discuție

secțiune:

acest studiu a arătat că pentru pacienții aflați în poziția de decubit lateral, un schimb de gaze semnificativ crescut a fost prezent cu plămânul normal în jos la aproximativ 60% dintre pacienții selectați aleatoriu cu boală pulmonară parenchimatoasă unilaterală, iar opusul a fost adevărat la aproximativ 40% dintre pacienți.

la cei 16 pacienți la care a fost efectuat un studiu complet, am constatat că diferențele de PaO2 între plămânul normal și cel bolnav în poziția dependentă au fost legate semnificativ de diferențele de ventilație fracționată care merg la plămânul normal între poziția dependentă și cea în sus. Mai mult, am constatat că acesta din urmă a fost legat în mod semnificativ de volumul de închidere. Astfel, acest rezultat indică faptul că cu cât ventilația fracționată este mai mare la plămânul normal în poziția dependentă, cu atât este mai bună oxigenarea cu plămânul normal în poziția dependentă. În schimb, cu cât ventilația fracționată este mai mică la plămânul normal în poziția dependentă, cu atât oxigenarea este mai gravă cu plămânul normal în poziția dependentă. S-a arătat, de asemenea, că cu cât volumul de închidere este mai mic, cu atât ventilația fracționată este mai mare la plămânul normal în poziția dependentă și, invers, cu cât volumul de închidere este mai mare, cu atât ventilația fracționată este mai mică la plămânul normal în poziția dependentă. Prin urmare, un model normal de efect postural asupra distribuției ventilației la plămânul dependent a fost inversat la pacienții cu volum crescut de închidere. Astfel, oxigenarea în recumbență laterală la pacienții cu boală pulmonară unilaterală ar putea fi influențată de ventilația fracționată la plămânul dependent, iar acesta din urmă, la rândul său, ar putea fi influențat de volumul de închidere.

în plămânul vertical normal, datorită diferențelor de presiune hidrostatică din plămân, fluxul sanguin pe unitate de volum crește de sus în jos, atingând cele mai mari valori la baza plămânilor (1). Acest model este afectat de schimbările de postură. În poziția decubitului lateral, regiunile dependente sunt cel mai bine perfuzate.

distribuția ventilației este, de asemenea, dependentă de gravitație, astfel încât, în mod normal, ventilația la bază o depășește pe cea la vârf atunci când respiră la capacitate reziduală funcțională (FRC). Orice modificare a posturii afectează distribuția ventilației, deoarece face fluxul sanguin. Plămânul dependent este mai bine ventilat decât plămânul superior în poziția de decubit lateral (2).

la adulții normali, nu există diferențe semnificative în schimbul de gaze între pozițiile decubitului lateral stânga și dreapta (3). Cu toate acestea, s-a raportat că în boala pulmonară unilaterală, un Pao semnificativ mai mare2 apare atunci când pacientul se află cu plămânul normal în jos (3, 4). Valorile crescute ale PaO2 sunt probabil rezultatul unui șunt îmbunătățit de la dreapta la stânga sau al unei potriviri îmbunătățite a ventilației cu perfuzia atunci când plămânul neafectat este dependent, comparativ cu situația în care plămânul afectat este dependent (5).

spre deosebire de situația la adulți, oxigenarea la sugari poate fi îmbunătățită dacă copilul cu boală pulmonară unilaterală este poziționat cu plămânul normal Superior (10). La sugari și copii foarte mici, sa demonstrat că ventilația este distribuită preferențial la plămânul superior (14). Peretele toracic al unui sugar este mai floppier decât cel al unui adult, iar presiunea pleurală în repaus la un Sugar este mai aproape de presiunea atmosferică. Astfel, în postura de decubit lateral, închiderea căilor respiratorii periferice este mai probabil să apară în regiunile pulmonare dependente și ventilația să fie distribuită către plămânul superior (15). O explicație suplimentară se bazează pe o diferență de presiune hidrostatică transabdominală mult redusă la Sugar, reducând astfel avantajul funcțional al diafragmei dependente.

chiar și la adulți a fost observată o inversare a distribuției gravitaționale a ventilației la FRC atunci când volumul de închidere este crescut. Apoi, căile respiratorii dependente vor tinde să se închidă în timpul respirației mareice, așa cum se întâmplă la subiecții vârstnici (16). Capacitatea de închidere (CC) este suma volumului de închidere și a volumului rezidual. Când volumul de închidere crește până când încalcă un interval normal de respirație (adică., când CC > FRC), o parte din fluxul sanguin pulmonar va fi distribuit în Alveole cu căi respiratorii închise, de obicei în părțile dependente ale plămânilor. Aceasta va constitui un șunt sau un raport redus de ventilație-perfuzie și va scădea oxigenarea arterială. Orice scădere fiziologică a FRC va spori această diferență. Cea mai frecventă influență fiziologică este posturală. FRC în poziția supină este considerabil mai mică decât cea în poziția verticală, astfel încât chiar și la subiecții normali cu vârsta de 44 de ani sau mai mult, CC poate fi egală sau mai mare decât FRC în decubit dorsal. Pe de altă parte, în postura erectă, CC nu depășește FRC până la vârsta de aproximativ 65 de ani (11). Astfel, încălcarea volumului de închidere pe FRC este o funcție a îmbătrânirii. În acest studiu, analiza gazelor arteriale din sânge a fost efectuată în poziția culcată, astfel încât orice diferență între CC și FRC ar fi putut fi îmbunătățită. La rândul său, acest lucru ar fi făcut problema mai evidentă la pacienții care au avut deja un volum crescut de închidere.

volumul închiderii crește, de asemenea, la fumătorii de țigări (17) și la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă (18). S-ar putea presupune că pneumonia unilaterală sau tuberculoza pulmonară în sine ar putea produce un volum de închidere crescut. Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, nu au existat rapoarte publicate pe această temă. Mai mult, în ciuda faptului că aceste două grupuri de pacienți au avut răspunsuri diferite la postură, au avut în comun boli pulmonare unilaterale. Prin urmare, boala pulmonară unilaterală singură nu ar putea fi cauza directă a volumului crescut de închidere și a răspunsului diferit la postură.

la subiecții vârstnici, părțile superioare ale plămânilor sunt mai bine perfuzate decât la subiecții tineri (16). Mai mult, într-o boală pulmonară parenchimală, cum ar fi pneumonia sau tuberculoza, umplerea alveolară poate provoca anomalii ale schimbului de gaze, iar vasoconstricția pulmonară hipoxică poate direcționa fluxul sanguin pulmonar departe de alveolele slab ventilate.

prin urmare, considerăm că efectul postural asupra schimbului de gaze la pacienții cu volum crescut de închidere și boală pulmonară unilaterală ar putea fi diferit de situația la adulții normali, dar similar cu cel la sugari.

la pacienții adulți cu volum normal de închidere și boală pulmonară unilaterală, perfuzia crescută gravitațional la plămânul dependent ar fi însoțită de o ventilație îmbunătățită cu plămânul normal în poziția dependentă; oxigenarea rezultată ar fi bună. Când plămânul bolnav este dependent, ventilația regională la acest plămân anormal dependent nu a putut fi crescută în mod corespunzător (4), iar oxigenarea ar fi slabă. Astfel, în acest studiu am calculat diferența de PaO2 între plămânul normal și cel bolnav în poziția dependentă ca indice al efectului postural asupra oxigenării, pentru ambele poziții de decubit lateral la pacienții cu boală pulmonară unilaterală. De asemenea, am calculat diferența de ventilație fracționată care merge la plămânul normal între poziția dependentă și cea în sus ca indice al efectului postural asupra distribuției ventilației la plămânul normal în poziția dependentă comparativ cu poziția în sus.

la pacienții adulți cu volum crescut de închidere și boală pulmonară unilaterală, am motivat că, cu plămânul normal în poziția dependentă,ventilația ar fi distribuită preferențial la plămânul bolnav cel mai de sus, slab perfuzat din cauza volumului crescut de închidere; oxigenarea rezultată ar fi slabă. Mai mult, cu plămânul bolnav în poziția dependentă, ventilația ar fi distribuită preferențial plămânului Normal Superior, bine perfuzat, care se datorează unui flux sanguin dependent redus substanțial prin vasoconstricția hipoxică a plămânului bolnav; oxigenarea rezultată ar fi bună. Astfel, modelul normal al efectului postural asupra oxigenării ar fi inversat la pacienții cu volum de închidere crescut. Prin urmare, am emis ipoteza că îmbunătățirea PaO2 cu plămânul normal în poziția dependentă la pacienții cu boală pulmonară unilaterală poate depinde de amploarea volumului de închidere.

rămâne întrebarea cât de mult din plămân trebuie să fie bolnav pentru ca perfuzia relativă la ventilație să fie suficient de redusă pentru a produce acest efect. Gradul de deviere a fluxului departe de situsul hipoxic cu un proces patologic localizat depinde de mărimea segmentului hipoxic; cu cât Regiunea hipoxică este mai mică, cu atât este mai mare devierea procentuală a fluxului sanguin departe de acel segment (19, 20). Pe măsură ce segmentul testului hipoxic devine mai mare, activitatea sa se manifestă ca creșteri mai substanțiale ale presiunii arteriale pulmonare transmurale și a presiunii de perfuzie; segmentul hipoxic mai mare devine mai puțin eficient în devierea fluxului sanguin (20). Prin urmare, considerăm că o cantitate minimă de implicare pulmonară, în sensul unui prag, poate să nu fie o cerință esențială pentru ca fluxul sanguin să fie deviat de la un plămân bolnav. La om, hipoxia într-un singur lob al plămânului are ca rezultat o scădere rapidă a perfuziei lobului, astfel încât fluxul sanguin regional este jumătate din cel din timpul normoxiei (21). În acest studiu, am selectat în mod intenționat subiecți cu boală pulmonară unilaterală, în care a fost implicat cel puțin un lob pulmonar.

pentru a estima aproximativ ce proporție din populația generală de pacienți cu boală pulmonară unilaterală poate obține o oxigenare îmbunătățită prin plasarea plămânului bolnav în poziția dependentă, am efectuat analiza gazelor arteriale din sânge la 44 de pacienți selectați aleatoriu cu pneumonie unilaterală sau tuberculoză pulmonară. Am constatat că la 44 de pacienți cu boală pulmonară unilaterală, aproximativ 60% au prezentat o oxigenare îmbunătățită cu plămânul normal în poziția dependentă, dar și că aproximativ 40% au prezentat o oxigenare îmbunătățită cu plămânul bolnav în poziția dependentă. Mai mult, această îmbunătățire a fost semnificativă statistic, sugerând că magnitudinea efectului postural nu este banală și că efectul ar putea fi semnificativ clinic. În plus, între cele două poziții, ambele grupuri au prezentat un aaPo 2 semnificativ diferit. Deoarece aaPo 2 este o măsură a magnitudinii raportului ventilație-perfuzie, această constatare implică faptul că ar putea exista un raport ventilație-perfuzie semnificativ diferit între cele două poziții din ambele grupuri.

această constatare a unui efect postural diferit nu este în concordanță cu un raport anterior, care a sugerat că întinderea pe plămânul normal a dus la presiunea arterială maximă a oxigenului la fiecare pacient (4). Cu toate acestea, alte studii au demonstrat că un schimb favorabil de gaze nu a fost întotdeauna prezent atunci când pacienții se aflau în poziția de decubit lateral cu plămânul normal în jos (3, 6-9).

în ciuda acestor rezultate inconsistente din rapoartele anterioare, nu a fost efectuat niciun studiu sistemic cu privire la motivul pentru care au fost observate efecte posturale diferite. Prin urmare, pentru a înțelege mai bine acest fenomen, am studiat influența distribuției ventilației asupra oxigenării în repausul lateral și influența volumului de închidere asupra distribuției ventilației într-o subpopulație mică de pacienți cu boală pulmonară unilaterală. Rezultatele acestui studiu au arătat că oxigenarea în recumbența laterală în boala pulmonară unilaterală poate fi influențată de volumul de închidere printr-o modificare consecventă a distribuției ventilației la plămânul dependent. Această constatare pare să fie în concordanță cu rapoartele anterioare conform cărora s-a observat un schimb îmbunătățit de gaze atunci când plămânul bolnav a fost plasat în poziție dependentă la pacienții sugari cu boală pulmonară unilaterală (10) ale căror căi respiratorii dependente tind să se închidă în timpul respirației mareice și, de asemenea, la pacienții adulți cu embolie pulmonară unilaterală care primeau ventilație mecanică (8). Motivele asemănării dintre ultimul caz și constatările noastre ar putea fi că plămânul nedependent primește o ventilație regională mai mare la pacienții ventilați mecanic și că fluxul sanguin este direcționat către plămânul sănătos la pacienții cu embolie pulmonară (8). Este necesar un studiu suplimentar la un număr mai mare de pacienți cu boală pulmonară unilaterală pentru a confirma constatările noastre actuale.

în această epocă a ventilației asistate și a ajutoarelor respiratorii, este cu siguranță încurajator să se stabilească posibilitatea îmbunătățirii oxigenării arteriale pur și simplu prin schimbarea poziției corpului, mai degrabă decât prin recurgerea la dispozitive de respirație scumpe (22). Este bine cunoscut faptul că schimbările de poziție sunt necesare pentru prevenirea ulcerului decubit la pacienții imobilizați și, în general, se recomandă ca pacienții imobilizați la pat să fie întoarși dintr-o parte în alta la fiecare 2 ore. Cu toate acestea, poate fi necesară luarea în considerare a răspunsului diferit în oxigenare cu poziții diferite ale corpului pentru oxigenarea optimă în timpul îngrijirii respiratorii la pacienții cu boală pulmonară unilaterală.Diferența de PaO2 între plămânul normal și cel bolnav în poziția dependentă a fost strâns corelată cu diferența de PaO2 între plămânul normal în poziția dependentă și în decubit dorsal (Figura 4). Dacă PaO2 cu plămânul normal în poziția dependentă este mai mare decât cel cu plămânul bolnav în poziția dependentă, acesta tinde să fie mai mare decât PaO2 în poziția în sus. Pe de altă parte, dacă PaO2 cu plămânul normal în poziția dependentă este mai mic decât cel cu plămânul bolnav în poziția dependentă, acesta tinde să fie mai mic decât PaO2 în poziția în sus. Prin urmare, pentru poziționarea pacienților cu volum normal de închidere și boală pulmonară unilaterală, plasarea plămânului normal în poziția dependentă poate fi preferabilă plasării plămânului bolnav în poziția dependentă sau în poziția în sus. În schimb, pentru poziționarea pacienților cu volum de închidere crescut, plasarea plămânului bolnav în poziția dependentă sau în poziția în sus poate fi preferabilă plămânului normal în poziția dependentă. Prin urmare, recomandăm ca poziția pacientului pentru oxigenarea maximă să fie aleasă individual, în conformitate cu documentația celei mai bune oxigenări a pacientului prin analiza gazelor arteriale din sânge sau pulsoximetrie, și nu ca o chestiune de protocol de rutină.

figura

Fig. 4. Corelația dintre diferența de PaO2 între plămânul normal și bolnav în poziția dependentă și diferența de PaO2 între plămânul normal în poziția dependentă și în sus. S-a observat o corelație pozitivă semnificativă (r = 0,812, p < 0,001). Linia de identitate este indicată.

în concluzie, acest studiu a arătat că pentru pacienții cu boală pulmonară parenchimatoasă unilaterală, situată cu plămânul normal în poziția dependentă nu va duce întotdeauna la un schimb optim de gaze și la o presiune arterială maximă a oxigenului. Nu numai postura, ci și volumul de închidere, joacă un rol în determinarea gradului de oxigenare în recumbența laterală. Pe măsură ce volumul de închidere crește odată cu dependența pulmonară bolnavă, mai puțin din ventilația totală este distribuită plămânului dependent și oxigenarea se îmbunătățește progresiv. Această observație sugerează că fluxul sanguin, precum și ventilația, sunt îndepărtate de plămânul anormal dependent la pacienții cu boală pulmonară unilaterală și volum crescut de închidere.