April 2017 utgåva

Supplement Spotlight: Folsyraens inverkan på Autism
av Jessica Levings, MS, RDN
Dagens dietist
Vol. 19, nr 4, P. 22

ökar tillskott under graviditeten barns risk för autismspektrumstörning?

folat, den generiska termen för både naturligt förekommande matfolat och syntetisk folsyra, är ett vattenlösligt B-vitamin som förekommer naturligt i vissa livsmedel, tillsatt till andra via befästning och tillgängligt som kosttillskott. Några av de bästa källorna till matfolat inkluderar mörkgröna bladgrönsaker (t.ex. spenat och rovgrönsaker), lever, Apelsiner och apelsinjuice, sparris, baljväxter, broccoli och bröstspiror. Den syntetiska formen av vitaminet, folsyra, finns i tilläggsform som fristående eller multivitamin. Den rekommenderade kosttillskottet som utvecklats för folat av National Academy of Medicine (tidigare Institute of Medicine) varierar beroende på ålder och kön (Se tabell online).

National Academy of Medicine rekommenderar att alla kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida konsumerar 400 mcg folsyra varje dag plus matfolat från en varierad kost för att minska risken för att ha en neuralrörsdefekt-påverkad graviditet. Denna rekommendation är baserad på studier, inklusive randomiserade kontrollerade studier, som visar att periconceptional intag av folsyra kan resultera i så mycket som en 75% minskning av neuralrörsdefekter. Rekommendationen för gravida kvinnor under deras andra och tredje trimestern av graviditeten är 600 mcg Dietary Folate ekvivalenter (DFE) dagligen; DFE representerar folat från alla källor och står för skillnader i absorptionen av naturligt förekommande matfolat och syntetisk folsyra, varav den senare är mer biotillgänglig.1 dessutom rekommenderar American Congress of Obstetricians and Gynecologists ett folsyratillskott före och under graviditeten för att säkerställa adekvat folatintag.2

för att öka folsyraintaget började FDA i januari 1998 kräva tillsats av folsyra till berikade bröd, spannmål, mjöl, majsmåltider, pasta, ris och andra spannmålsprodukter, och i April 2016 godkände FDA frivilligt tillsats av folsyra till majsmasamjöl.3,4 Data från 2013-2014 National Health and Nutrition Examination Survey s” vad vi äter i Amerika ” visar det genomsnittliga folatintaget för kvinnor i åldern 20-29 och 30-39 är 471 mcg DFE respektive 485 mcg DFE.5

under åren har begränsad forskning framkommit som tyder på en koppling mellan överskott av folsyraintag under graviditeten och risk för autismspektrumstörning (ASD) hos barn. I maj 2015 sammankallade National Toxicology Program och Office of kosttillskott en expertpanel för att identifiera forskningsbehov relaterade till säker användning av höga intag av folsyra, med tanke på den nuvarande bevisbasen.6 expertpanelen fick i uppdrag att identifiera områden med konsekvens och osäkerhet i den tillgängliga forskningen, identifiera forskningsbehov baserat på granskning av litteraturen och föreslå metoder för att hantera forskningsbehov och luckor i vetenskapen.

expertpanelen granskade 11 publikationer relaterade till autism och folat; tre rapporterade en negativ förening, men alla tre studierna hade potentiella svagheter i studiedesignen, per expertpanelen.

en studie rapporterade en positiv korrelation mellan tillgången på prenatala vitaminer som innehåller mer än 1000 mcg folsyra och autismincidens men saknade information om vitaminintag för enskilda deltagare, så förvirrande faktorer kunde inte övervägas.7

de andra två studierna rapporterade högre intag av folsyra eller högre folatnivåer i autismfall men föreslog att korrelationen berodde på omvänd orsakssamband, med tanke på att i en studie tog mer än 50% av barn med autism ett multivitamin.8,9 å andra sidan visade fynd från stora potentiella födelsekohorter och två fallkontrollstudier skyddande effekter av moderns folsyraintag, 10-14 och en metaanalys fann ingen koppling till blodfolatnivåer i fallkontrollstudier av autism.15 på grund av svagheter i utformningen av studier som rapporterade negativa effekter drog expertpanelen slutsatsen att den tillgängliga litteraturen inte motiverade ytterligare granskning av autism som ett ämnesområde.

resultat från en systematisk granskning 2016 publicerad i PLoS One tyder på liknande resultat. Forskare analyserade 22 ursprungliga studier som undersökte sambandet mellan folsyratillskott i mänsklig graviditet och neuroutveckling/autism. Av dessa fann 15 studier en fördelaktig effekt av folsyratillskott på neuroutveckling/autism, sex studier fann ingen statistiskt signifikant skillnad och en studie visade en skadlig effekt när kompletterande folsyra större än 5000 mcg per dag togs under graviditeten.16 Det är viktigt att notera att 5000 mcg folsyra överstiger 1000 mcg övre gräns rekommendation för folsyraintag.

intressant är att fynd från en opublicerad 2016-studie som fick utbredd medieuppmärksamhet föreslog att låginkomstkvinnor med mycket höga nivåer av blodfolat inom tre dagar efter födseln var mer benägna att få barn senare diagnostiserade med autism.17 forskare analyserade 1,391 mor-barnpar som deltog i en pågående longitudinell prospektiv födelsekohortstudie från 1998-2013.

forskarna kategoriserade barn som hade diagnostiserats med autism, Aspergers syndrom och/eller genomgripande utvecklingsstörning som inte annars anges ha ASD (n=107) och de utan ASD, ADHD eller intellektuella och utvecklingsstörningar som ”typiska” (n=1,284).

resultat tyder på att prenatal tillskott av folsyra tre till fem gånger per vecka var förknippat med en signifikant lägre risk för ASD hos barn. Men när moderns plasmafolat-och vitamin B12-nivåer analyserades som exponeringsvariabler, var höga nivåer av moderns vitamin B12 (>600 pmol/L) och höga nivåer av moderns folat (>59 nmol/L) associerade med en signifikant ökad risk för ASD, och risken var störst för barn vars mödrar hade förhöjda nivåer av både folat och vitamin B12.

eftersom studien endast har presenterats vid International Society for Autism Research Meeting och ännu inte har publicerats är det svårt att förstå dessa resultat ytterligare. Det är emellertid viktigt att överväga baserat på den begränsade tillgängliga informationen att nivåerna av maternell plasmafolat som observerats i denna studie överstiger vad Världshälsoorganisationen anser ”förhöjd” plasma/serumfolat (>45,3 nmol/L) och att ASD-diagnoserna endast tillämpas på cirka 8% av studieprovet.

slutligen tog forskarna en ögonblicksbild av moderns folatnivåer vid en tidpunkt och korrelerade sedan dessa nivåer med ASD-risk hos barn senare i livet; utan att veta mer om studiedesignen är det omöjligt att fastställa om andra faktorer (t.ex. moderns ålder, barnets kön eller familjehistoria) bidrog till denna korrelation, huruvida de förhöjda nivåerna av folat och B12 hos mödrarna var från prenatal tillskott eller andra källor, och om folat eller B12 ensam ledde till korrelationen.

ett övervägande relaterat till den övre gränsen för folsyra är förknippat med barns användning av multivitaminer. De flesta barn i åldern 1 till 13 överskrider den övre gränsen för folsyra, per 2003-2006 National Health and Nutrition Examination Survey data, och cirka 28% av barnen i detta åldersintervall i USA tar enligt uppgift kosttillskott som innehåller folsyra.5,18,19 med tanke på folsyrakoncentrationen i multivitaminer kan variera, framtida forskning som fokuserar på optimal dosering av kompletterande folsyra och andra B-vitaminer kan vara till nytta.

när man pratar med klienter i fertil ålder är det viktigt för RDs att påminna dem om att totaliteten av för närvarande tillgänglig litteratur indikerar en minskad risk för neuralrörsdefekter med periconceptional intag av 400 mcg folsyra per dag, och att begränsade data om folsyraintag och risk för ASD tyder inte på ett negativt samband.

”även om det finns några publicerade studier som tyder på ett negativt samband mellan ASD och folsyra, stöder det mesta av forskningen om detta ämne inte dessa resultat”, säger Gail Kauwell, PhD, RDN, LDN, FAND, professor i livsmedelsvetenskap och mänsklig näring vid University of Florida, vars forskning fokuserar på folatstatusbedömning, metabolism och krav. ”Det finns dock starka bevis från randomiserade kontrollerade studier som stöder en koppling mellan folsyra och neuralrörsdefektriskreduktion. Av denna anledning verkar det klokt för kvinnor med reproduktiv potential att konsumera den rekommenderade mängden folsyra plus folat från en varierad diet varje dag.”
slutligen kan RDs påminna kunder om att rekommendationen för kvinnor av reproduktiv potential att konsumera 400 mcg folsyra dagligen för att minska risken för neuralrörsdefekter stöds av en stor mängd hälsovårdsorganisationer och forskning, och ökande kostkällor för folat kommer också att ge mer fördelaktiga näringsämnen övergripande.

— Jessica Levings, MS, RDN, är frilansskribent och ägare av Balanced Pantry, ett konsultföretag som hjälper företag att utveckla och modifiera matetiketter, genomföra receptanalys och skapa näringskommunikationsmaterial. Läs mer på www.balancedpantry.com, Twitter @ balancedpantry, och Facebook.com/balancedpantry1.

1. Institutet för medicin, mat och Nutrition Board. Dietreferensintag: tiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, folat, Vitamin B12, pantotensyra, Biotin och kolin. Washington, DC: nationella akademier Press; 1998.

2. Vanliga frågor: näring under graviditeten. Amerikanska kongressen för obstetriker och Gynekologer webbplats. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy. Uppdaterad April 2015. Åtkomst 23 Januari 2017.

3. Amerikanska avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster, Food and Drug Administration. Slutlig regel: livsmedelstillsatser tillåtna för direkt tillsats till livsmedel för konsumtion; folsyra. Fed Regist. 2016;81(73):22176-22183.

4. Amerikanska avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster, Food and Drug Administration. Livsmedelsstandarder: ändring av identitetsstandarder för berikade spannmålsprodukter för att kräva tillsats av folsyra. Fed Regist. 1996;61(44):8781-8797.

5. US Department of Agriculture, Agricultural Research Service. Näringsintag från mat och dryck: medelbelopp som konsumeras per individ, efter kön och ålder, i USA, 2013-2014. https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1314/Table_1_NIN_GEN_13.pdf. Åtkomst 23 Januari 2017.

6. Amerikanska avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster, nationellt toxikologiprogram. Identifiera forskningsbehov för att bedöma säker användning av höga intag av folsyra. https://ntp.niehs.nih.gov/ntp/ohat/folicacid/final_monograph_508.pdf. Publicerad 1 Augusti 2015.

7. Skägg CM, Panser LA, Katusic SK. Är överskott av folsyratillskott en riskfaktor för autism? Med Hypoteser. 2011;77(1):15-17.

8. Lowe TL, Cohen DJ, Miller S, Unga JG. Folsyra och B12 i autism och neuropsykiatriska störningar i barndomen. J Am Acad Barnpsykiatri. 1981;20(1):104-111.

9. Hyman SL, Stewart PA, Schmidt B, et al. Näringsintag från mat hos barn med autism. Pediatrik. 2012; 130 (Suppl 2): S145-S153.

10. Ali A, Waly MI, al-Farsi YM, Essa MM, Al-Sharbati MM, Deth RC. Hyperhomocysteinemi bland omanska autistiska barn: en fallkontrollstudie. Acta Biochim Pol. 2011;58(4):547-551.

11. Schmidt RJ, Hansen RL, Hartiala J, et al. Prenatala vitaminer, genvarianter med en kolmetabolism och risk för autism. Epidemiologi. 2011;22(4):476-485.

12. Schmidt RJ, Tancredi DJ, Ozonoff S, et al. Moderns perikonceptionella folsyraintag och risk för autismspektrumstörningar och utvecklingsfördröjning i laddningen (Barndomsautismrisker från genetik och miljö) fallkontrollstudie. Am J Clin Nutr. 2012;96(1):80-89.

13. Al-Farsi YM, Waly MI, DETH RC, et al. Låg folat och vitamin B12 näring är vanligt hos omanska barn med nydiagnostiserad autism. Näring. 2013;29(3):537-541.

14. Det finns många olika typer av produkter. Samband mellan moderns användning av folsyratillskott och risk för autismspektrumstörningar hos barn. JAMA. 2013;309(6):570-577.

15. Det är en av de mest populära. Oxidativa stressrelaterade biomarkörer i autism: systematisk granskning och metaanalyser. Gratis Radic Biol Med. 2012;52(10):2128-2141.

16. Gao Y, Sheng C, Xie RH, et al. Nytt perspektiv på effekterna av folsyratillskott under graviditeten på neuroutveckling/autism hos avkomman barn — en systematisk granskning. PLoS One. 2016; 11 (11): e0165626.

17. Raghavan R, Riley A, Caruso DM, et al. Moderns plasmafolat, vitamin B12-nivåer och multivitamintillskott under graviditet och risk för autismspektrumstörningar i Boston-Födelsekohorten. Papper presenterat på: International Society for Autism Research Meeting; Maj 13, 2016; Baltimore, MD.

18. Bailey RL, Dodd KW, Gahche JJ, et al. Totalt folat-och folsyraintag från livsmedel och kosttillskott i USA: 2003-2006. Am J Clin Nutr. 2010;91(1):231-237.

19. Han är en av de mest kända i världen. Totalt folat-och folsyraintag från livsmedel och kosttillskott av amerikanska barn i åldern 1-13 år. 2010;92(2):353-358.