marja de eroare

◊◊◊

fiecare dezastru aerian este o confluență de eșecuri critice, bazându-se și exacerbându-se reciproc până când catastrofa devine inevitabilă. Rareori, dacă vreodată, un accident poate fi explicat printr-o singură cauză. Uneori, fiecare pas pe șirul de eșecuri aparține unei teme comune care unește întreaga secvență de evenimente—poate o lipsă de comunicare între piloți stă la baza mai multor erori umane sau o defecțiune mecanică provoacă altele care nu au fost prevăzute. Dar în alte cazuri, evenimentele aparent aleatorii se reunesc doar la locul și momentul nepotrivit, lanțuri separate de eșecuri convergând într-un moment culminant de teroare. In postarea mea recenta despre zborul TAROM 371, care s-a prabusit pentru ca Capitanul a avut un atac de cord exact in momentul in care autotrottle-ul a functionat defectuos, am abordat faptul ca intr-un sistem cu mai multe niveluri de disponibilizari, ceva esueaza intotdeauna, facand mai probabile coincidentele nefericite. Acesta este cunoscut sub numele de” modelul de brânză elvețiană ” al accidentelor aeriene. Fiecare felie de brânză elvețiană are găuri în diferite locuri-punctele slabe mereu prezente care fac redundanța necesară în primul rând. Deci, un teanc de felii de brânză elvețiană, sau mai multe straturi de redundanță, este necesar pentru a acoperi toate punctele slabe. Dar, modelul spune, din când în când, găurile din brânza elvețiană se aliniază și atunci se lovește dezastrul. Ceea ce urmează este o poveste în care defectele sistemice, eroarea pilotului, eroarea controlerului, condițiile meteorologice, defecțiunile mecanice și proiectarea slabă a aeronavelor s-au reunit într-un mic oraș din Canada.

◊◊◊

sâmbătă, 11 februarie, 1978 a pornit la un început rece și înzăpezit în Cranbrook, British Columbia. Orașul liniștit de 15.000 de oameni, Situat la marginea de vest a Stâncoșilor canadieni, nu era cunoscut pentru a fi o destinație majoră de călătorie aeriană, dar era cu siguranță cunoscut pentru zăpadă, iar în acea dimineață era deja o jumătate de metru pe sol la micul său aerodrom cu o singură pistă, cu mai multe încă coborând. Cranbrook a fost ceea ce este cunoscut sub numele de „aeroport necontrolat”, Prin faptul că nu avea suficient trafic aerian pentru a justifica un turn de control. Cu toate acestea, un operator radio a fost prezent pentru a oferi piloților informații despre condițiile meteorologice și pentru a coordona alte activități aeroportuare. Acesta a fost considerat a fi un „serviciu de consultanță”; ca atare, operatorul radio nu avea Autoritatea de a emite comenzi aeronavelor, ci doar de a le oferi informații.

în conformitate cu statutul său de gârlă, primul zbor comercial programat să sosească în Cranbrook în acea zi, un Boeing 737 din Pacificul de Vest, nu era de așteptat să aterizeze decât în jurul orei 13:00. Avionul în cauză, zborul 314 al Pacific Western Airlines, țopăia între orașe și orașe din vestul Canadei încă de dimineață. Și-a început ziua în Edmonton, Alberta, apoi a zburat la Fort McMurray, înapoi la Edmonton și până la Calgary. Acum era programat să zboare de la Calgary la Cranbrook și, în cele din urmă, în orașul Castlegar din South central British Columbia. Deși avionul avea o capacitate maximă de pasageri de 117 persoane, destinațiile rurale ale zborului 314 au însemnat că pe mai multe picioare ale zborului său, acesta era mai puțin de jumătate plin. 44 de pasageri și cinci membri ai echipajului s-au urcat în avion în Calgary, unii îndreptându-se spre Cranbrook și alții spre Castlegar.

căpitanul zborului era Chris Miles, în vârstă de 30 de ani, care a început să zboare la 19 ani și avea 2.780 de ore pe Boeing 737. El a fost însoțit de primul ofițer Peter Van Oort, în vârstă de 25 de ani, care avea doar 81 de ore pe 737, din 1.316 ore totale de zbor. Niciunul nu se știa că are deficiențe și ambii erau pe deplin calificați pentru zbor, s-au odihnit suficient în noaptea precedentă și zburaseră la Cranbrook înainte. Și totuși, ar face erori care ar deveni în curând parte dintr-un tren de neoprit de decizii și coincidențe convergente asupra zborului 314.

◊◊◊

zborul Pacific Western 314 a decolat de la Calgary la 12: 32 și a urcat la altitudinea de croazieră de 20.000 de picioare. La ieșirea din Calgary, au fost trimise două notificări ETA (ora estimată a sosirii), una de către compania aeriană către manipulatorii de bagaje din Cranbrook și alta de către Calgary ATC către operatorul de radio Cranbrook. Compania a furnizat un ETA de 12:55, în timp ce ATC a trimis un eta de 13: 05. Aceasta a fost o abatere masivă pentru un zbor atât de scurt, dar acest lucru s-a datorat faptului că aceste două eta au fost destinate unor scopuri diferite: compania ETA a fost una practică, astfel încât manipulatorii de bagaje să știe când să se pregătească, în timp ce eta de la Calgary ATC era o limită exterioară—cu alte cuvinte, ultima dată la care se putea aștepta în mod rezonabil ca avionul să ajungă în aceste condiții. Cele zece minute suplimentare au fost pentru a explica o posibilă întârziere a vremii, împreună cu o alocație pentru o buclă în jurul balizei la începutul apropierii în Cranbrook pentru a bloca semnalul de la sistemul de aterizare a instrumentului. Controlorii de trafic aerian din Calgary nu știau că echipajul zborului 314 nu intenționa să efectueze această buclă. Între timp, operatorul de radio din Cranbrook—care a primit doar estimarea ATC, și nu cea mai exactă de la Pacific Western—a tratat această ETA ca o estimare autentică a momentului în care va sosi avionul.

în Cranbrook, operatorul plugului de zăpadă Terry George a fost în afara curățării zăpezii acumulate de pe pistă în pregătirea zborului de intrare. La 12:35, operatorul de radio a sunat să-l anunțe că zborul 314 era programat să ajungă la 13:05 și să fie în afara pistei înainte de atunci. ETA de la Calgary ATC nu a fost niciodată destinat utilizării în conducerea operațiunilor la sol, dar operatorul radio părea să nu aibă nicio idee că avionul ar putea ajunge cu ușurință cu mult înainte de acest moment. În consecință, nici George nu a făcut-o.

la ora 12:42, piloții zborului 314 au primit permisiunea de a începe coborârea. De îndată ce controlul zonei Calgary i-a autorizat să se apropie de Cranbrook, erau în esență pe cont propriu și nu aveau nevoie de autorizație suplimentară pentru a ateriza, a ocoli, a înconjura Aeroportul sau a efectua alte manevre la altitudine mică. Nu mai sunt îndatorați ATC, piloții au schimbat radioul primului ofițer Van Oort pe frecvența Aeroportului Cranbrook, în timp ce căpitanul Miles și-a acordat un canal Pacific Western company. Chiar și în 1978, aceasta a fost considerată a fi o judecată slabă; ar fi trebuit să asculte el însuși operatorul de radio Cranbrook în loc să se bazeze exclusiv pe primul ofițer care să primească informații și să i le comunice. S-ar putea să fi simțit că este potrivit în acest cadru, deoarece nu vor primi alte instrucțiuni, ci doar informații consultative.

la 12:47, operatorul radio Cranbrook a sunat zborul 314 și i-a informat că vizibilitatea era de 1,2 km (0,75 mi) cu ninsori ușoare și că un plug de zăpadă era în curs de curățare a pistei. Van Oort a recunoscut transmisia, dar fie nu a auzit despre prezența plugului de zăpadă, fie nu a transmis-o lui Miles, presupunând că va fi în afara pistei până la sosirea lor. El nu a dat operatorului Radio Cranbrook un timp estimat de sosire, iar operatorul radio nu a cerut unul. Nu au existat alte comunicări între echipajul de zbor și operatorul de radio, în ciuda faptului că era obișnuit să informeze operatorul atunci când se apropia de aeroport, astfel încât neînțelegerea despre ETA avionului a rămas nerezolvată. Zborul 314 a ajuns în curând la baliza Radio Skookumchuck, unde ar trebui să facă bucla dacă ar dori să folosească ILS, dar au continuat mai departe pentru o abordare manuală directă în Cranbrook.

avionul a ajuns la 12:55 așa cum a prezis compania aeriană, dar operatorul radio și operatorul plugului de zăpadă nu s-au așteptat încă zece minute. Deși piloții puteau vedea pista, plugul de zăpadă era ascuns de zăpada pe care o arunca, care era ea însăși invizibilă pe un fundal de zăpadă și mai mare. Zborul 314 a atins 240m (800ft) dincolo de pragul pistei, iar căpitanul Miles a desfășurat inversoarele de împingere pe motoare pentru a încetini. Aproximativ o secundă mai târziu, a văzut plugul de zăpadă, care se afla la aproximativ 370 m (1.200 ft) în fața lor și și-a dat seama că nu se pot opri înainte de a-l lovi. În același timp, Terry George, operatorul plugului de zăpadă, a auzit un zgomot și s-a întors pentru a vedea un Boeing 737 care se îndrepta direct spre el. „De unde naiba a venit!”a strigat la radio în timp ce se zbătea să iasă din drum.

◊◊◊

manualele Boeing din 1977 au informat piloții că efectuarea unei deplasări într-un 737 după desfășurarea inversoarelor de împingere nu este recomandată din cauza pericolului unei defecțiuni a inversorului de împingere. Cu toate acestea, piloții de la Pacific Western Airlines știau că oricum se făcea ocazional, fără consecințe negative. Piloții zborului 314 s-au confruntat acum cu o decizie pe care au avut doar câteva secunde să o ia: să anuleze împingerea inversă și să decoleze din nou sau să lovească plugul de zăpadă. Temându-se de un accident, Miles a cerut o ocolire imediată și a depozitat inversoarele de împingere la doar 2,5 secunde după ce le-a poruncit să se desfășoare. Boeing 737-200 avea inversoare de împingere „în stil găleată”, care au inversat direcția de împingere a motorului prin plierea a două uși în jos peste partea din spate a motorului pentru a forma o „găleată” care ar devia împingerea înainte. Această găleată cu alimentare hidraulică nu s-a putut desfășura sau depozita instantaneu; mai degrabă, a durat câteva secunde pentru a se deplasa în poziție. Miles se gândea și se mișca mai repede decât atât. Aproape de îndată ce a depozitat inversoarele de împingere, a împins accelerațiile pentru a merge în jurul puterii pentru a ridica înapoi de pe pistă. În momentul în care a făcut această comandă, ușile inversorului de împingere din stânga erau încă deschise cu aproximativ 5 cm.

sistemul care detectează dacă inversoarele de împingere sunt sau nu desfășurate consideră că orice altceva decât „complet închis” este deschis. Comanda bruscă a tracțiunii complete înainte cu inversorul de împingere încă ușor în poziția deschisă a declanșat un mecanism de siguranță care ar trebui să intre în joc doar în timp ce avionul este în aer. Pentru a preveni ca o desfășurare accidentală a inversorului de împingere în timpul zborului să devină un accident catastrofal, sistemul ar reduce tracțiunea motorului la ralanti pe motorul afectat și ar reduce puterea hidraulică la ușa inversorului de împingere dacă ar detecta că inversorul s-a deplasat în poziția „desfășurată” în timp ce pârghiile clapetei de accelerație au fost setate pentru a oferi împingere înainte. Prin coincidență, condițiile din timpul deplasării au fost tocmai potrivite pentru a declanșa sistemul de siguranță, care a tăiat puterea hidraulică la inversorul de împingere de pe motorul din stânga și a răsturnat tracțiunea motorului la ralanti dreapta în timp ce avionul se ridica. În consecință, ușa inversorului de împingere a rămas deschisă cu 5 cm.

deplasarea a fost efectuată atât de repede încât piloții nu au depozitat trenul de aterizare sau nu au reglat clapele la o setare adecvată de decolare, dar avionul era zburabil. Motorul din stânga era la ralanti, provocând o girație spre stânga, pe care Miles O contracara instinctiv cu o comandă a cârmei drepte. La doar câteva secunde după ce a văzut plugul de zăpadă, zborul 314 a trecut aproximativ 15m (50ft) peste vârful acestuia. „Era chiar deasupra mea”, a spus George mai târziu pentru Calgary Herald. „Îmi amintesc că m-am uitat pe fereastră și roata era chiar acolo.”

în timp ce avionul a urcat și s-a îndepărtat de plugul de zăpadă al lui Terry George, forțele aerodinamice au smuls ușile inversorului de împingere parțial deschise în poziția complet desfășurată. Câteva momente mai târziu, piloții păreau să-și dea seama ce s-a întâmplat, deoarece Van Oort s-a ridicat pentru a încerca să întoarcă comutatorul de suprascriere a inversorului de împingere a motorului stâng, care ar fi restabilit puterea hidraulică la ușă și le-ar fi permis să o închidă. Dar ușile mari și greoaie ale găleții au provocat o cantitate enormă de tracțiune, care s-a combinat cu împingerea asimetrică a motoarelor pentru a forța avionul într-un mal stâng înrăutățit. Pentru a înrăutăți lucrurile, trenul de aterizare era încă desfășurat, provocând și mai multă tracțiune, iar piloții nu avuseseră încă timp să mute clapetele în poziția corespunzătoare pentru a genera o ridicare suplimentară pentru decolare. Echipajul a avut doar aproximativ cinci secunde pentru a remedia aceste probleme. Nu a fost suficient timp. Avionul a coborât la nouăzeci de grade și s-a oprit. Pasagerii s-au agățat de scaunele lor pentru o viață dragă, în timp ce avionul s-a aplecat, umplând geamurile laterale din stânga cu o vedere clară asupra solului, care se afla la doar câțiva metri distanță. Primul ofițer Van Oort a fost dezechilibrat și nu a reușit niciodată să răstoarne comutatorul de suprascriere a inversorului. El a tastat accidental microfonul la radio, difuzând ultimul țipăt îngrozit al căpitanului Miles pe frecvența Aeroportului Cranbrook: „vom craaaash!”

zborul 314 s-a prăbușit la un unghi de bancă aproape vertical și un pas de treizeci de grade în jos. Aripa stângă și cabina de Pilotaj au lovit mai întâi pământul; aripa s-a dezintegrat și impactul a rupt cabina pasagerilor în jumătate, ejectând un număr de pasageri din fuselaj în timp ce se desprindea. Cabina de pilotaj și secțiunea din față a cabinei au lovit puternic solul și s-au rupt, ucigând ambii piloți, în timp ce secțiunea centrală a luat greul impactului. O explozie a rupt avionul în timp ce se arunca în pământul acoperit de zăpadă, alunecând doar o distanță scurtă înainte de a se opri brusc. Cea mai mare parte a cabinei de pasageri din fața rândului 18 a fost complet distrusă, ucigând aproape toată lumea din interior, dar rândurile 18-21 și bucătăria din spate au rămas intacte. Uimită să descopere că era încă în viață, însoțitoarea de zbor din spate s-a luptat din scaunul ei și a deschis o ușă de ieșire, prin care a fugit din aeronavă, împreună cu un alt pasager supraviețuitor din rândul 20. Alți doi pasageri din rândurile 18 și 21 au sărit prin fuselajul rupt și s-au clătinat prin zăpadă, resturi și foc.

◊◊◊

prima bănuială a operatorului radio că ceva nu era în regulă a fost exclamația lui George și țipătul difuzat la radio. Încercând să răspundă la întrebarea lui George de unde a venit avionul, operatorul de radio a spus: „nu-l cunosc pe Terry, dar cu siguranță nu a sunat după primul său apel”, referindu-se la singura conversație radio care a avut loc între aeronavă și operator.

în acel moment, Calgary ATC a contactat operatorul de radio Cranbrook și a spus: „Am o intrare pentru tine”, fără să-și dea seama că zborul Pacific Western 314 sosise deja și, într-adevăr, se prăbușise deja.

în acest moment, operatorul radio putea vedea fumul și flăcările erupând din planul în flăcări. „Așteptați, vă rog”, a spus el, ” am o urgență.”

Calgary contactat Cranbrook din nou nouă minute mai târziu și a întrebat, ” Cranbrook radio, Calgary, ești încă ocupat?”

” Ah, bine, dă-i drumul acum Calgary.”

” bine, în primul rând, unde e PW trei paisprezece acum, ai vreo idee?”A întrebat Calgary, încă complet ignorant al situației.

„da, el este urgența”, a spus operatorul radio Cranbrook. „S-a prăbușit și arde la capătul pistei.”

◊◊◊

la câteva momente după ce au primit alarma generală, Cei doi pompieri ai aeroportului s-au ciocnit în singurul camion de pompieri al aeroportului, l-au luat pe George și alți trei angajați ai aeroportului și s-au repezit la fața locului, ajungând la aproximativ cinci minute după accident. S-au confruntat cu un masacru total. O mare parte din avion a fost redusă la dărâmături arzătoare și era clar că Majoritatea pasagerilor erau morți. Cadavrele zăceau peste tot, unele încă legate de scaunele lor. Zăpada adâncă a împiedicat camionul de pompieri să se apropie de epavă, așa că au continuat pe jos, descoperind mai mulți supraviețuitori rătăcind amețiți în mijlocul resturilor. În curând au găsit încă doi supraviețuitori răniți grav, care fuseseră așezați în rândurile 16 și 18, întinși la sol în afara avionului și i-au repezit în siguranță. Un ultim Pasager rănit critic a fost descoperit în interiorul fuselajului chiar în spatele cabinei; după aceea, focul și fumul au devenit prea intense pentru a intra în epavă. Câțiva pasageri suplimentari, inclusiv un copil, se crede că au pierit în flăcări.

au fost necesare 25 de minute pentru ca camioanele de pompieri mai bine echipate să sosească de la Cranbrook, care se afla la 17 km distanță de aeroport și de comunitatea din apropiere Kimberley. Printre pompierii care s-au repezit la locul accidentului s-a numărat Stewart Miskow, al cărui tată se afla în avion. „Când m-am apropiat de scenă, am putut vedea tipi de foc care lucrau în cabină, prin ferestre, încercând să intre acolo”, a spus el. „Și erau cadavre care zăceau peste tot. M-am îndreptat spre secțiunea de coadă. M-am uitat în jos și era tatăl meu. Stătea acolo, calm, doar o privire pe față ca și cum s-ar fi uitat pe fereastră sau așa ceva. Nu a fost nici o privire de teroare pe el sau nimic. Așa că am mers la unul dintre ofițerii RCMP și i-am spus: ‘Vreau să-l identific pe tatăl meu.'”

între timp, niciuna dintre mașinile de pompieri nu s-a putut apropia suficient pentru a lupta împotriva focului, care ardea necontrolat în epavă. A fost nevoie de o oră pentru ca o suflantă de zăpadă să elibereze o cale pentru camioane și încă o oră și jumătate după aceea înainte ca focul să fie stins. Nu au fost găsiți supraviețuitori suplimentari dincolo de cei descoperiți în primele minute. Dintre cei șapte supraviețuitori inițiali, majoritatea au fost grav răniți, iar pasagerul găsit în spatele cabinei a murit în spital la zece zile după accident, aducând numărul final la 43 de morți și 6 supraviețuitori. Toți cei care au supraviețuit au fost așezați în spatele rândului 16, adăugând un alt exemplu la o lungă listă de accidente în care partea din spate a avionului s-a dovedit a fi cel mai sigur loc pentru a sta.

◊◊◊

ancheta a întâmpinat dificultăți serioase, deoarece incendiul prelungit a deteriorat grav cutiile negre, făcând înregistratorul de voce din cabină inutil și distrugând și cea mai mare parte a benzii din înregistratorul de date de zbor. Au urmat controverse cu privire la o smucitură de ultim moment la stânga notată pe înregistratorul de date, ceea ce părea să implice că unul dintre piloți a făcut o comandă a cârmei stângi sau a încetat să mai facă o comandă a cârmei drepte, cu câteva secunde înainte de prăbușire. Boeing a depus o anchetă dând vina pe accident pe primul ofițer care a apăsat pedala cârmei în timpul deplasării. Între timp, Consiliul pentru Siguranța Transporturilor din Canada a fost atacat Pentru că a împiedicat utilizarea informațiilor legate de ancheta în curs de desfășurare într-un proces în care era inculpatul, confruntându-se cu acuzații că a fost responsabil pentru accident, permițând Cranbrook să primească avioane comerciale mari, în ciuda faptului că nu are un turn de control. Aceste informații au fost publicate în cele din urmă alături de raportul final, care a dat vina pe o convergență complexă de factori foarte variați.

aplicând modelul de brânză elvețiană la prăbușirea zborului 314, devine clar cât de mult a trebuit să meargă prost pentru a provoca accidentul. Critice pentru rezultat au fost ETA relativ inutil furnizat de controlorii de la Calgary; tratamentul operatorului Radio Cranbrook cu privire la acest ETA ca o predicție exactă a momentului în care va sosi avionul; decizia piloților de a nu utiliza abordarea ILS, care a fost recomandată în condiții de instrument; eșecul piloților și al operatorului radio de a confirma o ETA exactă; eșecul piloților de a informa operatorul radio când urmau să aterizeze (considerat politicos, dar nu obligatoriu); și proiectarea sistemului de inversare a tracțiunii, care a împiedicat închiderea completă a ușilor inversorului. Ancheta a constatat, de asemenea, că intrarea cârmei stângi a fost mult exagerată pe înregistratorul de date, deoarece o intrare atât de mare ar fi făcut ca avionul să se prăbușească mai devreme decât a făcut-o de fapt. Intrarea reală, mai mică, a fost probabil rezultatul distragerii unui moment în timp ce piloții au încercat să stabilizeze alte aspecte ale zborului. Raportul a ridicat, de asemenea, posibilitatea ca acțiunea simultană și puternică a celor doi piloți de a împinge manetele de accelerație înainte să fi fracturat degetul mare al căpitanului, adăugând situația deja haotică din cabină.

În cele din urmă, zborul Pacific Western Airlines 314 se poate spune că se numără printre doar o mână foarte mică de accidente în care inadecvările sistemice, vremea rea, eroarea pilotului, eroarea controlerului, defecțiunea mecanică și designul slab au jucat roluri majore. Nu au existat suficiente reglementări cu privire la modul în care piloții ar trebui să se comporte atunci când zboară către aeroporturi necontrolate sau despre modul în care ar trebui emise și utilizate eta. Acest lucru i-a determinat pe controlori să emită un ETA slab, care nu a fost niciodată rectificat din cauza lipsei de comunicare între piloți și operatorul de radio, deoarece nu erau obligați legal să facă check-in, chiar dacă era considerat politicos. Aceste erori, combinate cu vremea rea, au dus la plugul de zăpadă care se afla încă pe pistă când avionul a atins pentru a ateriza. Apoi a început un alt lanț de erori. Boeing nu s-a gândit ce s-ar întâmpla dacă piloții ar încerca să execute un go-around după ce au desfășurat inversoarele de tracțiune până în 1977, cu mai puțin de un an înainte de accident, iar avertismentul că acest lucru era periculos nu avusese încă timp să prindă rădăcini și nici Boeing nu a avut timp să proiecteze un sistem de împingere inversă mai bun. Așadar, când piloții au încercat să iasă din situația periculoasă în care au fost plasați de șirul anterior de erori, s-au împiedicat de una nouă atunci când accelerația lor a declanșat din greșeală un sistem de siguranță care a împiedicat închiderea completă a ușilor inversorului de împingere și a rulat motorul stâng înapoi la ralanti. Inversorul a fost apoi forțat să se deschidă până la capăt, grăbindu-se în gol. Combinația dintre tracțiunea de la inversorul deschis și setarea redusă a puterii pe motorul din stânga a dus la o bancă periculoasă care nu putea fi recuperată, deoarece aeronava nu era într-o configurație adecvată pentru decolare. Ultimul cui din sicriu a fost incapacitatea primului ofițer Van Oort de a răsturna comutatorul de suprascriere a inversorului de împingere la timp (deși este lăudabil că primul său instinct a fost să ajungă la el). Oriunde pe acest lanț, accidentul ar fi putut fi ușor evitat cu o singură ajustare minoră a succesiunii evenimentelor.

astăzi, nu există nicio șansă ca un accident similar să se mai întâmple. Piloții care se apropie de aeroporturile necontrolate trebuie să-și transmită intențiile pe frecvența generală. Inversoarele de împingere în stil cupă sunt acum rareori văzute, practic toate avioanele de pasageri obișnuite folosind un design complet diferit, care nu provoacă la fel de multă tracțiune atunci când sunt desfășurate și nu pot fi desfășurate de forțele aerodinamice. Nu mai este nevoie de tipul de sistem de siguranță stopgap care ar fi trebuit să atenueze efectele unei desfășurări a inversorului în zbor, deoarece proiectarea inversoarelor moderne face imposibilă desfășurarea lor în zbor în primul rând. Ambele lanțuri majore de eroare care au dus la acest accident ar fi, prin urmare, înfipte în mugur cu mult înainte de a putea provoca probleme.

valoarea în a privi înapoi la prăbușirea zborului Pacific Western 314 nu este că are încă lecții de siguranță neadresate, ci că demonstrează cât de complex poate deveni „modelul de brânză elvețiană” al accidentelor de aeronave. Cumva, acest accident obscur pe un mic aeroport Canadian a avut un lanț de erori comparabil poate doar cu dezastrul din Tenerife. Atât de multe sisteme au eșuat la atât de multe niveluri încât este greu de crezut că un astfel de accident s-ar putea întâmpla, chiar și în mediul aviatic mult mai puțin reglementat din anii 1970. dar, așa cum se spune, ceva eșuează întotdeauna. Designul inversorului de împingere a fost un accident care aștepta să se întâmple. Deci, au fost eta inexacte Calgary ATC lui. Foarte puține dintre Erorile care au dus la acest accident au fost evenimente unice; mai degrabă, au fost întotdeauna prezente, dar nu au convergut într-un mod cu adevărat periculos. Singurul motiv pentru care toate aceste eșecuri sistemice nu au provocat un accident mai devreme a fost pentru că găurile din brânza elvețiană nu s—au aliniat-până într-o zi, tragic, au făcut-o.