felmarginal

◊◊◊

varje luftkatastrof är en sammanflöde av kritiska misslyckanden, som bygger på och förvärrar varandra tills katastrofen blir oundviklig. Sällan, om någonsin, kan en krasch förklaras av en enda orsak. Ibland hör varje steg på strängen av misslyckanden till ett gemensamt tema som förenar hela händelseförloppet—kanske en brist på kommunikation mellan piloterna ligger till grund för flera mänskliga fel, eller ett mekaniskt fel orsakar andra som inte förutsågs. Men i andra fall, till synes slumpmässiga händelser samlas på fel plats och fel tid, separata kedjor av misslyckanden som konvergerar i ett klimatiskt ögonblick av terror. I mitt senaste inlägg om TAROM flight 371, som kraschade eftersom kaptenen hade en hjärtattack vid det exakta ögonblicket att autothrottlen fungerade, tog jag upp det faktum att i ett system med flera nivåer av uppsägningar misslyckas alltid något, vilket gör olyckliga sammanträffanden mer troliga. Detta är känt som ”Schweizisk ostmodell” av luftolyckor. Varje skiva schweizisk ost har hål på olika ställen—de ständigt närvarande svaga fläckarna som gör redundans nödvändig i första hand. Så en stapel Schweiziska ostskivor, eller flera lager av redundans, är nödvändig för att täcka alla svaga punkter. Men modellen säger, då och då, hålen i schweizisk ost linje upp, och det är då katastrofen slår till. Det som följer är en historia där systemiska brister, pilotfel, kontrollerfel, väderförhållanden, mekaniskt fel och dålig flygplansdesign alla samlades i en liten stad i Kanada.

◊◊◊

lördagen den 11 februari 1978 fick en kall och snöig start i Cranbrook, British Columbia. Den lugna staden på 15 000 personer, belägen på den västra kanten av de kanadensiska klipporna, var inte känd för att vara ett stort flygresmål, men det var säkert känt för snö, och den morgonen var det en halv meter av det redan på marken vid sitt lilla flygfält med en bana, med mer som fortfarande kommer ner. Cranbrook var det som kallas en ”okontrollerad flygplats”, eftersom den saknade tillräckligt med flygtrafik för att motivera ett kontrolltorn. En radiooperatör var dock närvarande för att ge piloter information om väderförhållanden och för att samordna andra flygplatsaktiviteter. Detta ansågs vara en ”rådgivningstjänst”; som sådan hade radiooperatören ingen befogenhet att utfärda kommandon till flygplan, bara för att ge dem information.

i enlighet med sin bakvattenstatus förväntades den första kommersiella flygningen som skulle anlända till Cranbrook den dagen, en Pacific Western Boeing 737, inte landa förrän någon gång runt 13:00. Flygplanet i fråga, Pacific Western Airlines flight 314, hade hoppat mellan städer och städer i västra Kanada sedan tidigt på morgonen. Det började sin dag i Edmonton, Alberta, flög sedan till Fort McMurray, tillbaka till Edmonton och ner till Calgary. Det var nu planerat att flyga från Calgary till Cranbrook, och slutligen vidare till staden Castlegar i södra centrala British Columbia. Även om planet hade en maximal passagerarkapacitet på 117 personer, innebar flight 314: s landsbygdsdestinationer att det på flera ben av flygningen var mindre än halvfullt. 44 passagerare och fem besättningar gick ombord på planet i Calgary, några på väg till Cranbrook och andra för Castlegar.

flygkaptenen var 30-årige Chris Miles, som började flyga vid 19 och hade 2 780 timmar på Boeing 737. Han åtföljdes av 25-årig första Officer Peter Van Oort, som bara hade 81 timmar på 737, av 1 316 totala flygtimmar. Varken var känt för att ha några brister och båda var fullt kvalificerade för flygningen, fick tillräckligt med vila föregående natt och hade flugit till Cranbrook tidigare. Och ändå skulle de göra fel som snart skulle bli en del av ett ostoppbart tåg av beslut och tillfälligheter som konvergerar på flight 314.

◊◊◊

Pacific Western flight 314 tog fart från Calgary klockan 12:32 och klättrade upp till sin kryssningshöjd på 20 000 fot. När de lämnade Calgary skickades två eta-meddelanden (beräknad ankomsttid) ut, en av flygbolaget till dess bagagehanterare i Cranbrook och en annan av Calgary ATC till Cranbrook radiooperatör. Företaget tillhandahöll ett ETA på 12: 55, medan ATC skickade ett ETA på 13:05. Detta var en massiv avvikelse för en så kort flygning, men det berodde på att dessa två ETA var avsedda för olika ändamål: företaget ETA var praktiskt så att bagagehanterare skulle veta när de skulle göra sig redo, medan Calgary ATC: s ETA var en yttre gräns—med andra ord den senaste tiden då Planet rimligen kunde förväntas anlända under förhållandena. De extra tio minuterna skulle redogöra för en eventuell väderfördröjning, tillsammans med en ersättning för en slinga runt fyren i början av inflygningen till Cranbrook för att låsa på signalen från instrumentlandningssystemet. Calgary air traffic controllers visste inte att besättningen på flight 314 inte planerade att utföra denna slinga. Samtidigt behandlade radiooperatören i Cranbrook—som bara fick ATC—uppskattningen, och inte den mer exakta från Pacific Western-denna ETA som en äkta uppskattning av när planet skulle komma fram.

i Cranbrook var Snöplogoperatören Terry George ute och rensade ackumulerad snö från landningsbanan som förberedelse för den inkommande flygningen. Klockan 12:35 ringde radiooperatören för att låta honom veta att flight 314 var planerad att anlända klockan 13: 05 och att vara utanför landningsbanan innan dess. Eta Från Calgary ATC var aldrig avsedd att användas för att styra markoperationer, men radiooperatören tycktes inte ha någon aning om att planet lätt kunde komma långt före denna tid. Det gjorde inte George heller.

klockan 12:42 fick piloterna i flight 314 tillstånd att börja sin härkomst. Så snart Calgary area control rensat dem att närma Cranbrook, de var i huvudsak på egen hand, och behövde ingen ytterligare clearance att landa, gå runt, cirkel flygplatsen, eller utföra andra låg höjd manövrar. Inte längre till ATC bytte piloterna första Officer Van Oorts radio till Cranbrook flygplatsfrekvens medan kapten Miles hade sin inställning till en Pacific Western company-kanal. Även 1978 ansågs detta vara dåligt omdöme; han borde ha lyssnat på Cranbrook-radiooperatören själv istället för att förlita sig enbart på den första tjänstemannen för att få information och kommunicera den till honom. Han kunde ha ansett att det var lämpligt i den här inställningen eftersom de inte skulle få några ytterligare instruktioner, bara rådgivande information.

vid 12:47 ringde Cranbrook-radiooperatören flight 314 och informerade dem om att sikten var 1,2 km (0,75 mi) med lätt snöfall och att en snöplog var i färd med att rensa banan. Van Oort erkände överföringen men hörde inte heller om snöplogens närvaro eller skickade den inte vidare till Miles, förutsatt att den skulle vara utanför landningsbanan när de anlände. Han gav inte Cranbrook-radiooperatören en beräknad ankomsttid, och radiooperatören bad inte om en. Det fanns ingen ytterligare kommunikation mellan flygbesättningen och radiooperatören, trots att det var vanligt att informera operatören när han närmade sig flygplatsen, så missförståndet om flygplanets ETA förblev olöst. Flyg 314 nådde snart Skookumchuck radio beacon, där de skulle behöva göra slingan om de ville använda ILS, men de fortsatte vidare för en rak manuell inställning till Cranbrook.

Planet anlände till 12:55 som förutsagt av flygbolaget, men radiooperatören och snöplogoperatören förväntade sig inte det i ytterligare tio minuter. Även om piloterna kunde se landningsbanan, skymdes snöplogen av den snö som den kastade upp, vilket i sig var osynlig mot bakgrund av ännu mer snö. Flight 314 rörde sig ner 240m (800ft) förbi banans tröskel, och kapten Miles utplacerade tryckbackarna på motorerna för att sakta ner. Ungefär en sekund senare fick han syn på snöplogen, som var cirka 370 m (1200 fot) framför dem och insåg att de inte kunde sluta innan de slog den. Ungefär samma tid hörde Terry George, snöplogoperatören, ett ljud och vände sig om för att se en Boeing 737 kasta rakt mot honom. ”Var i helvete kom han ifrån!”han skrek in i radion när han krypterade för att komma ur vägen.

◊◊◊

Boeing-manualer sedan 1977 informerade piloter om att det inte rekommenderas att utföra en go-around i en 737 efter att tryckbackarna har installerats på grund av risken för ett tryckbackfel. Piloter på Pacific Western Airlines visste dock att det ibland gjordes ändå, utan några negativa konsekvenser. Piloterna i flight 314 stod nu inför ett beslut som de bara hade några sekunder att fatta: avbryta omvänd dragkraft och ta av igen eller slå snöplogen. Av rädsla för en krasch krävde Miles en omedelbar go-around och förvarade tryckbackarna bara 2,5 sekunder efter att han befallde dem att distribuera. Boeing 737-200 hade” bucket-style ”tryckbackare, som vred motorns riktning genom att fälla två dörrar ner över motorns baksida för att bilda en” hink ” som skulle avleda trycket framåt. Denna hydrauliska drivna hink kunde inte distribuera eller stuva omedelbart; snarare tog det några sekunder att flytta på plats. Miles tänkte och rörde sig snabbare än så. Nästan så snart han stuvade tryckbackarna, tryckte han gasreglagen för att gå runt för att lyfta tillbaka från landningsbanan. Vid den tidpunkt då han gjorde detta kommando var de vänstra tryckbackdörrarna fortfarande Öppna med cirka 5 cm.

systemet som upptäcker huruvida tryckbackarna är utplacerade anser att något annat än ”helt stängt” är öppet. Plötsligt befallande full framåtkraft med tryckomvandlaren fortfarande något i öppet läge utlöste en säkerhetsmekanism som bara ska komma i spel medan planet är i luften. För att förhindra en oavsiktlig dragkraft reverser utplacering under flygning från att bli en katastrofal olycka, systemet skulle minska motorns dragkraft till tomgång på den drabbade motorn och skära hydraulkraft till dragkraft reverser dörren om det upptäcks att reverser hade flyttat in i ”utplacerade” läge medan gasreglaget spakarna ställdes in för att ge framåt dragkraft. Av en slump var förhållandena under körningen precis rätt för att utlösa säkerhetssystemet, vilket skar hydraulkraften till tryckomvandlaren på vänster motor och rullade tillbaka motorns dragkraft till tomgång höger när planet lyfte av. Följaktligen förblev tryckbackdörren öppen med 5 cm.

körningen utfördes så snabbt att piloterna inte stuvade landningsutrustningen eller justerade flikarna till en lämplig startinställning, men planet var flybart. Den vänstra motorn var på tomgång, vilket orsakade en gir till vänster, som Miles instinktivt motverkade med ett höger roderkommando. Bara sekunder efter att ha fått syn på snöplogen passerade flight 314 cirka 15 m (50 fot) över toppen av den. ”Det var direkt ovanför mig”, sa George senare till Calgary Herald. ”Jag minns att jag tittade ut genom mitt fönster och hjulet var där.”

när planet klättrade upp och bort över Terry Georges Snöplog, ryckte aerodynamiska krafter de delvis öppna tryckvändardörrarna till det fullt utplacerade läget. Ögonblick senare verkade piloterna inse vad som hade hänt, för Van Oort sträckte sig upp för att försöka vända den vänstra motorns Tryckomvandlare, vilket skulle ha återställt hydraulkraften till dörren och tillät dem att stänga den. Men de stora, otympliga hinkdörrarna orsakade en enorm mängd drag, vilket i kombination med den asymmetriska drivkraften från motorerna för att tvinga planet till en försämrad vänsterbank. För att göra saken värre var landningsutrustningen fortfarande utplacerad, vilket orsakade ännu mer drag, och piloterna hade ännu inte haft tid att flytta flikarna till lämplig position för att generera extra lyft för start. Besättningen hade bara cirka fem sekunder på sig att åtgärda dessa problem. Det var inte tillräckligt med tid. Flygplanet bankade till nittio grader och stannade. Passagerare klamrade sig fast vid sina platser för kära liv när planet slog över och fyllde de vänstra sidofönstren med en klar utsikt över marken, som bara var några meter bort. Första Officer Van Oort kastades ur balans och lyckades aldrig vända omkopplaren för reverser. Han knackade av misstag mikrofonen på sin radio och sände kapten Miles sista livrädda skrik på Cranbrook flygplatsfrekvens: ”vi kommer att craaaash!”

Flight 314 kraschade i en nästan vertikal bankvinkel och trettio grader näsa ner tonhöjd. Vänstervingen och cockpiten slog först marken; vingen sönderdelades och påverkan slet passagerarkabinen i hälften och kastade ut ett antal passagerare från flygkroppen när den kom ifrån varandra. Cockpiten och den främre delen av kabinen träffade marken hårt och bröt av och dödade båda piloterna, medan mittdelen tog stöten av påverkan. En explosion slet genom Planet när den plöjde in i den snötäckta marken och gled bara ett kort avstånd innan den plötsligt stannade. Det mesta av passagerarkabinen framför rad 18 förstördes fullständigt och dödade nästan alla inuti, men raderna 18-21 och den bakre kabyssen förblev intakta. Bedövad att upptäcka att hon fortfarande levde, kämpade den bakre flygvärdinnan ut ur sitt säte och öppnade en utgångsdörr, genom vilken hon flydde från flygplanet, tillsammans med en annan överlevande passagerare från rad 20. Ytterligare två passagerare från raderna 18 och 21 hoppade ut genom den trasiga flygkroppen och vacklade bort genom snön, skräp och eld.

◊◊◊

radiooperatörens första aning om att något var fel var Georges utrop och skriket som sändes över radion. Försökte svara på Georges fråga om var planet kom ifrån, sade radiooperatören:” jag känner inte Terry, men han ringde säkert inte efter sitt första samtal”, med hänvisning till den enda radiokonversationen som ägde rum mellan flygplanet och operatören.

i det ögonblicket kontaktade Calgary ATC Cranbrook-radiooperatören och sa: ”Jag har en inkommande för dig”, utan att inse att Pacific Western flight 314 redan hade anlänt och faktiskt redan hade kraschat också.

vid denna tidpunkt kunde radiooperatören se röken och flammorna bryta ut från det brinnande planet. ”Vänta,” sa han, ” Jag har en nödsituation.”

Calgary kontaktade Cranbrook igen nio minuter senare och frågade, ” Cranbrook radio, Calgary, är du fortfarande upptagen?”

”Ah, okej, fortsätt nu Calgary.”

” okej, först och främst, var är PW tre fjorton nu, har du någon aning?”Calgary frågade, fortfarande helt okunnig om situationen.

”Ja, han är nödsituationen”, sa Cranbrook-radiooperatören. ”Han har kraschat och brinner av banans ände.”

◊◊◊

ögonblick efter att ha fått det allmänna larmet klättrade flygplatsens två brandmän in i flygplatsens enda brandbil, plockade upp George och tre andra flygplatsanställda och rusade till platsen och anlände ungefär fem minuter efter kraschen. De stod inför total blodbad. Mycket av planet hade reducerats till brinnande spillror, och det var tydligt att de flesta passagerarna var döda. Kroppar låg överallt, några fortfarande fastspända i sina platser. Djup snö hindrade brandbilen från att komma nära vraket, så de fortsatte till fots och upptäckte flera överlevande som vandrade bländade bland skräpet. De hittade snart ytterligare två allvarligt skadade överlevande, som hade suttit i raderna 16 och 18, liggande på marken utanför planet och rusade dem i säkerhet. En sista kritiskt sårad passagerare upptäcktes inuti flygkroppen precis bakom cockpiten; efter det blev elden och röken för intensiv för att komma in i vraket. Några ytterligare passagerare, inklusive en bebis, tros ha omkommit i lågorna.

det tog 25 minuter för bättre utrustade brandbilar att komma från Cranbrook, som var 17 km från flygplatsen, och från det närliggande samhället Kimberley. Bland brandmännen som rusade till kraschplatsen var Stewart Miskow, vars far var på planet. ”När jag närmade mig scenen kunde jag se eldkillar som arbetade i cockpiten, genom fönstren och försökte komma in där,” sa han. ”Och det fanns kroppar som låg helter-skelter överallt. Jag gick över mot svansdelen. Jag tittade ner och där var min pappa. Han satt bara där, bara lugn, bara en titt på hans ansikte som om han hade tittat ut genom fönstret eller något. Det fanns ingen skräck på honom eller något. Så vad jag gjorde var jag fortsatte över till en av RCMP officerare och jag sa, ’Jag vill identifiera min far.”

under tiden kunde ingen av brandbilarna komma tillräckligt nära för att bekämpa elden, som brann okontrollerat i vraket. Det tog en timme för en snöblåsare att rensa en väg för lastbilarna, och ytterligare en och en halv timme efter det innan elden släcktes. Inga ytterligare överlevande hittades utöver de som upptäcktes under de första minuterna. Av de sju första överlevande skadades de flesta allvarligt och passageraren som hittades bakom cockpiten dog på sjukhuset tio dagar efter kraschen, vilket gav den slutliga vägtullen till 43 döda och 6 överlevande. Alla som överlevde satt bakom rad 16 och lade till ett annat exempel på en lång lista med kraschar där baksidan av planet visade sig vara den säkraste platsen att sitta.

◊◊◊

undersökningen stötte på allvarliga svårigheter eftersom den långvariga branden allvarligt skadade de svarta lådorna, vilket gjorde cockpitröstinspelaren värdelös och förstörde det mesta av bandet från färdregistratorn också. Kontrovers följde över en sista minuten-ryck till vänster som noterades på datainspelaren, vilket tycktes innebära att en av piloterna hade gjort ett vänster roderkommando eller slutat göra ett höger roderkommando sekunder före kraschen. Boeing lämnade in en förfrågan som skyllde kraschen på den första officer som deprimerade roderpedalen under go-around. Under tiden, Transportation Safety Board of Canada kom i brand för att förhindra att information relaterad till den pågående utredningen användes i ett rättsfall där det var svaranden, inför anklagelser om att det var ansvarigt för kraschen genom att låta Cranbrook ta emot stora kommersiella flygplan trots att de inte hade ett kontrolltorn. Denna information publicerades så småningom tillsammans med slutrapporten, som skyllde på en komplex konvergens av mycket olika faktorer.

tillämpa den schweiziska ost modellen till kraschen av flight 314, blir det tydligt hur mycket var tvungen att gå fel för att orsaka olyckan. Avgörande för resultatet var den relativt värdelösa ETA som tillhandahålls av Calgary controllers; Cranbrook-radiooperatörens behandling av denna ETA som en exakt förutsägelse av när planet skulle anlända; piloternas beslut att inte använda ILS-metoden, som rekommenderades under instrumentförhållanden; piloternas och radiooperatörens misslyckande att bekräfta en korrekt ETA; piloternas misslyckande att informera radiooperatören när de var på väg att landa (anses vara artiga men inte obligatoriska); och utformningen av tryckvändningssystemet, vilket hindrade backdörrarna från att stängas helt. Undersökningen fann också att den vänstra roderingången var kraftigt överdriven på datainspelaren, eftersom en ingång som var stor skulle ha orsakat att planet kraschade tidigare än det faktiskt gjorde. Den verkliga, mindre ingången var förmodligen resultatet av ett ögonblicks distraktion när piloterna försökte stabilisera andra aspekter av flygningen. Rapporten tog också upp möjligheten att de två piloternas samtidiga och kraftfulla åtgärder för att driva gasreglaget framåt kan ha brutit kaptenens tumme och lagt till den redan kaotiska situationen i cockpiten.

i slutändan kan Pacific Western Airlines flight 314 sägas vara bland endast en mycket liten handfull olyckor där systemiska brister, dåligt väder, pilotfel, kontrollerfel, mekaniskt fel och dålig design alla spelade stora roller. Det fanns inte tillräckligt med regler om hur piloter ska bete sig när de flyger till okontrollerade flygplatser eller om hur eta ska utfärdas och användas. Detta ledde till att styrenheter utfärdade en dålig eta som sedan aldrig åtgärdades på grund av brist på kommunikation mellan piloterna och radiooperatören, eftersom de inte var lagligt skyldiga att checka in trots att det ansågs artigt. Dessa fel, i kombination med det dåliga vädret, ledde till att snöplogen fortfarande var på landningsbanan när planet rörde sig ner till land. Sedan började en annan kedja av fel. Boeing hade inte övervägt vad som skulle hända om piloter försökte utföra en go-around efter att ha använt tryckväxlarna fram till 1977, mindre än ett år före kraschen, och varningen om att detta var farligt hade ännu inte haft tid att slå rot, inte heller hade Boeing haft tid att utforma ett bättre omvänd trycksystem. Så när piloterna försökte komma ur den farliga situationen som de placerades i av den tidigare strängen av fel, snubblade de in i en ny när deras acceleration oavsiktligt utlöste ett säkerhetssystem som hindrade dragkraftsdörrarna från att stängas helt och rullade vänster motor tillbaka till tomgång. Backaren tvingades sedan hela vägen öppen med luft som rusade in i gapet. Kombinationen av drag från den öppna reverseraren och den reducerade effektinställningen på vänster motor ledde till en farlig bank som inte kunde återvinnas, eftersom flygplanet inte var i rätt konfiguration för start. Den sista spiken i kistan var första Officer Van Oorts oförmåga att vända tryckomvandlaren i tid (även om det är prisvärt att hans första instinkt var att nå det). Var som helst på denna kedja kunde olyckan lätt ha undvikits med bara en mindre justering av händelseförloppet.

idag finns det ingen chans att en liknande olycka kan hända igen. Piloter som närmar sig okontrollerade flygplatser är skyldiga att sända sina avsikter på den allmänna frekvensen. Bucket-style thrust reversers ses nu sällan, med praktiskt taget alla vanliga passagerarflygplan som använder en helt annan design som inte orsakar så mycket drag när de används och kan inte användas av aerodynamiska krafter. Det finns inte längre något behov av den typ av stopgap-säkerhetssystem som var tänkt att mildra effekterna av en in-flight reverser-utplacering, eftersom utformningen av moderna reversers gör det omöjligt för dem att distribuera under flygning i första hand. Båda de stora felkedjorna som ledde till denna krasch skulle därför kvävas i knoppen långt innan de kunde orsaka några problem.

värdet av att titta tillbaka på kraschen i Pacific Western flight 314 är inte att det fortfarande har oadresserade säkerhetslektioner, men att det visar hur komplicerat ”Schweizisk ostmodell” av flygolyckor kan bli. På något sätt hade denna obskyra olycka på en liten Kanadensisk flygplats en felkedja jämförbar kanske bara med Teneriffa-katastrofen. Så många system misslyckades på så många nivåer att det är svårt att tro att en sådan olycka kan hända, även i den mycket mindre reglerade luftfartsmiljön på 1970-talet. Thrust reverser-designen var en olycka som väntade på att hända. Så var Calgary ATC: s Felaktiga eta. Mycket få av de fel som ledde till denna krasch var engångshändelser; snarare var de alltid närvarande, men hade inte konvergerat på ett sätt som verkligen var farligt. Den enda anledningen till att alla dessa systemfel inte orsakade en olycka tidigare var att hålen i schweizisk ost inte stod upp—förrän en dag, tragiskt, gjorde de det.