discuție secțiunea anterioară  secțiunea următoare

fracturile talusului sunt leziuni dificile cu prognoze păzite. Leland Hawkins a clasificat fracturile gâtului talar în trei categorii pe baza deplasării și gradului rezultat de subluxație sau dislocare în articulațiile subtalare și tibiotalare. O fractură Hawkins clasa I este o fractură nedisplasată, fără subluxație sau luxație și are un risc de 0-15% de a dezvolta AVN. O fractură Hawkins clasa II este o fractură verticală a gâtului talar deplasat cu o subluxație sau dislocare a articulației subtalare și un risc de 20-50% de AVN. O fractură Hawkins clasa III este o fractură deplasată care se extinde prin gâtul talar cu dislocare atât la nivelul articulațiilor subtalare, cât și la nivelul tibiotalar și un risc de AVN de 69-100%. Gradul de deplasare și dislocare este considerat a fi principalul mijloc de întrerupere a alimentării cu sânge și, prin urmare, riscul pentru dezvoltarea AVN. Canale și Kelly au adăugat o categorie rară de clasă IV în care fractura gâtului talar a fost asociată cu o dislocare a gleznei și a articulației subtalare, cu o dislocare sau subluxație suplimentară a capului talusului la articulația talonaviculară. Fracturile de clasa IV au avut o rată AVN raportată de 100%. Hawkins a descris un semn radiografic la 6 săptămâni după leziune în care a existat osteopenie neutilizată în osul subcondral al talusului, așa cum se vede pe radiografiile gleznei. Această osteopenie neutilizată ar putea apărea numai dacă osul din această zonă a avut o alimentare adecvată cu sânge. În practica clinică, semnul Hawkins este utilizat nu numai în fracturile de pe gâtul talar, ci și în fracturile corpului talar, deoarece aceste leziuni au, de asemenea, potențialul de a întrerupe alimentarea cu sânge a porțiunilor talusului.

alimentarea cu sânge a talusului (Fig. 4) a fost bine descris în literatura de specialitate . În ciuda variațiilor anatomiei individuale, cinci surse majore de vase intră în talus în zona gâtului talar. Alimentarea cu sânge extraosos provine din trei artere: artera tibială posterioară, artera tibială anterioară și artera peroneală perforantă. Artera principală care furnizează sânge corpului talusului este artera canalului tarsal . Un inel anastomotic în jurul gâtului inferior al talusului este format din artera canalului tarsal și artera sinusului tarsal, dar corpul talusului tinde să aibă anastomoză intraosoasă limitată, astfel încât întreruperea oricărui vas poate duce la zone de necroză osoasă în distribuția acelui vas. Corpul medial al talusului este furnizat de artera canalului tarsal, care este o ramură a arterei tibiale posterioare, și ramura deltoidă, care provine din artera tibială posterioară sau artera canalului tarsal. Artera peroneală perforantă și artera tibială anterioară contribuie cu ramuri la regiunea tarsi sinusală și la porțiunea laterală a corpului talar. Capul talusului este furnizat de ramuri ale arterei tibiale anterioare; cea mai mare parte a sângelui furnizat capului și gâtului talusului provine din artera dorsalis pedis. Alimentarea cu sânge intraosos este o rețea de trei sau patru anastomoze pe tot corpul talusului. Ramurile acestor anastomoze provin în principal din artera canalului tarsal .

figura
vizualizare versiune mai mare (56K)
Fig. 4. – Desen Schematic care arată alimentarea arterială a talusului. Alimentarea cu sânge extraosoasă provine din trei artere: artera tibială posterioară, artera tibială anterioară și ramura perforantă a arterei peroneale. Alimentarea arterială principală a corpului talar este din artera canalului tarsal, care este o ramură a arterei tibiale posterioare și conține ramură deltoidă. De asemenea, furnizează o porțiune de inel anastomotic în jurul talusului cu ajutorul arterei sinusului tarsal. Fiecare dintre aceste artere produce vase perforante pentru a furniza zone specifice ale corpului talar.

în fracturile Hawkins clasa I fără subluxație a gleznei și a articulației subtalare, numai alimentarea cu sânge care intră prin gât este întreruptă. În fracturile Hawkins clasa II, cu o articulație subtalară subluxată sau dislocată, artera canalului tarsal și alimentarea cu sânge dorsal de la gât sunt adesea perturbate. De asemenea, alimentarea cu sânge medial poate fi întreruptă. În fracturile verticale ale gâtului talar Hawkins clasa III cu corpul dislocat din gleznă sau articulații subtalare, cele trei surse principale de alimentare cu sânge sunt adesea deteriorate. În leziunile Hawkins clasa IV cu o fractură verticală a gâtului talar deplasat și o dislocare asociată a gleznei, articulației subtalare și capului talar, toate cele trei surse principale de sânge sunt perturbate .

semnul Hawkins, care începe clasic în osul subcondral medial al Domului talar și progresează lateral, apare între 6 și 8 săptămâni după o fractură. Reducerea anatomică deschisă și fixarea internă în decurs de 6-8 ore au ca rezultat o incidență mai mică a AVN . Revascularizarea completă după operație durează 6 luni până la 3 ani. Semnul Hawkins este extrem de sensibil, dar mai puțin specific; absența sa nu poate prezice avascularitatea .

Morris indică faptul că atunci când apare AVN parțial, implică preferențial porțiunea laterală a talusului. Această predilecție se explică prin faptul că cea mai mare parte a alimentării cu sânge provine din partea mediană prin artera canalului tarsal și prin protecția acordată acestui vas prin asocierea sa cu ligamentul deltoid. Pentru a ilustra în continuare acest punct, Dunn și colab. a arătat că picioarele dislocate într-o direcție anterioară au prezentat o rată ridicată de AVN, în timp ce dislocările mediale au dus la conservarea alimentării cu sânge prin vasele mediale și la un risc corespunzător scăzut de AVN. Deși există mai multă circulație și o protecție mai bună pe partea mediană a talusului, constatările noastre în două cazuri de necroză avasculară medială arată că aceste vase pot fi întrerupte și pot duce la AVN incomplet.

semnul Hawkins a fost util în evaluarea talusului pentru necroza osoasă după fracturile gâtului talar; în practica clinică, această utilizare a fost extinsă la fracturile corpului talar. Fracturile gâtului Talar sunt extraarticulare, apar în gâtul anatomic al talusului și nu implică suprafețele articulare. Fracturile corpului Talar implică suprafețele articulare ale gleznei și articulațiilor subtalare și pot avea o incidență mai mare a întreruperilor alimentării arteriale interosoase. Când se tratează fracturile talusului care au o anumită necroză avasculară, nu există un consens în literatură cu privire la perioada de timp în care pacienții nu trebuie să suporte greutatea pentru a proteja împotriva colapsului segmentar, deoarece osul este revascularizat. În încercarea de a stratifica riscul de colaps târziu pe baza procentului corpului talar implicat, Thordarson și colab. a conceput o clasificare a modificărilor semnalului RMN în fracturile gâtului talar în care doi din 21 de pacienți aveau semne Hawkins incomplete. Ei au dat, de asemenea, recomandări cu privire la cât timp pacienții nu ar trebui să suporte greutatea leziunilor lor.

cazurile noastre arată că necroza avasculară parțială apare în fracturile corpului talar și că un semn parțial Hawkins poate fi indicativ al acestui proces. Chiar și fără dislocare articulară sau cantități mari de deplasare, aceste fracturi ale corpului talar pot duce la necroză avasculară segmentară din cauza localizării liniilor de fractură care întrerup arterele finale intraosoase. Studiul nostru sugerează, de asemenea, că vizualizarea timpurie a unui semn Hawkins poate fi o indicație pentru o evaluare RMN pentru a evalua procentul de implicare și pentru a ghida tratamentul adecvat.