introduktion

fetttransplantation är allmänt erkänd som en adjuvant teknik för bröstrekonstruktion för att öka volymen, uppnå symmetri och förbättra konturdeformiteter. Under många år ansågs detta inte vara normen eller ens accepterad. 1987 publicerade American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Ad-Hoc Committee on New Procedures den första Fetttransplantationsrapporten som avrådde användningen av autologa fettinjektioner för bröstförstoring på grund av dess potentiella risk att hindra upptäckt av bröstcancer. Under de kommande två decennierna genomförde American Society of Plastic Surgeons en arbetsgrupp för fetttransplantation för att ytterligare granska dess säkerhet och effekt. Arbetsgruppen publicerade vägledande principer för fettöverföring / fetttransplantation och fettinjektion 2009 och drog slutsatsen att fetttransplantation verkligen var säker och effektiv för bröstförstoring. Kort därefter i 2012 utvidgade arbetsgruppen sin beskrivning för att ytterligare inkludera bröstrekonstruktion (1-3).

det används traditionellt i samband med antingen implantat eller klaffbaserad rekonstruktion; det kan dock vara ett exklusivt alternativ för total bröstrekonstruktion i utvalda patientpopulationer. Patienter som har vägrat eller misslyckats med implantatrekonstruktion eller anses vara hög risk eller ovilliga att fortsätta med klaffbaserad rekonstruktion kan få ett estetiskt tilltalande resultat med seriell autolog lipoinjektion. Denna teknik kan utföras med relativ lätthet, låga komplikationshastigheter och minimal givarplatsmorbiditet (4,5). Vi implementerade denna teknik i samband med” Goldilocks ” mastektomier och har visat att det kan ge tillfredsställande bröstvolym och form hos utvalda patienter.

fall 1

en 69-årig kvinna med rätt bröstcancer. Hennes BMI vid presentationen var 30,1. Vid fysisk undersökning hade hon bilateral grad III-ptos med måttlig buk-och medial lårlipodystrofi (Figur 1). Patienten genomgick bilaterala” Goldilocks ” mastektomier och men ville inte ha klaffbaserad eller implantatrekonstruktion. Hon valde seriell fetttransplantation till brösten. Hon genomgick totalt tre ympningssessioner med tre månaders intervall. Givarplatserna inkluderade hennes buk, flanker och mediala lår. Den totala fetttransplantationen till höger bröst var 680 cc och till vänster bröst var 880 cc. Hon led inte några oljecyster, fettnekros eller andra komplikationer under uppföljningsperioden. Hon var mycket nöjd med projektionen, volymen och konturen av hennes resultat (Figur 2).

Figur 1 en 69-årig kvinna som genomgick tre ympningssessioner. (A) pre-mastektomi; (B) två veckor efter hennes första session; (C) slutresultat ett år efter hennes sista ympningssession.

Figur 2 sneda vyer av samma patient i Figur 1.

Fall 2

en 54-årig kvinna som presenteras med höger bröstcancer. Hennes BMI vid presentationen var 43. Vid fysisk undersökning hade hon stora ptotiska bröst av grad III bilateralt med signifikant abdominal lipodystrofi (Figur 3). Hon genomgick bilateral mastektomi med vävnadsexpanderplacering initialt utan komplikationer. Under strålningen av hennes högra bröst blev hennes högra vävnadsexpanderare infekterad och hon utvecklade ett serom till vänster vilket krävde efterföljande avlägsnande av bilaterala vävnadsexpanderare. På grund av hennes fetma var hon inte en idealisk kandidat för klaffbaserad rekonstruktion. Vi diskuterade möjligheten att seriell fett ympning och hon gick med på att fortsätta. Efter sex månader efter avlägsnande av vävnadsexpanderare genomgick patienten lokal vävnadsomläggning av hennes högra bröst förutom fetttransplantation till bilaterala Bröst. Hon genomgick totalt fyra ympningssessioner. Det totala fetttransplantatet till höger bröst var 1 670 cc och till vänster bröst var 1 350 cc. Hon led inte några komplikationer med avseende på seriell fetttransplantation. Hon var nöjd med sin volym och projektion, trots den kontraherade nedre polen på hennes högra bröst på grund av infektionens och strålningens historia.

Figur 3 en 54-årig kvinna med historia av bröstcancer som misslyckades med implantatrekonstruktion på grund av strålning som genomgick fyra ympningssessioner. (A) pre-mastektomi; (B) implantatfel efter mastektomi; (C) två veckor efter andra ympningssessionen; (D) slutresultat tre månader efter hennes sista ympningssession.

fall 3

en 60-årig kvinna som presenteras med höger bröstcancer. Hennes BMI vid presentationen var 30,4. Vid fysisk undersökning hade hon bilateral grad III-ptos med måttlig abdominal lipodystrofi (Figur 4). Efter diskussion med sin familj valde hon bilateral mastektomi och flerstegs fetttransplantation eftersom hon motsatte sig återhämtningen av klaffbaserad rekonstruktion och inte ville ha protetisk rekonstruktion. Hon genomgick” Goldilocks ” mastektomier och tre fetttransplantationssessioner, var och en med tre månaders intervall. Hennes totala fetttransplantat för höger bröst var 1 070 cc och för vänster bröst var 1 020 cc. Hon upplevde inga komplikationer under hela hennes förfaranden. Hon var mycket nöjd med volymen, konturen och den naturliga känslan av hennes resultat.

Figur 4 en 60-årig kvinna som genomgick tre feta ympningssessioner. (A) pre-mastektomi; (B) två veckor efter hennes första ympningssession; (C) slutresultat två år efter hennes sista ympningssession.

kirurgisk teknik

alla fetttransplantationsprocedurer utfördes under generell anestesi av seniorförfattarna vid ett polikliniskt operationscenter. Vår serie bestod av tre patienter. Två patienter genomgick” Goldilocks ” mastektomier medan en tredje patient genomgick lokal vävnadsomläggning efter implantatfel på grund av strålning. Fett skördades med hjälp av fettsugningskanyler vid 10 tum Hg-negativt tryck från tillgängliga givarplatser. Lipoaspiratet bearbetades via centrifugering vid 100 g i 30 sekunder. Vid det inledande skedet injicerades fettet under riktningsvisualisering i de intra-muskulösa och submuskulära Planen. Vid efterföljande ympningssessioner injicerades lipoaspiratet dessutom i det subkutana Planet. I varje fall injicerades lipoaspiratet medvetet och målmedvetet för att skapa en estetisk central brösthög. Ingen pre-expansion av brösthöljet utfördes, och inga häftning eller cinching suturer användes. Flera fetttransplantationssessioner utfördes tills patienterna var nöjda med sin totala bröstvolym och kontur (Tabell 1).

Tabell 1 Patientdemografi och fett ympade volymer
full tabell

diskussion

Autolog lipoinjektion används traditionellt som en tilläggsteknik för implantat och bröstrekonstruktion med fri vävnad. På senare tid har det använts uteslutande för bröstförstoring samt för total bröstrekonstruktion efter mastektomi i vissa patientpopulationer (6,7). Fettöverföring ensam kan ge estetiska bröstresultat hos de patienter som vägrade protesimplantat, misslyckad implantatrekonstruktion, inte vill ta risker och sjuklighet för klaffbaserad rekonstruktion eller anses vara för hög risk för överföring av fri vävnad. Det har förekommit få fallrapporter i litteraturen om användningen av fetttransplantation för total bröstrekonstruktion efter mastektomi. Babovic var den första som rapporterade framgången med denna teknik 2010 (8). Under 2011, Serra-Renom et al. utvecklat ytterligare tekniker såsom puckering suturer, kon-formation pexia, och neoformation av inframammary veck för att hjälpa remodel bröst form (9).

vår flerstegs fett ympning teknik utfördes i samband med” Goldilocks ” mastektomi populariserades av Richardson och Ma. Denna typ av mastektomi beskrevs ursprungligen som en hudsparande mastektomi genom ett klokt snitt, med hjälp av de återstående kutana mastektomiflikarna för att skapa en brösthög (10). Trots bristen på bröstvolym i deras resultat var patienterna nöjda eftersom deras mål om enstegs extirpation och rekonstruktion uppnåddes. Vi fann att kombinationen av de återstående, deepiteliserade hudflikarna utöver volymen vid det inledande skedet av fetttransplantation gav riklig vävnad för att skapa en initial brösthög. Mängden fetttransplantation som utfördes vid det inledande skedet av mastektomi utfördes under direkt visualisering men begränsades av de intramuskulära och submuskulära utrymmena för att inte injicera transplantat i den nyskapade mastektomifickan. Vid efterföljande ympningssessioner ympades dessutom det mer definierade subkutana skiktet. Genom att strategiskt placera fett i dessa tre lager kunde vi skapa ett estetiskt tilltalande bröst när det gäller form och volym utan det extra behovet av modelleringssuturer.

patientval är avgörande för att uppnå framgångsrika, estetiska resultat. De ideala kandidaterna är medelstora till stora bröstkvinnor som vill vara mindre i storlek, föredrar utseendet på naturlig vävnad i motsats till protesimplantat och önskar resultat som kräver minimal operativ stilleståndstid. Ur ett onkologiskt perspektiv måste dessa patienter vara lämpliga för hudsparande mastektomier för att säkerställa att det kommer att finnas ett tillräckligt hudområde för att rymma flerplan lipofilling. Dessutom måste dessa patienter vara mottagliga för flera öppenvårdsprocedurer och uppenbarligen ha adekvata givarplatser för transplantatskörd. Förutom den naturliga känslan av autolog fetttransplantation till brösten, upplever patienter också anmärkningsvärda konturförbättringar av deras givarplatser.

eftersom autolog fettöverföring har blivit vanligt har större tonvikt riktats mot transplantatöverlevnad och långsiktig lönsamhet. Flera studier har analyserat olika skördnings-och bearbetningstekniker med hopp om att förbättra dessa resultat. Centrifugering, särskilt över 3000 g, har citerats för att orsaka skador på fettceller (11). Andra studier; har dock visat centrifugering som har det mest konsekventa underhållet av transplantatvolymen trots adipocyternas lägre livskraft (12). Olika tekniker har utforskats inklusive lipoaspiratbehandling via rullning på Telfa-gasbindning som har visat sig öka antalet funktionella adipocyter jämfört med centrifugering som leder till större transplantatpersistens (13). Debatten mellan huruvida manuell eller fettsugning skörd är mer effektiv är fortfarande osäker, men Rosings systematiska granskning av autolog fetttransplantation för bröstrekonstruktion visade att injektionsmetoden hade större inverkan på framgångsrika resultat snarare än skörd och bearbetningstekniker (3). Så mycket tvetydighet finns fortfarande, ytterligare forskning behövs för att belysa dessa detaljer.

slutsatser

vår serie etablerar autolog lipoinjektion som ett livskraftigt alternativ till implantat och fri vävnadsöverföring för total bröstrekonstruktion efter mastektomi. Vi visar att flerstegsfetttransplantation kan ge estetiska, tillfredsställande resultat både vad gäller bröstvolym och form med minimal sjuklighet i utvalda patientpopulationer.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

etiskt uttalande: författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor relaterade till riktigheten eller integriteten i någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienterna för publicering av denna fallrapport och eventuella medföljande bilder. En kopia av de skriftliga samtyckena är tillgänglig för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.