diskussion föregående avsnitt nästa avsnitt

talusfrakturer är svåra skador med bevakade prognoser. Leland Hawkins klassificerade talar – nackfrakturer i tre kategorier baserat på förskjutningen och resulterande grad av subluxation eller dislokation i subtalar-och tibiotalarlederna. En Hawkins klass i-fraktur är en nondisplaced fraktur, utan subluxation eller dislokation, och har en 0-15% risk att utveckla AVN. En Hawkins klass II-fraktur är en förskjuten vertikal talar – nackfraktur med subluxation eller dislokation av subtalarleden och en 20-50% risk för AVN. En Hawkins klass III-fraktur är en förskjuten fraktur som sträcker sig genom talarhalsen med förskjutning vid både subtalar-och tibiotalarfogar och en 69-100% risk för AVN. Graden av förskjutning och dislokation anses vara det primära sättet att avbryta blodtillförseln och därmed risken för utveckling av AVN. Canale och Kelly lade till en sällsynt klass IV-kategori där talarhalsfrakturen var förknippad med en dislokation av fotleden och subtalarleden, med en ytterligare dislokation eller subluxation av huvudet på talus vid talonavikulärleden. Klass IV-frakturer hade en rapporterad AVN-frekvens på 100%. Hawkins beskrev ett radiografiskt tecken vid 6 veckor efter skada där det fanns oanvänd osteopeni i det subkondrala benet i talus som ses på röntgenbilder av fotleden. Denna oanvända osteopeni kan bara uppstå om benet i detta område hade tillräcklig blodtillförsel. I klinisk praxis används Hawkins-tecknet inte bara i frakturer på talar-nacken utan också i frakturer i talar-kroppen eftersom dessa skador också har potential att avbryta blodtillförseln till delar av talus.

blodtillförseln till talus (Fig. 4) har beskrivits väl i litteraturen . Trots variationer i individuell anatomi kommer fem stora kärlkällor in i talus i området för talarhalsen. Den extraosseösa blodtillförseln kommer från tre artärer: den bakre tibialartären, den främre tibialartären och den perforerande peronealartären. Huvudartären som levererar blod till talusens kropp är artären i tarsalkanalen . En anastomotisk ring runt talusens nedre hals bildas av artären i tarsalkanalen och artären i tarsal sinus, men talusens kropp tenderar att ha begränsad intraosseös anastomos så att avbrott i något kärl kan leda till områden med bennekros i fördelningen av det kärlet. Den mediala kroppen av talus levereras av artären i tarsalkanalen, som är en gren av den bakre tibialartären, och deltoidgrenen, som härstammar från den bakre tibialartären eller artären i tarsalkanalen. Den perforerande peronealartären och den främre tibialartären bidrar grenar till sinus tarsi-regionen och den laterala delen av talarkroppen. Huvudet på talus levereras av grenar av den främre tibialartären; mest blod som tillförs huvudet och halsen på talus uppstår från dorsalis pedis artär. Den intraosseösa blodtillförseln är ett nätverk av tre eller fyra anastomoser i hela talusens kropp. Grenarna av dessa anastomoser härstammar huvudsakligen från tarsalkanalens artär .

figur
visa större version (56K)
Fig. 4. – Schematisk ritning som visar arteriell tillförsel av talus. Extraosseous blodtillförsel kommer från tre artärer: bakre tibialartär, främre tibialartär och perforerande gren av peronealartär. Huvud arteriell tillförsel till talar kroppen är från artär av tarsalkanalen, som är en gren av bakre tibial artär och innehåller deltoidgren. Det levererar också del av anastomotisk ring runt talus med hjälp av artär av tarsal sinus. Var och en av dessa artärer producerar perforerande kärl för att leverera specifika områden av talar-kroppen.

i Hawkins klass i-frakturer utan subluxation av fotleden och subtalarleden störs endast blodtillförseln som kommer in genom nacken. I Hawkins klass II-frakturer, med en subluxed eller dislocated subtalarled, störs artären i tarsalkanalen och dorsal blodtillförsel från nacken ofta. Den mediala blodtillförseln kan också störas. I Hawkins klass III vertikala talar – nackfrakturer med kroppen förskjuten från fotleden eller subtalarlederna skadas ofta de tre huvudkällorna för blodtillförsel. I Hawkins klass IV-skador med en förskjuten vertikal talar-nackfraktur och en tillhörande dislokation av fotleden, subtalarleden och talar-huvudet störs alla tre huvudkällorna för blod .

Hawkins-tecknet, som klassiskt börjar i det mediala subkondrala benet i talar-kupolen och fortskrider i sidled, visas mellan 6 och 8 veckor efter en fraktur. Öppen anatomisk reduktion och intern fixering inom 6-8 timmar resulterar i lägre förekomst av AVN . Fullständig revaskularisering efter operationen tar 6 månader till 3 år. Hawkins-tecknet är mycket känsligt men mindre specifikt; dess frånvaro kan inte förutsäga avascularitet .

Morris indikerar att när partiell AVN inträffar involverar den företrädesvis den laterala delen av talus. Denna förkärlek förklaras av det faktum att det mesta av blodtillförseln kommer från medialsidan via artären i tarsalkanalen och genom det skydd som detta kärl ger genom dess förening med deltoidbandet. För att ytterligare illustrera denna punkt, Dunn et al. visade att Fötter dislokerade i en främre riktning upplevde en hög hastighet av AVN, medan mediala dislokationer resulterade i bevarande av blodtillförseln via medialkärlen och en motsvarande låg risk för AVN. Även om det finns mer cirkulation och bättre skydd på den mediala sidan av talus, visar våra resultat i två fall av medial avaskulär nekros att dessa kärl kan avbrytas och resultera i ofullständig AVN.

Hawkins-tecknet har varit till hjälp vid bedömningen av talus för bennekros efter frakturer i talar-nacken; i klinisk praxis har denna användning utvidgats till frakturer i talar-kroppen. Talarhalsfrakturer är extraartikulära, förekommer i den anatomiska halsen på talus och involverar inte ledytorna. Talar kroppsfrakturer involverar ledytorna på fotleden och subtalarlederna och kan ha en högre förekomst av avbrott i den interosseösa arteriella tillförseln. Vid behandling av frakturer i talus som har viss avaskulär nekros finns det ingen konsensus i litteraturen om hur lång tid patienterna inte får bära vikt för att skydda mot segmentell kollaps när benet revaskulariseras. I ett försök att stratifiera risken för sen kollaps på grundval av procentandelen av den involverade talarkroppen, Thordarson et al. utarbetade en klassificering av Mr-signalförändringar i frakturer i talar-nacken där två av 21 patienter hade ofullständiga Hawkins-tecken. De gav också rekommendationer om hur länge patienterna inte skulle bära vikt på sina skador.

våra fall visar att partiell avaskulär nekros förekommer i talar-kroppsfrakturer och att ett partiellt Hawkins-tecken kan indikera denna process. Även utan ledförskjutning eller stora mängder förskjutning kan dessa talar-kroppsfrakturer leda till segmentell avaskulär nekros på grund av placeringen av spricklinjerna som avbryter de intraosseösa ändartärerna. Vår studie tyder också på att tidig visualisering av ett Hawkins-tecken kan vara en indikation för en MR-utvärdering för att bedöma andelen engagemang och hjälpa till att vägleda lämplig behandling.