aprilie 2017 Număr

supliment Spotlight: impactul acidului Folic asupra autismului
de Jessica Levings, MS, RDN
Dieteticianul de astăzi
Vol. 19, No. 4, P. 22

suplimentarea în timpul sarcinii crește riscul copiilor de tulburare a spectrului autist?

folatul, termenul generic atât pentru folatul alimentar natural, cât și pentru acidul folic sintetic, este o vitamină B solubilă în apă care apare în mod natural în unele alimente, adăugată altora prin fortificație și disponibilă ca supliment alimentar. Unele dintre cele mai bune surse de folat alimentar includ legume cu frunze verzi închise (de exemplu, spanac și verdeață de napi), ficat, portocale și suc de portocale, sparanghel, leguminoase, broccoli și varză de Bruxelles. Forma sintetică a vitaminei, acidul folic, este disponibilă sub formă suplimentară sub formă de multivitamine sau de sine stătătoare. Alocația dietetică recomandată dezvoltată pentru folat de Academia Națională de Medicină (fostul Institut de Medicină) variază în funcție de vârstă și sex (vezi tabelul online).

Academia Națională de Medicină recomandă ca toate femeile în vârstă fertilă care ar putea rămâne însărcinate să consume 400 mcg acid folic în fiecare zi plus folat alimentar dintr-o dietă variată pentru a reduce riscul de a avea o sarcină afectată de defectul tubului neural. Această recomandare se bazează pe studii, inclusiv studii controlate randomizate, care arată că aportul periconceptional de acid folic ar putea duce la o reducere de până la 75% a defectelor tubului neural. Recomandarea pentru femeile însărcinate în al doilea și al treilea trimestru de sarcină este de 600 mcg echivalenți de folat dietetic (DFE) zilnic; DFE reprezintă folatul din toate sursele și explică diferențele în absorbția folatului alimentar natural și a acidului folic sintetic, acesta din urmă fiind mai biodisponibil.1 Mai mult, Congresul American de obstetricieni și Ginecologi recomandă un supliment de acid folic înainte și în timpul sarcinii pentru a asigura un aport adecvat de folat.2

pentru a ajuta la creșterea aportului de acid folic, în ianuarie 1998, FDA a început să solicite adăugarea de acid folic la pâine îmbogățită, cereale, făină, mese de porumb, paste, orez și alte produse din cereale, iar în aprilie 2016, FDA a aprobat adăugarea voluntară de acid folic la făina de masă de porumb.3,4 datele din 2013-2014 National Health and Nutrition Examination Survey „ce mâncăm în America” arată că aportul mediu de folat pentru femeile cu vârste cuprinse între 20 și 29 de ani și 30-39 este de 471 mcg DFE și, respectiv, 485 mcg DFE.5

de-a lungul anilor, au apărut cercetări limitate care sugerează o legătură între consumul excesiv de acid folic în timpul sarcinii și riscul de tulburare a spectrului autist (TSA) la copii. În Mai 2015, Programul Național de Toxicologie și Oficiul Suplimentelor Alimentare au convocat un grup de experți pentru a identifica nevoile de cercetare legate de utilizarea în siguranță a aporturilor mari de acid folic, având în vedere baza actuală de dovezi.6 grupul de experți a fost însărcinat cu identificarea domeniilor de coerență și incertitudine în cercetarea disponibilă, identificarea nevoilor de cercetare pe baza revizuirii literaturii de specialitate și propunerea de abordări pentru abordarea nevoilor de cercetare și a lacunelor din știință.

grupul de experți a revizuit 11 publicații legate de autism și folat; trei au raportat o asociere adversă, dar toate cele trei studii au avut potențiale deficiențe în proiectarea studiului, conform grupului de experți.

un studiu a raportat o corelație pozitivă între disponibilitatea vitaminelor prenatale care conțin mai mult de 1.000 mcg acid folic și incidența autismului, dar nu aveau informații despre aportul de vitamine pentru participanții individuali, astfel încât factorii confuzi nu au putut fi luați în considerare.7

celelalte două studii au raportat aporturi mai mari de acid folic sau niveluri mai mari de folat în cazurile de autism, dar au sugerat că corelația s-a datorat cauzalității inverse, având în vedere că, într-un studiu, mai mult de 50% dintre copiii cu autism luau multivitamine.8,9 pe de altă parte,constatările din cohorte mari de naștere prospectivă și două studii de control de caz au arătat efecte protectoare ale aportului de acid folic matern, 10-14 și o meta-analiză nu a găsit nicio asociere cu nivelurile de folat din sânge în studiile de control al cazurilor de autism.15 din cauza deficiențelor în proiectarea studiilor care raportează efecte adverse, grupul de experți a concluzionat că literatura disponibilă nu justifică o revizuire suplimentară a autismului ca domeniu tematic.

constatările dintr-o revizuire sistematică din 2016 publicată în PLoS One sugerează rezultate similare. Cercetătorii au analizat 22 de studii originale care examinează asocierea dintre suplimentarea cu acid folic în sarcina umană și neurodezvoltarea/autismul. Dintre acestea, 15 studii au descoperit un efect benefic al suplimentării cu acid folic asupra neurodezvoltării / autismului, șase studii nu au găsit nicio diferență semnificativă statistic și un studiu a arătat un efect nociv atunci când acidul folic suplimentar mai mare de 5.000 mcg pe zi au fost luate în timpul sarcinii.16 este important să rețineți că 5.000 mcg de acid folic depășește cu mult recomandarea limită superioară de 1.000 mcg pentru aportul de acid folic.

interesant, constatările unui studiu nepublicat din 2016 care a primit atenția mass-media pe scară largă au sugerat că femeile minoritare cu venituri mici, cu niveluri foarte ridicate de folat din sânge în termen de trei zile de la naștere, aveau mai multe șanse să aibă copii diagnosticați ulterior cu autism.17 cercetători au analizat 1.391 de perechi mamă-copil care au participat la un studiu longitudinal prospectiv de cohortă de naștere în curs de desfășurare din 1998-2013.

cercetătorii au clasificat copiii care au fost diagnosticați cu autism, sindrom Asperger și/sau tulburare de dezvoltare omniprezentă care nu este specificată altfel ca având TSA (n=107) și cei fără TSA, ADHD sau dizabilități intelectuale și de dezvoltare ca fiind „tipici” (n=1.284).

rezultatele sugerează că suplimentarea prenatală a acidului folic de trei până la cinci ori pe săptămână a fost asociată cu un risc semnificativ mai mic de TSA la copii. Cu toate acestea, atunci când nivelurile de folat plasmatic matern și vitamina B12 au fost analizate ca variabile de expunere, nivelurile ridicate de vitamina B12 maternă (>600 pmol/L) și nivelurile ridicate de folat matern (>59 nmol/l) au fost asociate cu un risc semnificativ crescut de TSA, iar riscul a fost cel mai mare pentru copiii ale căror mame au avut niveluri ridicate atât de folat, cât și de vitamina B12.

deoarece studiul a fost prezentat doar la întâlnirea Societății Internaționale pentru cercetarea autismului și nu a fost încă publicat, este greu de înțeles aceste descoperiri în continuare. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare, pe baza informațiilor limitate disponibile, că nivelurile de folat plasmatic matern observat în acest studiu depășesc cu mult ceea ce Organizația Mondială a Sănătății consideră „crescut” folat plasmatic/seric (>45,3 nmol/L) și că diagnosticul TSA se aplică doar la aproximativ 8% din eșantionul de studiu.

în cele din urmă, cercetătorii au luat o imagine a nivelurilor de folat matern la un moment dat și apoi au corelat aceste niveluri cu riscul de ASD la copii mai târziu în viață; fără a ști mai multe despre designul studiului, este imposibil să se stabilească dacă alți factori (de exemplu, vârsta maternă, sexul copilului sau istoricul familial) au contribuit la această corelație, dacă nivelurile ridicate de folat și B12 la mame au fost din suplimentarea prenatală sau din alte surse și dacă folatul sau B12 singur au condus la corelație.

o considerație legată de limita superioară a acidului folic este asociată cu utilizarea multivitaminelor de către copii. Majoritatea copiilor cu vârsta cuprinsă între 1 și 13 ani depășesc limita superioară pentru acidul folic, pe 2003-2006 datele sondajului național de examinare a sănătății și Nutriției și aproximativ 28% dintre copiii din această gamă de vârstă din Statele Unite iau suplimente care conțin acid folic.5,18,19 având în vedere concentrația de acid folic în multivitamine poate varia, cercetările viitoare concentrându-se pe dozarea optimă a acidului folic suplimentar și a altor vitamine B ar putea fi benefice.

atunci când vorbim cu clienții de vârstă fertilă, este important ca RDs să le reamintească că totalitatea literaturii disponibile în prezent indică un risc redus de defecte ale tubului neural cu un aport periconcepțional de 400 mcg acid folic pe zi și că datele limitate privind aportul de acid folic și riscul de TSA nu sugerează o relație adversă.

„deși există câteva studii publicate care sugerează o relație adversă între TSA și acidul folic, majoritatea cercetărilor pe această temă nu susțin aceste descoperiri”, spune Gail Kauwell, PhD, RDN, LDN, FAND, profesor de științe alimentare și nutriție umană la Universitatea din Florida, a cărui cercetare se concentrează pe evaluarea stării folatului, metabolismul și cerințele. „Există, totuși, dovezi puternice din studiile controlate randomizate care susțin o legătură între acidul folic și reducerea riscului de defect al tubului neural. Din acest motiv, pare prudent pentru femeile cu potențial reproductiv să consume cantitatea recomandată de acid folic plus folat dintr-o dietă variată în fiecare zi.”
în cele din urmă, RDs poate reaminti clienților că recomandarea pentru femeile cu potențial reproductiv de a consuma 400 mcg acid folic zilnic pentru a reduce riscul de defecte ale tubului neural este susținută de un corp mare de organizații profesionale din domeniul sănătății și de cercetare, iar creșterea surselor alimentare de folat va oferi, de asemenea, nutrienți mai benefici în general.

— Jessica Levings, MS, RDN, este scriitor independent și proprietar al Balanced Pantry, o afacere de consultanță care ajută companiile să dezvolte și să modifice etichetele alimentelor, să efectueze analize de rețete și să creeze materiale de comunicare nutrițională. Aflați mai multe la www.balancedpantry.com, Twitter @ balancedpantry, și Facebook.com/balancedpantry1.

1. Institutul de Medicină, Alimentație și nutriție. Aporturi de referință dietetice: tiamină, riboflavină, niacină, vitamina B6, folat, vitamina B12, acid pantotenic, biotină și colină. Washington, DC: National Academies Press; 1998.

2. Întrebări frecvente: nutriție în timpul sarcinii. Congresul American de obstetricieni și Ginecologi site-ul web. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy. Actualizat Aprilie 2015. Accesat La 23 Ianuarie 2017.

3. Departamentul de sănătate și Servicii Umane al SUA, Food and Drug Administration. Regula finală: aditivi alimentari autorizați pentru adăugarea directă la alimentele destinate consumului uman; acid folic. Fed Regist. 2016;81(73):22176-22183.

4. Departamentul de sănătate și Servicii Umane al SUA, Food and Drug Administration. Standarde alimentare: modificarea standardelor de identitate pentru produsele din cereale îmbogățite pentru a necesita adăugarea de acid folic. Fed Regist. 1996;61(44):8781-8797.

5. Departamentul Agriculturii al SUA, Serviciul de Cercetare Agricolă. Aportul de nutrienți din alimente și băuturi: cantități medii consumate pe individ, în funcție de sex și vârstă, în Statele Unite, 2013-2014. https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1314/Table_1_NIN_GEN_13.pdf. Accesat La 23 Ianuarie 2017.

6. Departamentul de sănătate și Servicii Umane al SUA, Programul Național de toxicologie. Identificarea nevoilor de cercetare pentru evaluarea utilizării în siguranță a aporturilor mari de acid folic. https://ntp.niehs.nih.gov/ntp/ohat/folicacid/final_monograph_508.pdf. Publicat La 1 August 2015.

7. Beard CM, Panser LA, Katusic SK. Este excesul de acid folic un factor de risc pentru autism? Ipoteze Med. 2011;77(1):15-17.

8. Lowe TL, Cohen DJ, Miller S, Tineri JG. Acid Folic și B12 în autism și tulburări neuropsihiatrice ale copilăriei. J Am Acad Psihiatrie Pentru Copii. 1981;20(1):104-111.

9. Hyman SL, Stewart PA, Schmidt B și colab. Aportul de nutrienți din alimente la copiii cu autism. Pediatrie. 2012; 130 (Supliment 2):S145-S153.

10. Ali A, Waly MI, al-Farsi YM, Essa MM, Al-Sharbati MM, Deth RC. Hiperhomocisteinemia în rândul copiilor autiști Omani: un studiu de caz-control. Acta Biochim Pol. 2011;58(4):547-551.

11. Schmidt RJ, Hansen RL, Hartiala J, și colab. Vitamine prenatale, variante ale genei metabolismului cu un singur carbon și risc pentru autism. Epidemiologie. 2011;22(4):476-485.

12. Schmidt RJ, Tancredi DJ, Ozonoff S, și colab. Aportul matern periconcepțional de acid folic și riscul de tulburări ale spectrului autist și întârzierea dezvoltării în studiul de caz-control CHARGE (riscurile autismului din copilărie din genetică și mediu). Sunt J Clin Nutr. 2012;96(1):80-89.

13. Al-Farsi YM, Waly MI, Deth RC și colab. Alimentația scăzută de folat și vitamina B12 este frecventă la copiii Omani cu autism nou diagnosticat. Nutriție. 2013;29(3):537-541.

14. Sur p, Roth c, Bresnahan M și colab. Asocierea dintre utilizarea maternă a suplimentelor de acid folic și riscul tulburărilor din spectrul autismului la copii. JAMA. 2013;309(6):570-577.

15. Frustaci A, Neri M, Cesario a și colab. Biomarkeri legați de stresul oxidativ în autism: revizuire sistematică și meta-analize. Gratuit Radic Biol Med. 2012;52(10):2128-2141.

16. Gao Y, Sheng C, Xie RH și colab. O nouă perspectivă asupra impactului suplimentării cu acid folic în timpul sarcinii asupra neurodezvoltării/autismului la copiii descendenți — o revizuire sistematică. PLoS Unu. 2016; 11 (11):e0165626.

17. Raghavan R, Riley A, Caruso DM și colab. Folatul plasmatic matern, nivelurile de vitamina B12 și suplimentul multivitaminic în timpul sarcinii și riscul tulburărilor din spectrul autismului în cohorta de naștere din Boston. Lucrare prezentată la: întâlnirea Societății Internaționale pentru cercetarea autismului; 13 Mai 2016; Baltimore, MD.

18. Bailey RL, Dodd KW, Gahche JJ și colab. Aportul total de folat și acid folic din alimente și suplimente alimentare în Statele Unite: 2003-2006. Sunt J Clin Nutr. 2010;91(1):231-237.

19. Bailey RL, McDowell MA, Dodd KW, Gahche JJ, Dwyer JT, Picciano MF. Consumul total de folat și acid folic din alimente și suplimente alimentare ale copiilor din SUA cu vârsta cuprinsă între 1-13 ani. Am J Clin Nutr. 2010;92(2):353-358.