dostrzeżeniu pługa śnieżnego, lot 314 przeleciał około 15m (50ft) nad jego wierzchołkiem. „To było bezpośrednio nade mną,” George później powiedział Calgary Herald. „Pamiętam, jak patrzyłem przez okno i koło było tam.”

gdy samolot wspiął się na górę i odleciał nad pługiem śnieżnym Terry 'ego George’ a, siły aerodynamiczne wyłamały częściowo otwarte drzwi odwracacza ciągu do pozycji w pełni rozwiniętej. Chwilę później piloci zdali sobie sprawę, co się stało, ponieważ Van Oort sięgnął do góry, aby spróbować przełączyć lewy przełącznik odwracania ciągu silnika, co przywróciłoby moc hydrauliczną do drzwi i pozwoliło im je zamknąć. Duże, nieporęczne drzwiczki kubełkowe powodowały jednak ogromny opór, który w połączeniu z asymetrycznym ciągiem silników zmusił samolot do opuszczenia lewego brzegu. Co gorsza, podwozie nadal było rozmieszczone, co powodowało jeszcze większy opór, a piloci nie mieli jeszcze czasu na przesunięcie klap w odpowiednie położenie, aby wygenerować dodatkowy podnośnik do startu. Załoga miała tylko około pięciu sekund, aby rozwiązać te problemy. To było za mało czasu. Samolot przechylił się do 90 stopni i zatrzymał się. Pasażerowie przez całe życie trzymali się swoich miejsc, gdy samolot rozbił się, wypełniając lewe boczne okna wyraźnym widokiem na ziemię, która znajdowała się zaledwie kilka metrów od hotelu. Pierwszy oficer Van Oort został wyrzucony z równowagi i nigdy nie zdołał przełączyć przełącznika cofania. Przypadkowo nacisnął mikrofon w swoim radiu, transmitując ostatni przerażony krzyk kapitana Milesa na częstotliwość lotniska w Cranbrook: „będziemy craaaash!”

lot 314 rozbił się pod prawie pionowym kątem brzegu i o trzydzieści stopni w dół. Lewe skrzydło i kokpit najpierw uderzyły w ziemię; skrzydło rozpadło się, a uderzenie rozerwało kabinę pasażerską na pół, wyrzucając wielu pasażerów z kadłuba, gdy się rozpadł. Kokpit i przednia część kabiny mocno uderzyły w ziemię i zerwały się, zabijając obu pilotów, natomiast środkowa część wzięła ciężar uderzenia. Wybuch przebił się przez samolot, gdy zaorał się o ośnieżoną ziemię, przesuwając się na niewielką odległość, zanim nagle się zatrzymał. Większość kabiny pasażerskiej przed rzędem 18 została całkowicie zniszczona, zabijając prawie wszystkich wewnątrz, ale rzędy 18-21 i tylna kuchnia pozostały nienaruszone. Oszołomiona odkryciem, że wciąż żyje, tylna stewardessa wysunęła się z fotela i otworzyła drzwi wyjściowe, przez które uciekła z samolotu, wraz z innym ocalałym pasażerem z rzędu 20. Dwóch kolejnych pasażerów z rzędów 18 i 21 wyskoczyło przez rozbity kadłub i oddaliło się przez śnieg, odłamki i ogień.

◊◊◊

pierwszym przeczuciem radiotelegrafisty, że coś jest nie tak, był wykrzyknik George ’ a i krzyk nadawany przez radio. Próbując odpowiedzieć George ’ owi na pytanie, skąd wziął się samolot, Radiooperator powiedział: „nie znam Terry’ ego, ale na pewno nie zadzwonił po pierwszym telefonie”, odnosząc się do jednej rozmowy radiowej, która miała miejsce między samolotem a operatorem.

w tym momencie Calgary ATC skontaktowało się z operatorem radiowym Cranbrook i powiedziało: „mam dla Ciebie przylot”, nie zdając sobie sprawy, że samolot Pacific Western lot 314 już przyleciał i rzeczywiście już się rozbił.

w tym momencie radiotelegrafista mógł zobaczyć dym i płomienie wybuchające z płonącego samolotu. „Proszę czekać”, powiedział, ” Mam nagły wypadek.”

Calgary skontaktował się z Cranbrook ponownie dziewięć minut później i zapytał: „Cranbrook radio, Calgary, jesteś wciąż zajęty?”

„”

” dobra, po pierwsze, gdzie teraz jest PW trzy czternaście, masz jakiś pomysł?”Calgary zapytał, wciąż zupełnie nieświadomy sytuacji.

„Rozbił się i pali się na końcu pasa startowego.”

◊◊◊

chwilę po otrzymaniu ogólnego alarmu, dwóch strażaków z lotniska wtargnęło do jedynego samochodu strażackiego na lotnisku, odebrało George ’ a i trzech innych pracowników lotniska i pobiegło na miejsce, przybywając około pięciu minut po katastrofie. Mieli do czynienia z całkowitą rzezią. Znaczna część samolotu została zredukowana do płonącego gruzu i było jasne, że większość pasażerów nie żyje. Ciała leżały wszędzie, niektóre jeszcze przywiązane do siedzeń. Głęboki śnieg uniemożliwił wóz strażacki zbliżyć się do wraku, więc kontynuowali pieszo, odkrywając kilku rozbitków wędrujących oszołomionych wśród szczątków. Wkrótce znaleźli jeszcze dwóch ciężko rannych rozbitków, którzy siedzieli w rzędach 16 i 18, leżąc na ziemi przed samolotem i odprowadzili ich w bezpieczne miejsce. W kadłubie tuż za kokpitem odkryto ostatniego ciężko rannego pasażera, po czym ogień i dym stały się zbyt intensywne, aby przedostać się do wraku. Kilku dodatkowych pasażerów, w tym dziecko, zginęło w płomieniach.

z Cranbrook, oddalonego o 17 km od lotniska, oraz z pobliskiej gminy Kimberley, przybyły lepiej wyposażone wozy strażackie 25 minut. Wśród strażaków, którzy rzucili się na miejsce katastrofy był Stewart Miskow, którego ojciec był w samolocie. „Kiedy podszedłem do miejsca zdarzenia, widziałem strażaków pracujących w kokpicie, przez okna, próbujących się tam dostać” – powiedział. „I wszędzie leżały ciała helter-skelter. Podszedłem do sekcji ogonowej. Spojrzałem w dół, a tam był mój tata. Siedział spokojnie, jakby patrzył przez okno. Nie było na nim żadnego przerażenia. Podszedłem więc do jednego z funkcjonariuszy RCMP i powiedziałem: „chcę zidentyfikować mojego ojca.””

tymczasem żaden z wozów strażackich nie był w stanie zbliżyć się na tyle blisko, by walczyć z ogniem, który płonął we wraku. Odśnieżarka zajęła godzinę, aby oczyścić drogę dla ciężarówek, a kolejne półtorej godziny później, zanim pożar został ugaszony. Nie znaleziono żadnych dodatkowych ocalałych poza tymi, które zostały odkryte w ciągu pierwszych kilku minut. Z siedmiu pierwszych rozbitków większość została ciężko ranna, a pasażer znaleziony za kokpitem zmarł w szpitalu dziesięć dni po katastrofie, przynosząc ostateczną liczbę ofiar 43 zabitych i 6 rozbitków. Wszyscy ci, którzy przeżyli, siedzieli za rzędem 16, dodając kolejny przykład do długiej listy wypadków, w których tył samolotu okazał się najbezpieczniejszym miejscem do siedzenia.

◊◊◊

śledztwo napotkało poważne trudności, ponieważ długotrwały pożar poważnie uszkodził czarne skrzynki, czyniąc Rejestrator rozmów w kokpicie bezużytecznym i niszcząc większość taśmy z rejestratora danych lotu. Kontrowersje wynikały z ostatniej chwili szarpnięcia w lewo odnotowanego na rejestratorze danych, co wydawało się sugerować, że jeden z pilotów wykonał polecenie lewego steru lub przestał wykonywać polecenie prawego steru, kilka sekund przed katastrofą. Boeing wytoczył śledztwo w sprawie katastrofy pierwszemu oficerowi wciskającemu pedał steru podczas przejazdu. Tymczasem Transportation Safety Board of Canada znalazł się pod ostrzałem za zapobieganie wykorzystywaniu informacji związanych z toczącym się dochodzeniem w sprawie sądowej, w której był oskarżony, stawiając czoła zarzutom, że był odpowiedzialny za katastrofę, pozwalając Cranbrook na przyjmowanie dużych komercyjnych samolotów lotniczych, mimo że nie ma wieży kontrolnej. Informacje te zostały ostatecznie opublikowane wraz z raportem końcowym, w którym obwiniono o złożoną zbieżność bardzo różnych czynników.

Zastosowanie modelu Swiss cheese do katastrofy lotu 314, staje się jasne, jak wiele musiało pójść nie tak, aby spowodować wypadek. Decydujące znaczenie dla wyniku miały stosunkowo bezużyteczne eta dostarczone przez kontrolerów z Calgary; traktowanie przez radiooperatora Cranbrook tej ETA jako dokładnego przewidywania, kiedy samolot przybędzie; decyzja pilotów o niestosowaniu podejścia ILS, które było zalecane w Warunkach przyrządu; niepowodzenie pilotów i radiooperatora w potwierdzeniu dokładnego ETA; brak informowania radiooperatora przez pilotów o zbliżającym się lądowaniu (uważany za uprzejmy, ale nie obowiązkowy); oraz konstrukcja systemu cofania ciągu, który uniemożliwiał całkowite zamknięcie drzwi cofania. Dochodzenie wykazało również, że wejście lewego steru było znacznie przesadzone w rejestratorze danych, ponieważ wejście tak duże spowodowałoby katastrofę samolotu wcześniej niż w rzeczywistości. Prawdziwy, mniejszy wkład był prawdopodobnie wynikiem chwilowego rozproszenia uwagi, gdy piloci próbowali ustabilizować inne aspekty lotu. Raport podnosił również możliwość, że równoczesne i zdecydowane działanie dwóch pilotów w celu przesunięcia dźwigni przepustnicy do przodu mogło złamać kciuk kapitana, dodając do i tak chaotycznej sytuacji w kokpicie.

w końcu, Pacific Western Airlines Lot 314 można powiedzieć, że należy do tylko bardzo małej garstki wypadków, w których systemowe niedoskonałości, zła pogoda, błąd pilota, błąd kontrolera, awaria mechaniczna i słaba konstrukcja odegrały główną rolę. Nie było wystarczająco dużo przepisów o tym, jak powinni zachowywać się piloci podczas lotów na niekontrolowane lotniska lub o tym, jak należy wydawać i używać eta. Doprowadziło to do wydania słabej ETA, która nigdy nie została skorygowana z powodu braku łączności między pilotami a radiooperatorem, ponieważ nie byli oni prawnie zobowiązani do odprawy, mimo że uznano to za uprzejme. Błędy te, w połączeniu ze złą pogodą, doprowadziły do tego, że pług śnieżny nadal znajdował się na pasie startowym, gdy samolot wylądował na ziemi. Potem rozpoczął się kolejny łańcuch błędów. Boeing nie zastanawiał się, co by się stało, gdyby piloci próbowali wykonać przejście po wdrożeniu odwracaczy ciągu do 1977 roku, mniej niż rok przed katastrofą, a ostrzeżenie, że jest to niebezpieczne, nie miało jeszcze czasu na zakorzenienie się, ani Boeing nie miał czasu na zaprojektowanie lepszego systemu wstecznego ciągu. Kiedy więc piloci próbowali wydostać się z niebezpiecznej sytuacji, w której zostali umieszczeni przez wcześniejszy ciąg błędów, natknęli się na nową, gdy ich przyspieszenie przypadkowo uruchomiło system bezpieczeństwa, który uniemożliwił pełne zamknięcie drzwi cofania ciągu, i przewrócił lewy silnik z powrotem do biegu jałowego. Odwracacz został następnie zmuszony przez całą drogę otwartą powietrzem pędzącym w szczelinę. Połączenie oporu z otwartym rewersem i zmniejszonego ustawienia mocy na lewym silniku doprowadziło do niebezpiecznego bank, który nie był odzyskiwany, ponieważ samolot nie był w odpowiedniej konfiguracji do startu. Ostatnim gwoździem do trumny była niezdolność pierwszego oficera Van Oorta do przełączenia przełącznika odwracania ciągu w czasie (chociaż jest godne pochwały, że jego pierwszym instynktem było sięgnięcie po niego). Gdziekolwiek na tym łańcuchu, wypadku można było łatwo uniknąć za pomocą tylko jednego niewielkiego dostosowania do sekwencji zdarzeń.

dzisiaj nie ma szans, aby podobny wypadek mógł się powtórzyć. Piloci zbliżający się do niekontrolowanych lotnisk są zobowiązani do nadawania swoich intencji na częstotliwości ogólnej. Odwracacze ciągu w stylu kubełkowym są obecnie rzadko spotykane, a praktycznie wszystkie popularne Samoloty pasażerskie mają zupełnie inną konstrukcję, która nie powoduje tak dużego oporu podczas rozmieszczenia i nie może być rozlokowana przez siły aerodynamiczne. Nie ma już potrzeby stosowania systemu bezpieczeństwa stopgap, który miał złagodzić skutki wdrożenia odwracacza w locie, ponieważ konstrukcja nowoczesnych odwracaczy uniemożliwia ich wdrożenie w locie. W związku z tym oba główne łańcuchy błędów, które doprowadziły do tego krachu, zostałyby zerwane w zarodku na długo zanim mogłyby spowodować jakiekolwiek problemy.

warto spojrzeć wstecz na katastrofę lotu Pacific Western 314 nie jest to, że wciąż ma niezrealizowane lekcje bezpieczeństwa, ale że pokazuje, jak skomplikowany może stać się” model szwajcarskiego sera ” Wypadków Lotniczych. W jakiś sposób ten niejasny wypadek na małym kanadyjskim lotnisku miał łańcuch błędów porównywalny być może tylko do katastrofy na Teneryfie. Tak wiele systemów zawiodło na tak wielu poziomach, że trudno uwierzyć, że taki wypadek mógł się zdarzyć, nawet w znacznie mniej regulowanym środowisku lotniczym Lat 70., ale, jak to się mówi, coś zawsze zawodzi. Konstrukcja odwróconego ciągu była wypadkiem, który czekał. Podobnie jak niedokładne ETA z Calgary. Bardzo niewiele błędów, które doprowadziły do tej katastrofy, było zdarzeniami jednorazowymi; raczej były one zawsze obecne, ale nie zbiegły się w sposób, który był naprawdę niebezpieczny. Jedynym powodem, dla którego wszystkie te systemowe awarie nie spowodowały wypadku wcześniej, było to, że dziury w szwajcarskim serze nie ustawiły się—aż pewnego dnia, tragicznie, tak się stało.