do edytora,

białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych (ATL) jest agresywnym, dojrzałym nowotworem złośliwym spowodowanym przez ludzki wirus limfotropowy typu i (HTLV-1). ATL jest klinicznie klasyfikowany na następujące typy: ostry, przewlekły, limfatyczny, tlący się lub pierwotny nowotwór skóry . Choroba objawia się w skórze jako erytrodermia, blaszki, grudki i, rzadziej, jako guzki i guzy, częstotliwość zaangażowania skóry waha się od 43 do 72% . Opisujemy przypadek ostrej ATL z zajęciem skóry, w której dokonano wczesnej diagnozy na podstawie znalezienia komórek kwiatowych we krwi obwodowej.

33-letni mężczyzna Pochodzenia afrykańskiego, przedstawił miesięczną historię zmian skórnych. Skarżył się również na utratę wagi i osłabienie trwające kilka dni. Badanie serologiczne wykazało, że pacjent jest HTLV-1-dodatni i HIV-ujemny. Był karmiony piersią jako niemowlę, ale nie miał historii transfuzji krwi. Badanie fizykalne ujawniło wiele grudek i guzków na twarzy (ryc. 1a), na uszach i przedniej części klatki piersiowej (ryc. 1B) związanych z łagodną limfadenopatią szyjną i pachwinową. W rozmazie krwi obwodowej obserwowano dużą liczbę komórek kwiatowych(ryc. 2). Liczba limfocytów pacjenta wynosiła 62 000 komórek / mm3, stężenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy 4 000 j./l i prawidłowe stężenie wapnia. Próbkę krwi obwodowej analizowano za pomocą cytometrii przepływowej i oznaczono markery powierzchni komórek: CD2 94%; CD3 99%; CD4 99%; CD5 92%; CD25 82% i TCRaß 92%. Nie zaobserwowano ekspresji markerów CD7, CD8 i TCRγδ. Rozmaz szpiku kostnego ujawnił naciek limfatyczny. Dwa dni po hospitalizacji wykryto hiperkalcemię (12,2 mg / dl). Tomografia szyjki macicy, klatki piersiowej i brzucha wykazała uogólnioną limfadenomegalię i hepatosplenomegalię. Biopsja skóry wykazała epidermotropizm limfocytów i Mikroabsje Pautriera z atypowymi limfocytami. W skórze właściwej zaobserwowano gęste i rozproszone nacieki dużych, atypowych limfocytów. Limfocyty CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7—, CD8—, CD20—, CD25+, CD30—, CD79a— i OPD4 + . Wskaźnik proliferacji Ki-67 wynosił 70%. Integracja monoklonalna HTLV – 1 została wykryta w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej w wyniku odwrotnej długiej reakcji łańcuchowej polimerazy . Pacjent stosował interferon-α (IFN-α) i zydowudynę (ZDV) przez dwa dni, ale odmówił leczenia z powodu działań niepożądanych. Następnie zmieniono schemat leczenia na chemioterapię z użyciem CHOP (cyklofosfamid, Hydroksydaunorubicyna, Onkowina, prednizon). Stan chorego pogorszył się i zmarł w szoku septycznym sześć tygodni po diagnozie.

początkowo rozpoznanie opierało się na odkryciu licznych komórek kwiatowych we krwi obwodowej, ponieważ komórki te są uważane za patognomoniczne ATL . Są one na ogół obecne w postaci ostrej, ale mogą być również postrzegane sporadycznie w tlących i przewlekłych przypadkach . Oprócz dużej liczby komórek kwiatowych stwierdzono również wysoką limfocytozę i wysoki poziom LDH, a także zaangażowanie węzłów chłonnych i szpiku kostnego umożliwiające rozpoznanie ostrej ATL. Brak hiperkalcemii w pierwszych dniach hospitalizacji stanowił nietypowy wzór dla ostrego ATL; jednak hiperkalcemia rozwinęła się w ciągu kilku dni hospitalizacji. Cytometria przepływowa i immunohistochemia w tym przypadku wykazały immunofenotypy sugerujące ATL, takie jak CD7 -, CD8 – i CD25+ .

znaczenie komórek kwiatowych we wczesnej diagnostyce ostrej białaczki/chłoniaka dorosłych komórek T z zajęciem skóry

opublikowany online:

26 stycznia 2010

Rysunek 1. Zmiany grudkowo-guzkowe: A. na twarzy; B. na przednim odcinku klatki piersiowej.

Rysunek 1. Zmiany grudkowo-guzkowe: A. na twarzy; B. na przednim odcinku klatki piersiowej.

rozpoznanie ATL wymaga również potwierdzenia obecności przeciwciał w surowicy przeciwko HTLV-1 i, jeśli to możliwe, obecności zintegrowanych sekwencji prowirusowych w celu dokonania diagnozy różnicowej pomiędzy ATL a innymi typami białaczki/ chłoniaka występującymi u nosicieli HTLV-1. Powszechnie wiadomo, że histologicznie niemożliwe jest odróżnienie ATL od innych chłoniaków limfocytów T niezwiązanych z tym wirusem występujących u nosicieli HTLV-1. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ rokowanie i leczenie ATL różnią się od innych typów białaczki/chłoniaka . Potwierdzenie integracji PROVIRAL HTLV – 1 w niniejszym przypadku pokazuje również związek między wirusem a białaczką/chłoniakiem.

znaczenie komórek kwiatowych we wczesnej diagnostyce ostrej białaczki/chłoniaka dorosłych komórek T z zajęciem skóry

opublikowany online:

26 stycznia 2010

Rysunek 2. Obecność dwóch limfocytów ze skondensowaną chromatyną i wyraźnie polilobulowanym jądrem (komórkami kwiatowymi). Wright, × 1000.

Rysunek 2. Obecność dwóch limfocytów ze skondensowaną chromatyną i wyraźnie polilobulowanym jądrem (komórkami kwiatowymi). Wright, × 1000.

ostra postać ATL jest jednym z najcięższych typów i wymaga szybkiej diagnozy, aby zapewnić jak najwcześniejsze rozpoczęcie odpowiedniej terapii. Mediana czasu przeżycia pacjentów z ostrą ATL waha się od czterech do sześciu miesięcy . Jednak w tym przypadku pacjent przeżył tylko sześć tygodni po rozpoznaniu, ponieważ ATL słabo reaguje na chemioterapię. Obecnie preferowanym leczeniem jest IFN-α / ZDV, schemat terapeutyczny, który doprowadził do znacznej poprawy rokowania pacjentów .

ponieważ techniki wykrywania integracji proviralnej są dostępne tylko w kilku ośrodkach badawczych, odkrycie komórek kwiatowych w rozmazach krwi obwodowej jest bardzo ważne, ponieważ to odkrycie stanowi prostą technikę, która pozwala na natychmiastową diagnozę ostrego ATL.

biorąc pod uwagę, że skóra jest często zaangażowana w różne rodzaje ATL, zmiany skórne mogą stanowić pierwszy objaw choroby. Ważne jest, aby ATL być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej skórnych zmian grudkowo-guzkowych. Dermatolodzy muszą być świadomi tych objawów i być poinformowani w odniesieniu do diagnozy.